手术后预防VTE措施指导

1、外科病人静脉血栓栓塞预防一、VTE的危险因素静脉血栓栓塞性疾病VTE 包括深静脉血栓DVT和肺栓塞PE，由于二者在 发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。静脉血栓栓塞VTE是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因， 预防PE也是降 低住院患者死亡率的最重要策略。大块 PE发生前通常没有先兆，因此这类患 者的心肺复 苏成功率极低。住院期间因 PE死亡的患者中，70-80%在死亡前根本没 有考虑到PE的可 能。静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种 VTE危险因素，这些 危险 因素通常混和存在。如同时合并肿瘤那么发生 VTE的危险更高。对于住

2、院病人应 常规进行 VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。表-1 VTE的危险因素内在因素高龄 肥胖 吸烟外部因素手术创伤大的或下肢创伤中心静脉插管 静脉曲张 妊娠及产后 含雌激素的避孕药或激素替代治 疗、选择性雌激素受体调节药卧 床、瘫痪恶性肿瘤肿瘤治疗激素、化疗或放疗既 往VTE病史急性内科疾病心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡 眠性血红蛋白尿影响外科手术患者发生 VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素， 根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。表-2外科住院病人危险分层危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术

3、单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术v 3 分钟 经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术(40-60岁)创伤、烧伤 大型普外科手术(<40岁) 大型妇科手术、良性疾病高度危险大型妇科手术、良性疾病有择期脊柱手术恶性肿瘤扩大手术无极高危险髋 或膝关节臵换术(TKR或THR)髋部骨折(HFS)择期脊柱手术(多个危险因素)严重创伤脊柱损伤膝 关节镜(时间长、复杂)*危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态等。二、外科VTE的预防1根本预防措施(1) 手术操作尽量轻柔、精细，防止静脉内膜损伤，标准使用止血

4、带。(2) 常规进行静脉血栓知识宣教，手术后如病情允许，建议抬高低肢20 ° 30 °鼓励患者早期功能锻炼，指导催促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士或家属给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，不少于3次/d,可加速下肢静脉血液回流；在病情允许时建议早期下床活动。(3) 保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。(4) 保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及

5、控制血脂等。(6) 减少和防止下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一般情况下，没有上肢损伤，一般不在下肢穿刺。(7) 长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留臵针，以减少静脉屡次穿刺。(8) 尽量防止静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，防止在同一静脉进 行反复输注。(9) 持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反响立即重建静脉通道。(10) 使用造影剂的患者，造影成功后注意先松止血带再注入20ml肝素盐水，抬高患肢按摩1? 2min前方可拔出静脉穿刺针；造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况,鼓励病人多饮水加速造影剂 排泄。(11)

6、适度补液：由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量缺乏而处于脱 水 状态致血液黏稠，保证给予病人补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止 血液浓缩。12平衡膳食 :选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果， 如番 茄、 洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血液黏稠度；每日饮水量 > 1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。2、机械预防VTE 预防的机械方法可增加静脉血流和 /或减少下肢静脉淤血，包括：逐段加压 袜GCS 或弹力袜、间断气囊压迫IPC装臵、下肢静脉泵VFP 。 1 适应征 具有抗凝治疗的指征，但具有高

7、度出血危险，推荐首选机械方法预防 血栓，持续到出血危险下降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部骨折等。单独应用的适应证：局部中危患者：如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无 其他危 险因素；大型开放性泌尿外科手术； 择期脊柱手术伴危险因素围术期； 颅内 神经外科手术： IPC联合或不联合GCS，优于术后LDUH或LMWH。与抗凝药物联合用于极高危患者。包括：普通外科手术患者合并多重危险因素 者，妇 科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手 术合并多重危 险因素；神经外科手术伴高危因素。 2 禁忌征 充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； 下肢深静脉血栓症、血栓性静脉

8、炎或肺栓塞； GCS 和 IPC 不适用于下肢局部情况异常如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移 植手 术、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。3、腔静脉滤器 IVCF不建议常规植入 IVCF 作为预防措施，即使是 VTE 高危患者也不推荐常规使用。 适 应证：近端 DVT ，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。4、药物预防 预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃 分析及抚慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素 LDUH 、低 分子 量肝素LMWH 、或维生素K拮抗剂VKA 几乎不增加有临床意义出血并 发症的危 险，新的抗凝药物

9、如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据说明采取正确 预防策略能够达 到理想的危险 /获益和费用 /效益。预防血栓策略不仅能改善患者预 后，而且还能降低住院 总费用。1普通肝素 皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者，如：普通外科手术、 内科住 院病人、妇产科和泌尿外科手术。 但对于极高危的患者， 不适于单独应用， 如髋和 膝 关节臵换术的预防，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测 APTT 。中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。 治疗开始的时间： 大多数预防研究术前 12 小时给予

