肺胀病(慢性阻塞性肺疾病)

1、肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华中医药学会2008年制定的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分（中国中医药出版社2008年7月第一版）“肺胀病”（ZYYXH/T4492008）和2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过“慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南”进行诊断。（1）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（2）常有吸烟、反复的加重病史。（3）或伴有消瘦、纳差、心烦等。（4）肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%表示存在不可逆气流受限

2、。2.西医诊断： 疾病诊断和分期标准参照卫生部慢性阻塞性肺病诊疗规范（2011年版）进行诊断。（1）症状1）慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。3）气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。4）喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。5）全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。（2）体征COPD早

3、期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征：1）一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。2）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。3）心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。4）腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。5）其他：长期低氧病例可见杵状指/趾

4、，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。（3）肺功能检查肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，提示为不能完全可逆的气流受限。2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高和肺活量（VC）减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。3）一氧化碳弥

5、散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。4）支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率12%且FEV1绝对值增加超过200ml，作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义在于：有助于COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展；受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。（4）胸部X线影像学检查1）X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前

6、后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。2）胸部CT检查：高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。（5）血气分析检查可据以诊断低氧血

7、症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。（6）其他实验室检查血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现；病原培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽

8、、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。COPD分期：分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 (二)证候诊断：参照中华中医药学会2008年制定的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分(中国中医药出版社2008年7月第一版) 1.急性加重期：（1）寒饮伏肺：咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易

9、咯，色白清稀多泡沫，胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉弦。（2）痰浊阻肺：胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重，怕风易汗脘腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细滑。（3）痰热壅肺：但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。（4）阳虚水泛：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。（5）痰蒙神窍：咳逆喘满不得卧,痰鸣声响;意识朦胧,表情淡漠,或谵妄,烦躁不安, 撮空理线，严重者昏迷;或肢体震颤,抽搐。舌

10、质暗红或紫绛，苔白腻或黄腻；脉细滑数。2稳定期：（1）肺脾气虚证：咳嗽或喘息、气短，动则加重，神疲、乏力或自汗，动则加重，恶风，易感冒，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀或便溏，舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。（2）肺肾气虚证：喘息、气短，动则加重，乏力或自汗，动则加重，易感冒，恶风，腰膝酸软，耳鸣，头昏或面目虚浮，小便频数、夜尿多，或咳而遗尿，舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。（3）肺肾气阴两虚证：喘息、气短，动则加重，自汗或乏力，动则加重，易感冒，腰膝酸软，耳鸣，头昏或头晕，干咳或少痰、咳痰不爽，盗汗，手足心热，舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。二、治疗方案(一)辨证

11、选择口服中药汤剂或中成药。1急性加重期：（1）寒饮伏肺证治法：温肺化痰，涤痰降逆。方药：小青龙汤加减。麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝、半夏、五味子。加减：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鸣气促甚者可加地龙、僵蚕化痰解痉；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加全栝蒌通腑涤痰。无表证者可予以苓甘五味姜辛汤。（2）痰浊阻肺证治法：化痰降逆平喘。方药：二陈汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、苏子、白芥子、莱菔子、茯苓。加减：痰浊壅盛，胸满，气喘难平加葶苈子、杏仁；脾胃虚弱加党参、黄芪、茯苓、白术等；痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭。中成药：橘红痰咳液 1支，每

12、日3次，口服。（3）痰热壅肺证治法：清热化痰平喘。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤。麻黄（炙）、杏仁、石膏、甘草、苇茎、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加减：内热较重，加黄芩、栀子、芦根；咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘结加大黄、芒硝。中成药：5%GS 250ml + 痰热清针20ml ivgtt qd 5%GS 250ml + 清开灵针20ml ivgtt qd 鲜竹沥口服液 10ml/次，口服，每日3次蛇胆川贝液 10ml/次，口服，每日3次（4）阳虚水泛证治法：益气温阳，健脾利水。方药：真武汤合五苓散。茯苓、芍药、白术、生姜、附子（炮去皮）、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。加减：若水寒射肺而咳者，加干姜、

13、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去白芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。中成药：喘可治针，2ml4ml，肌注，每日2次。5%GS 250ml + 参附针20-60ml ivgtt qd（5）痰蒙神窍证治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤。半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、人参、菖蒲、胆南星。加减：痰热内盛者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、竺黄、竹沥；热结大肠者,用凉膈散或增液承气汤；肝风内动,加钩藤、全蝎、羚羊角粉；热伤血络,加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。中成药：安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6-

