手术室个案模板

1、个案题目：腹腔镜下阑尾切除术的护理配合学员姓名:所在医院:提交日期:个案字数：【摘要】急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一，由于传统的 开腹手术切口较小，不易彻底清理腹腔脓液，如遇阑尾位置变异，则使手术时 间延长，且往往需 延长切口，而腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、腹腔清洗彻 底、切口感染少、术后恢复快、术后肠粘连较轻、住院时间短等优点，日益 受到广大患者和临床医师的欢迎，而良好的护理配合对手术的顺利进行及术后 迅速恢复起着非常重要的作用。本文对该病例的个案进行探讨，让大家熟悉并 掌握腹腔镜阑尾切除术的护理配合。总结：良好的护理配合可预防并减少各种 并发症的发生，保障病人的手术安全。【关键词】：

2、腹腔镜阑尾切除术护理配合1病例介绍患者，女，59岁，转移性右下腹痛伴发热一天于11月2日入院，入院检查：右下 腹及下腹部可及压痛反跳痛，以麦氏点为甚。入院诊断：急性阑尾炎。经完善各项术前准 备，于当日下午行腹腔镜下阑尾切除术。手术前护理手术前一日，访视病人。详细地阅读了患者病史及术前评估记录单。并与他进行了 20 分钟的交谈。患者诉说，不了解手术过程，因而担心手术的安全性。担心费用过高及手术这么大，担心术后伤口疼痛。护理诊断1 ：焦虑、恐惧：腹腔镜手术是微创手术项目，患者顾虑手术的安全性、有效性 及费用。预期目标：病人能了解焦虑对身心健康可能产生的不良影响。减轻患者对疾 病及手术的焦虑、恐惧，

3、增加心理上和生理上的舒适感，建立信心，主动 配合手术和护理。护理措施：1 、向其介绍手术室的环境、麻醉方法。2、解释腹腔镜阑尾切除术术的优越性，即创伤小、出血量少、并发症少、术后疼痛 轻、恢复快等，使患者对手术有一个初步的认知，消除顾虑。3、对病患自我介绍、并介绍手术室环境及其他医护人员（麻醉医师、医生、洗手及巡回护士），并告知手术期间会陪伴在旁，讲解此手术的可靠性及临床开展 情况、技术和仪器的先进性，帮助他确立战胜疾病的信心。4、鼓励病人说出心中感受，运用同理心予以倾听。评价：经过沟通、解释、安慰后，患者得到了更多的手术治疗及其效果的知识，焦 虑、恐惧程度明显下降，她说：想到进手术房时、身旁

4、有认识的人，我的比较放 心一点了。护理诊断2：知识缺乏：缺乏术后康复锻炼与活动、进食等方面的知识。术前护理2.1.1心理护理腹腔镜手术是国内新开展的微创手术项目，患者常顾虑手术的安全 性、有效性及费用，紧张、焦虑、恐惧等心理问题尤为突出3。护理人员应有针对性 地为患者实施心理护理：(1 )多数患者不了解手术过程，因而心存顾虑，更有患者担心费用过高等问题，故 应做好思想工作使患者情绪稳定。(2)请术后的患者现身说法，增强患者心理承受能力，认真解答患者的询问，并建 立良好的护患关系。心理支持与疏导：术前患者因紧张、恐惧导致失眠，使机体抵抗力下降，另外, 由于患者生活拮据，加上对疾病认识不足，可出现

5、心情烦躁、焦虑，担心疾病的预 后。故应根据病人具体情况，与患者建立良好的护患关系，耐心细致地做好解释工 作，关心安慰病人，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。由于患者及家 属对腹腔镜手术不甚了解，心存顾虑。认为腹腔镜手术不如开腹手术直观、可靠， 且腹腔镜只有34个小孔，切下的组织不能完整取出，容易残留病灶。针对患者 及家属的此种心理状态，应耐心向其解释腹腔镜是通过改进手术操作方法及手术器 械，使手术视野更清晰,手术操作更细致，可以彻底切除肿物；并向患者及家属列 举此术式与开腹术式的异同点，介绍手术适应证、手术大致时间、手术医生的技 术。对患者及家属提出的各种问题认真解释，取得患者充分信任

6、，消除不必要的担心。有 研究表明，预期目标：梁先生会用语言表达面临的情境，会示范术后锻炼及呼吸控制。提高自 我护理意识。护理措施：1、 评估患者过去的手术史对他产生的积极或消极的影响。2、 解释术后早期锻炼与活动的重要性。使患者领悟到如果他术后不敢锻炼，不 加强自我护理，会有机会发生更多并发症。3、 讲解手术后镇痛的效果，有助他早期下床活动。4、 指导术后康复锻炼的技巧。-一术后定时深呼吸、咳嗽、翻身预防肺部感染,咳嗽时扶持伤口部位以减少伤口的张力。鼓励他术后第1天可下床，促进肠蠕动的恢复，预防肠粘连、肠梗阻 的发生；先慢慢坐起来，再床边活动及离床活动。术后需禁食，待肠蠕动完全恢复，肛门排气、

7、无腹痛、腹胀可拔除胃管 开始进流食，再逐渐由半流食过渡至普食。评价：患者理解术后早期锻炼与活动的重要性，并能示范深呼吸、咳嗽、翻身的技巧。对术后饮食计划表示会配合。手术中护理手术日患者由普外科护士送至手术室，巡回护士热情接待送入手术间，在全身麻 醉下进行手术。采用平卧位护理诊断3：潜在误吸的风险：与全身麻醉下气管插管时气道保护性反射消失有关。预期目标：确保气管插管时胃内容物、口咽分泌物及固体不会吸入到气管、支气管。护理措施：1、插管前评估和确定合适的禁饮食时间，取出活动的假牙、松牙。2、检查吸引器的功能及调节在备用状态。3、气管插管时协助按压环状软骨直到确信气管插管在正确位置。防止胃内容物返流

