城乡居民健康档案管理服务规范培训材料11.24

1、1登封市嵩阳社区卫生服务中心登封市嵩阳社区卫生服务中心公共卫生服务办公室公共卫生服务办公室郭莉莉郭莉莉2015.11.242015.11.24 三一二38包涵四个要素包涵四个要素出生出生死亡死亡9一、一、居民健康档案的概述居民健康档案的概述 建档的目的建档的目的一、一、居民健康档案的概述居民健康档案的概述 建档的目的建档的目的一、居民健康档案的概述一、居民健康档案的概述 目前存在的不足目前存在的不足一、一、居民健康档案的概述居民健康档案的概述 目前存在的不足目前存在的不足14服务对象服务对象健康健康体检体检个人个人基本基本信息信息重点人重点人群健康群健康管理记录管理记录其他其他医疗卫生医疗卫生

2、服务记录服务记录姓名、性别等基础信息姓名、性别等基础信息 和既往史、家族史等基本健康信息和既往史、家族史等基本健康信息一般健康检查生活方式、健康状况一般健康检查生活方式、健康状况疾病用药情况、健康评估等疾病用药情况、健康评估等0-6岁儿童孕产妇、老年人岁儿童孕产妇、老年人慢性病和重性精神等重点人群的慢性病和重性精神等重点人群的健康管理记录健康管理记录包括上述记录之外的其他接诊、包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等转诊、会诊记录等 如实地记载、不因某种需要而任意改变、具有法律效力 按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位图表、文字、计量单位 科学性科学性 完整性完

3、整性 真实性真实性 连续性连续性 实用性实用性 设计科学合理，记录格式要简洁 明了条理清晰查找方便 每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性19多元化信息采集方式多元化信息采集方式21服务流程服务流程档案建立流程图档案建立流程图22服务流程服务流程档案管理流程图档案管理流程图23健康档案管理健康档案管理考核指标考核指标n健康档案建档率健康档案建档率=建档人数建档人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100。n电子电子健康档案健康档案建档率建档率=建立电子健康档案人数建立电子健康档案人数/辖区内辖区内常住居民数常住居民数100。n健康档案健康档案规范率规范率=抽查填写规范的档案份数抽查填写

4、规范的档案份数/抽查档案抽查档案总份数总份数100。n健康档案健康档案使用率使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。注：注：有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。求的相关服务记录的健康档案。2014年考核指标年考核指标2014年考核指标年考核指标264.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录型糖尿病患者随访服务记录表表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录

5、表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息补充表补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务重性精神疾病患者随访服务记录表记录表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表6. 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡三三、居民健康档案基本结构与内容居民健康档案基本结构与内容27编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表

6、示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。2829血型身份证号常住类型本人电话既往史记录的原则 目前还存在的疾病或损伤 对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤 将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤 法定传染病 导致器官缺失或功能改变的手术36记录居民个人相对不变化的基本信息个人基本信息表个人基本信息表37个人基本信息表个人基本信息表38个人基本信息表个人基本信息表39个人基本信息表个人基本信息表41健康体检表健康体检表4243打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能脏器功能 44辅辅助助检检查查有选择性有选择性4546住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健