14、8小时1次。5%GS 250ml + 清开灵针20ml ivgtt qd；5%GS 250ml + 醒脑静针20ml ivgtt qd2稳定期：（1）肺脾气虚证治法：补肺健脾，降气化痰。推荐方药：六君子汤合玉屏风散加减。黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、党参、茯苓、炙甘草。中成药：健脾丸联合玉屏风颗粒；金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）等。 （2）肺肾气虚证治法：补肾益肺，纳气定喘。推荐方药：补肺汤合金匮肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地、山药、山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草。中成药：金水宝胶囊、金匮肾气丸等。（3）肺肾气阴两虚证治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。推荐方药：四君子汤合

15、生脉散加减。黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草。中成药：黄芪生脉饮、麦味地黄丸（胶囊）等。（二）穴位贴敷：1.药物组成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉，姜汁调敷。2.穴位选择：选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。3.操作方法：患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取帖敷剂敷于穴位上，于612h后取下即可。4.外敷后反应及处理：严密观察用药反应。外敷后多数患者局部有发红、发热、发痒感，或伴少量小水泡，此属外敷的正常反应，一般不需处理；如果出现较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清洁，避免

16、摩擦，防止感染；外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着，但57天会消退，且不会留有疤痕，不必顾及。穴位贴敷每10天一次，视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次数进行调整。（三）益肺灸（督灸）：是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色疗法，汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉；每月12次，36次为一疗程。（四）拔罐疗法：选择背部太阳经及肺经，辨证取穴，运用闪罐、走罐、留罐等多种手法进行治疗，每周2次。（五）穴位注射：可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辨证取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5 ml，1次/3日，7次为1疗程。（六）穴位埋线法：根据不同证候辨证选穴，15天1次，3次为1疗程

17、。（七）针灸：根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等，辨证取穴或循经取穴，如肺脾气虚证配气海、丰隆，肺肾气虚证配太溪等。（八）其他中医特色疗法：根据病情可选择中药离子导入、电针疗法、沐足疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、针刺手法针治疗仪等设备。（九）冬令膏方：辨证选用不同的补益方药。（十）肺康复训练：采用肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼等，或选用中医传统气功、导引等方法进行训练。（十一）护理调摄：根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。1.饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。2.起居护理：加强锻炼，劳

18、逸适度；慎风寒，防感冒。3.情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。4.其他：积极治疗原发病，定期去医院复查。三、疗效评价（一）评价标准： 临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。表1 临床症状评分表症状得分评分标准0123咳嗽无仅早晨咳嗽全天时有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽频繁加上早晨咳嗽咳痰无昼夜咳痰1020ml昼夜咳痰2030ml昼夜咳痰30ml以上喘息无较重活动偶发，不影响正常活动多数日常活动发生但休息时不发生休息时亦发生胸闷无偶有胸闷，尚能耐受胸闷时作，活动加重胸闷较甚，休息时

19、亦发生气短无较重活动时即感气短稍事活动时即感气短休息时即感气短乏力无精神稍疲乏精神疲乏精神极度疲乏紫绀无口唇轻度紫绀口唇指甲中度青紫口唇指甲严重紫绀表2 呼吸困难评分标准级别程度说明0无除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题1轻度平地行走或上略斜坡时有气短问题2中度因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停下呼吸3重度平地行走100 米或行走几分钟后需停下呼吸4极重因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短（二）评价方法采用尼莫地平法进行评价：（治疗前××治疗后××）÷ 治疗前×××100%。临床控制：急性加

20、重次数减少、临床症状积分改善70。 显效：急性加重次数减少、临床症状积分改善50X70。有效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30X50。无效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30。肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性阻塞性肺疾病住院患者。一、肺胀病(慢性阻塞性肺)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象中医诊断：第一诊断为肺胀病(TCD编码：BNF050)。 西医诊断：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病(ICD-10编码：J44151)。(二)诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断：参照中医内科常见病诊疗指南(ZYYXHT11-2008)。（2）西医诊断：参照中华

21、医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南的相关标准。轻症指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等严重并发症的患者，合并上述并发症者为重症患者。 2证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的肺胀病(慢性阻塞性肺疾病急性发作)中医诊疗方案(试行)。 肺胀病(慢性阻塞性肺疾病)的临床常见证候： 寒饮停肺证痰湿阻肺证痰热壅肺证痰瘀互结证肺肾气虚证水气凌心证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的喘病(慢性阻塞性肺疾病)中医诊疗方案(试行)及中医内科常见病诊疗指南(ZYYXHT112008)。 1诊断明确，第一诊断为肺胀病(慢性阻塞性肺

