执业医师考试儿科学要点7

1、第九单元结核病 第一节结核病概述结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。（一）病因结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。结核杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种，其中人型是人类结核病的主要病原体。呼吸道为主要传染途径，小儿吸入带结核菌的唾沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶；少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者极少见。开放性肺结核患者是主要传染源。（二）结核菌素试验小儿受结核感染48周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素试验反应的局部炎症

2、主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发型变态反应。例题：初次感染结核，产生变态反应的时间为A.4872小时B.3周C.2周D.48周E.1周答疑编号500843090101：针对该题提问 正确答案D1.试验方法常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），一般用1：2000稀释液0.1ml PPD（每0.1ml含5个结核菌素单位）注入左前臂掌侧面中下13交接处皮内，使之形成直径610mm皮丘，4872小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，取横径、纵径者的平均直径判断反映其强度。硬结平均直径不足5mm为阴性（-）；59mm为阳性（+）；1019mm为中度阳性（

3、+）；20mm为强阳性（+）；局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（+）。若患儿结核变态反应强烈，如患疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个单位PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。例题：观察小儿结核菌素试验结果的时间是A.7396小时B.4872小时C.2447小时D.1223小时E.111小时答疑编号500843090102：针对该题提问 正确答案B2.临床意义（1）阳性反应见于：曾接种过卡介苗。年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。3岁以下，尤其是1岁以下小儿或未接种卡介苗者，阳性反应多表

4、示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度大于6mm时，表示新近有结核感染。接种卡介苗后与自然感染阳性反应的主要区别见表21-10。此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD试验阳性。例题：1岁以内小儿未接种卡介苗测PPD阳性说明A.出现假阴性B.体内有活动性结核C.出现假阳性D.有免疫缺陷E.有先天畸形答疑编号500843090103：针对该题提问 正确答案B答案解析阳性常提示有结核分枝杆菌感染，3岁以下儿童需按活动性结核处理，成人强阳性需考虑有活动性结核病可能

5、。（2）阴性反应见于：未感染过结核。结核迟发型变态反应前期（初次感染后48周内）。假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、风疹、水痘、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等。技术误差或所用结核菌素已失效。第二节原发型肺结核原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。（一） 临床表现症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检时胸部X线时发

6、现。一般起病缓慢，结核中毒症状多见，如低热、纳差、疲乏、盗汗等，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续23周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和（或）多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致，胸片呈

7、中到重度肺结核病变者，50%以上可无体征。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿啰音。婴儿可伴肝脏大。（二）诊断早期诊断很重要，应结合病史、临床表现及其他有关检查进行综合分析。1.临床表现：除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种、结核接触史及传染病既往史，查体应注意双上臂有无卡介苗瘢痕；若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。2.结核菌素试验：为简便实用的诊断方法。结核菌素试验呈强阳性和（或）由阴性转为阳性者，应做有关检查。3.X线检查：是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时做正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性

8、病灶，侧位片有不可忽视的作用。（1）原发综合征：肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影；婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。（2）支气管淋巴结结核：X线胸片上分三种类型：炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影。结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野。微小型：此型是近年逐渐被

9、重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析，以免漏诊。4.纤维支气管镜检查：结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变：（1）肿大淋巴结压迫支气管导致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。（2）黏膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿。（3）在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。（4）淋巴结穿孔形成淋巴结一支气管瘘。（三）治疗1.无明显症状的原发型肺结核治疗目的：杀灭病灶中结核菌。防止血行播散。药物选择以异烟肼（INH）为主配合利福平（RFP）和（或）乙胺丁醇（

10、EMB），一般疗程912个月。2.活动性原发型肺结核：宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用34种杀菌药，即INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或SM（链霉素），23个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ4HR。第三节结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60%。（一）病理1.脑膜病变 结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。2.脑神经损害 渗出物波及脑神经鞘，包围挤压脑神经，引起脑神经损害，常见 面神经、舌下神经、动眼神经、展神经等脑神经障碍