8、 吸入到肺部。评价：在插管过程中，梁先生没有发生误吸的情况。护理诊断4:潜在体位性损伤的风险：与手术中病人处于被动体位，由麻醉引起的感觉、感知障 碍时体位摆置不当，无合适的保护措施有关。防止深静脉栓塞：术中肢体处于不 动状态，加之麻醉等因素而诱发下肢静脉血栓栓塞，故术后6h内应经常帮助患者活 动双下肢，并注意观察双下肢的皮肤颜色和温度。6h后患者双下肢一般能恢复知觉 并自行活动，这时还应指导家属协助做好患者双下肢的活动。预期目标：手术后梁先生的皮肤完好，神经肌肉无损伤，无深静脉栓塞发生。护理 措施：1、根据患者情况，手术体位的限制性。选择合适的手术床和辅助配件，安排足够人员将患者安置于解剖功能

9、位。2、骨突(Bony prominence)部位垫以大小合适软垫,注意胭窝垫软枕免受 压，肩部肩垫固定器妥当固定；(各关节处于自然屈曲状态。由两人同时抬放双 腿。在摆放过程中要做到平、轻、稳。评价：手术后，梁先生的身体受压部位皮肤完整，四肢活动自如，没有麻痹等症状。 无深层静脉血栓发生。护理诊断5：体温过低：与全身麻醉、手术室环境、手术部位过度曝露、手术失血量过多有关预期目标：1、术中维持病患体温在36-37度，没有体温过低之现象。2、病患术后无不适之主诉或发抖之现象。护理措施：进入手术间后，给予足够的布单覆盖并准备电温毯、确定室温在21-23度、湿度50-60%之间，以维持个案体温之恒定。

10、2：术中予适当覆盖减少不必要的暴露，使用温的静脉输注液（输血），定时监测病患体温之变化及失血量（失血量500ml时告知医师，决定是否输血）。3：冲洗腹腔时使用预温的冲洗溶液，持续监测病患体温，54 ：手术结束尽早移除无菌单及湿的布单、衣物，覆盖温暖干净温暖的被单。手术后护理经过3个小时的手术，梁先生成功完成预定的手术方案，麻醉医生立即唤醒了他。梁先生转至病房，我监测到他的生命体征：T36.2 C, P69次/分，R23次/分，BP170/97mmHgjft搏血氧饱和度（SpQ） 86%护理诊断5：低效性呼吸型态：与全身麻醉和手术后咳嗽反射受到抑制，通气不足，血氧含量低有关预期目标：显示有效的咳

11、嗽，保持有效的通气和正常的呼吸速率。脉搏血氧饱和度（SpQ）在95%以上。护理措施：1、评估患者呼吸状况，持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2） o立即面罩给氧50%，全麻 未完全清醒时，为防止舌后坠和口腔内分泌物吸入气管引起吸入性肺炎和窒息，应给 予去枕平卧，头偏向一侧。待完全清醒，生命征平稳后给予半卧位，利于呼吸。解释 现在的处理措施让他放心。2、观察他的症状和体征，用吸引器清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3、由于腹腔镜手术是在C。气腹下完成，术中可能因大量吸收CO，有高碳酸血症的可能，因此术后仍给予患者低流量吸氧23L/min ;严密观察患者有无PaCO2疲乏、烦躁、呼吸浅慢、胸痛、肌肉颤

12、抖、双手扑动等症状，如伴有升高，应及时通知医生并协助处理。评价：能自行咳出呼吸道分泌物，呼吸逐渐平稳后，改用鼻导管持续低流量给氧2升/分钟，血氧含量（SpQ）保持在95%以上，血压135/85mmHg无高碳酸血症症状。护理诊断6：疼痛：与手术创伤有关。护理措施:1、麻醉平稳后，病人清醒后，帮助病人取合半卧位。2、指导病人及家属正确使用镇痛泵3、对执行的各种处理和操作向病人进行解释，教导病人自我处理疼痛的方法，如深呼吸。 评价：病人主诉有轻微疼痛。护理评价通过术前与患者的交流与沟通，让他的焦虑、恐惧情度明显下降，情绪稳定，积极配 合手术治疗。并表示得到了更多的手术治疗知识，进一步理解了手术程序及

13、治疗效果，表 达了与医护人员合作战胜疾病的信心。整个手术过程顺利，患者生命体征平稳，体温保持 在正常范围，无任何与手术体位相关的皮肤、神经损伤等并发症，全身皮肤完好无损。术后第二天下午到病房访视病人，生命体征稳定。伤口敷料干燥。中午肛门已排气，并进食了流质。病房护士进行术后肺部功能锻炼指导，协助拍背咳痰，下床活动，促进排痰。无肺部感染等术后并发症发生。患者表示对这次手术非常满意，对康复充满信心。结论任何一种手术，皆会使人产生不同程度的焦虑与害怕，在以往，手术室人员只有 在手术时才会见到病患，无法真正去了解病患心理的恐惧与需求，也甚少去追踪病患术 后的状况及改变。本篇主要是运用护理程序理论为评估架构，探讨一位腹腔镜下阑尾切除 患者的围术期护理经验，通过对的个体情况评估、提 出相应护理诊断、制定可行的护理计 划并实施护理计划、最后评估预期效果，藉由持续的关怀、倾听、关心及同理心来鼓 励个案表达心中感受，在术前访视病患时，给予手术及麻醉过程之相关信息，确实可降 低患者及家属之焦