22、疾病)。 2患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日7天。 （五）纳入标准 1第一诊断必需符合肺胀病(慢性阻塞性肺疾病)的患者。 2患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3以下情况不进入本路径 （1）入选前已接受治疗且症状明显缓解者； （2）严重免疫抑制，如恶性肿瘤、艾滋病患者等及需长期使用大剂量激素或免疫抑制剂等患者； （3）合并其它重要脏器或系统严重功能不全者； （4）患有精神疾病不能配合治疗者。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1必需的检

23、查项目 （1）血常规、尿常规、便常规和隐血； （2）C反应蛋白(CRP)： （3）肝功能、肾功能、血糖、电解质； （4）动脉血气分析； （5）呼吸道微生物培养； （6）心肌酶谱、B型尿钠肽(BNP)； （7）胸部X线片； （8）心电图； （9）心脏、腹部超声检查。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肺功能、胸部CT或胸部MRI、纤维支气管镜。 （八）治疗方法1辨证选用中药汤剂、中成药或中药注射剂 （1）寒饮停肺证：散寒解表，温肺化饮。 （2）痰湿阻肺证：化痰降气，健脾益肺。 （3）痰热壅肺证：清肺化痰，降逆平喘。（4）肺肾气虚证：补肺纳肾，降气平喘。（5）痰瘀互结证：化痰逐瘀，降气平喘。

24、 （6）水气凌心证：温肾健脾，化饮利水。 2针刺。 3穴位外敷。4雾化吸入。5结肠透析仪中药灌肠 6基础治疗。 7护理：辨证施护。 （九）出院标准 1喘息、咳嗽、咯痰等主要症状缓解。 2没有需要住院治疗的其他并发症。 （十）有无变异及原因分析 1治疗过程中病情进一步加重，出现生命体征不稳定、多脏器功能障碍衰竭等，病情加重，需要延长住院时间，住院费用增加。 2合并心血管系统、神经系统、消化系统疾病等其他系统疾病者，住院期间加重，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。 3重症感染或继发肺部真菌感染者，退出本路径。 4对本路径所涉的中药或其组分过敏者，记录过敏原，退出本路径。 5患者及其家属意愿

25、而影响本路径执行时，退出本路径。 二、肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）中医临床路径轻症患者住院表单适用对象：第一诊断为肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）（TCD编码为：BNF050、ICD-10编码：J44.151）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号发病时间： 年 月 日 时 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日7天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天）年 月 日（第24天）主要诊疗工作询问病史与体格检中医四诊信息采集进行中医征候判断完成首次病程记录初步拟定中医诊疗方案进行实验室检查密切观察，防止病情变化，必要时监护与家属沟通交流上级医师查房，根据病情调整中医诊疗方案中医

26、四诊信息采集进行中医证候判断预防并发症和诊治病历书写和病程记录完善入院检查重点医嘱长期医嘱内科肺胀病护理常规分级护理、卧床清淡饮食辨证服用中药汤剂、中成药辨证静滴中药注射液临时医嘱完善入院检查血常规及CRP、尿常规、便常规呼吸道微生物培养肝功能、肾功能、电解质血气分析、心肌梅谱、BNP心电图胸片X线心脏彩超肝脏超声检查对症处理针灸治疗穴位外敷超声雾化吸入长期医嘱内科肺胀病护理常规分级护理、卧床清淡饮食辨证服用中药汤剂、中成药辨证静滴中药注射液临时医嘱对症处理针灸治疗穴位处敷超声雾化吸入主要护理工作护理常规完成护理记录观察并记录病情变化及救治过程配合监护和急救治疗按照医嘱执行诊疗护理措施护理常规

27、完成护理记录观察并记录病情变化及救治过程配合监护和急救治疗按照医嘱执行诊疗护理措施病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有,原因:1.2.责任护士签名医师签名时间 年 月 日（第56天）年 月 日（出院日）主要诊疗工作上级医师查房,根据病情调整治疗方案，确定出院时间防治并发证向患者交代出院后注意事项，门诊随访开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱内科肺胀病护理常规分级护理、卧床清淡饮食辨证服用中药汤剂、中成药辨证静滴中药注射液临时医嘱对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作护理常规完成护理记录观察并记录病情变化配合监护和急救治疗交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有,原因:1.2.责任护士签名医师签名肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）中医护理常规（一）护理评估1、咳嗽、咯痰、喘息及痰量、性质、颜色和气味。2、生活自理能力。