10、LDUH 5000U 皮下注射， 术后开始用药的 时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射2低分子肝素 剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测 APTT。中危剂量：LMWH W400U，每天一次高危剂量：LMWH > 3400U，每天一次表-3不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素 那屈肝素 达肝素20 mg2850 IU(0.3 mL)2500 IU40 mg38 IU/kg5000 IU每 一每 一每天次，皮下注射天次，皮下注射天次，皮下注射治疗开始时间:受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风

11、险来确定开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。 一般普外科、妇产科和泌尿外科手术， 术前1-2小时皮下注射适宜剂量的 低分子肝素，术后每日早晨皮下注射，直到患者可活动，一般需5-7天或更长。 创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开 始。早期应用LMWH预防的禁忌证包括： 颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、 无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。不伴明显出血的头部损伤、内脏器官 如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏 的撕裂伤 或挫伤、骨盆 骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不

12、是应用LMWH的禁忌证。绝大多数患者能够在创伤后 36小时内开始 应用LMWH进行预防。 矫形外科：LMWH在术前与术后应用的差异不大， 这两种方式均可采用。 对 于择期THR患者，LMWH术前12小时或术后12-24小时开始使用，或术后 4-6小时首 次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。 髋部骨折：如果HFS未立即手术，建议术前即开始采取预防措施，给予 短效 抗凝剂如LDUH或LMWH 。 对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24小时，直到经检查确认手术部位出血已根本停止。 急性脊髓损伤患者用 LMWH预防，并且一旦成功进行根本的止血就应该 开 始

13、应用，如果CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿， 应该 延迟1-3天再开始应用LMWH。治疗持续时间： 对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人，预防性抗凝治疗的最正确疗程没有明确。 总的原那么：中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。 极高危患者需要出院后继续应用 2-4周，根据情况可能需要更长的时间。延长治疗：以下情况需要延长抗凝治疗： 普通外科手术的肿瘤患者，出院后继续使用LMWH 2-3周似乎可以减少无病症DVT的发生率。 对接受妇科大手术的患者的高危患者，如接受恶性肿瘤手术、年龄 >60 岁或 既往有 VTE 病史等，建议出院后继续 2- 4 周。

14、THR 全髂关节臵换 或 HFS 患者建议延长预防时间至 28-35 天。 矫形外科大手术的患者如有以下因素那么易发生VTE ，如有 VTE 史或肥胖、 活动较少、高龄或癌症等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性心力衰竭或 COPD 病 史及女性等。出院后可选择 VKAINR 目标值为 2.5，范围： 代替 LMWH 进行预 防。 急性脊髓损伤期后， 建议在康复阶段继续用 LMWH 预防或改用口服全剂 量 VKA 。3维生素 K 拮抗剂 VKAs VKAs 是有效的预防措施之一。由于 VKAs 是长期治疗的主要药物而起效慢， 因此在 急性期往往与肝素合用。 对于择期 THR 或 TKA 全

15、膝关节成形术 、 HFS 患者，术前或者术后当 晚应 用适宜剂量的 VKA ，般术后 3 天 INR 才能到达目标值。 THR 或 TKA 术后患者需延长预防时间者，可以采用VKA 。 对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用LMWH 预防或改用口服 VKA 预防，开始长期使用口服全剂量 VKA 抗凝应该至少在损伤 1 周后。 华法林的剂量： INR 目标值 2.5；INR 范围 2.0-3.0 。4磺达肝癸钠 fondaparinux 用于择期 THR 术、 TKR 术、髋部骨折术的围手术期。 术后留臵硬膜外导管注射止 痛剂的患者应用磺达肝癸钠的平安性尚未得到证 实。建议连续硬膜外止痛时

16、不使用磺达肝 癸钠。剂量：每日 2.5mg ，皮下注射。开始时间：择期 THR、TKR 、HFS 术后 6-8 小时开始应用； 治疗持续时间同低分子 肝素。5药物预防考前须知由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗Ua因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物， 不能换用。每种药物都有各自的使 用说明、 考前须知及副作用。对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸 钠不适 用于严重肾损害患者。椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作如手术、穿刺等前、 后的 短时间内，应防止使用抗凝药物。对使用区域阻滞麻醉或镇痛腰丛等者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前 7 天停用氯吡格雷；术前 5 天停用阿司匹林；假设使用低分子肝素，应于末 次给药 18 小 时后拔管； 假设使用肝素， 应于末次给药 812 小时后拔管， 拔管