11、的临床症状。3.脑血管病变 可有急性动脉炎、脑组织软化等变化。4.脑实质病变。5.脑积水及室管膜炎。6.脊髓病变。例题：结核性脑膜炎最常受累的颅神经为A.视神经B.动眼神经C.面神经D.外展神经E.滑车神经答疑编号500843090104：针对该题提问 正确答案C（二）临床表现1.早期（前驱期）：约12周，表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。例题：结核性脑膜炎早期症状的特点不包A.表情淡漠，好哭，嗜睡B.低热，盗汗，食欲减退C

12、.反复惊厥D.头痛，呕吐E.便秘，性情改变答疑编号500843090105：针对该题提问 正确答案C2.中期（脑膜刺激期）：约12周，因颅内压增高，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）阳性。幼婴前囟膨隆。脑神经障碍可出现。部分可出现脑炎体征。3.晚期（昏迷期）：约13周，以上症状逐渐加重，由意识蒙眬、半昏迷，继而昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。（三）诊断1.病史：结核接触史，卡介苗接种史，既往结核病史，近期急性传染病史。2.临床表现：见前述，眼底检查发现有脉络膜粟粒结节，对诊断有帮助。3

13、.脑脊液检查：常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置1224小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高。白细胞多在（50500）×106L，分类以淋巴细胞为主，急性进展期、脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞可>1000×106L。其中13病例以中性粒细胞为主。糖量和氯化物均下降为结脑的典型改变，蛋白量增多，一般多在1.03.0gL。脑脊液查到结核菌是诊断结脑可靠的依据。 mmolL 氯化物110-120 mmolL白细胞可0-20×106例题：患儿8个月，发热伴间断呕吐10天。体检：精神可，较兴奋，方颅，前囟门稍饱满，脑脊液检查，外观呈毛玻璃

14、样，细胞数300×106L，中性粒细胞.60，蛋白0.43gL，氯化物108mmolL，糖2.5mmolL，此患儿的诊断应该是A.化脓性脑膜炎 B.结核性脑膜炎C.病毒性脑膜炎D.流行性脑膜炎球菌性脑膜炎E.感染中毒性脑病答疑编号500843090106：针对该题提问 正确答案B答案解析脑脊液检查，外观呈无色透明或毛玻璃样，白细胞多，蛋白定性阳性，定量增加，糖和氯化物同时减少，符合结核性脑膜炎的诊断。白细胞婴儿正常值：（020）×106L，蛋白儿童正常值：0.20.4gL, 糖量正常值（婴儿）：3.9-5.0 mmolL和氯化物正常值（婴儿）110-122mmol

15、L。4.X线检查：约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48%。5.脑CT扫描：可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，脑实质改变等。（四）鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：婴儿急性起病，脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×106L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。2.隐球菌脑膜炎：起病慢，病程长，头痛剧烈，视力障碍等。脑脊液蛋白细胞分离，糖量显著降低，脑脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，抗结核治疗无效。3.病毒性脑炎：发病急，脑脊液无色透明，白细胞50×106L至200×106L，以淋巴细胞居

16、多，蛋白质一般不超过1.0gL，氯化物及糖量正常。4.脑肿瘤：一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平衡，脑脊液改变较轻微，脑部CT或MRI有助于诊断。（五）治疗重点环节为抗结核治疗和降低颅高压。1.一般疗法应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护；对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养。以保证足够热量；应经常变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。2.抗结核治疗（1）强化治疗阶段：联合使用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）及链霉素（SM）。此阶段为34个月，其中INH每日1525mgkg。开始治疗12周内INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静滴，余量口服。

17、例题：男，5岁。患结核性脑膜炎，控制炎症首选的治疗是A.链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺B.链霉素+异烟肼C.链霉素+对氨基水杨酸钠D.链霉素+异烟肼+对氨基水杨酸钠E.异烟肼+对氨基水杨酸钠答疑编号500843090107：针对该题提问 正确答案A答案解析控制炎症强化治疗阶段联合使用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）及链霉素（SM）。此阶段为34个月。（2）巩固治疗阶段：继用INH，RFP（或EMB乙胺丁醇）。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月；RFP（或EMB）912个月。于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案（3HRZS6HR）。3.降低颅内高压（1）脱水剂：20%甘露醇，每次0.51.0gkg