中译版-2007年-肛提肌解剖新发现

1、结肠直肠病杂志2007年第50卷第10期1647-1655页 ?美国结肠直肠外科学会 2007 10.1007/S10350-007-0262-1原创性作品盆底影像：肛提肌解剖学郭茂林1 口李大伟1（1）大连大学附属新华医院放射科C郭茂林Email: maolinguo目的 根据解剖学的观察，肛提肌被分为许多功能部。本研究的目的是通过CT和MRI图像显示一个完整的肛提肌。方法 正常盆部影像，通过 22位志愿者仰卧位和静息态（10男，年龄2123岁）MRI检查获得。尸体肛提肌影像，通过10具成年人尸体（5男）仰卧位CT扫描获得。MRI原始影像被用于测量肛提肌横行部的高度和泌尿生殖裂孔的面积。MR

2、I原始影像和CT重建影像，被用于研究肛提肌的解剖。结果 肛提肌具有横行部和垂直部2个部分。前横行部为盆状，中横行部为漏斗状，后横行部为穹隆状。横行部在耻骨直肠肌平面 向下折转并延续为垂直部。垂直部是位于裂孔内结构的外面的一个肌性管道。耻骨直肠肌是一个位于垂直部外面的 u-形肌。在22个志愿者中，发现一例有完整的会阴深横肌。在尸体 上，坐骨直肠窝的体积大小会影响整个盆底的解剖形态。结论：在卧位，盆部的不同冠状面上，肛提肌横行部表现出 5种不同的形态，并从盆状逐渐演变为穹隆状。耻骨直肠肌位于肛提肌的外面，并不是肛提肌的组成部分。关键词肛提肌；耻骨直肠肌；解剖；磁共振成像；CT在过去的几十年里，围绕

3、肛提月JL解剖存在大量的争议。1肛提肌通常被描述为盆状肌，但是许多放射学家对此提出了异议。肛提肌已经被描述为穹隆状，1,2或者把骼骨尾骨肌描述为向上凸起的肌肉。3在文献上，有的作者认为耻骨直肠肌是肛提肌的主要组成部分。3 0或者不是肛提肌的组成部分。6因此，需要做更详细的影像学研究去弄清肛提肌的解剖。我们的目的是通过 CT和MRI的联合运用，进而显示一个完整的的肛提肌，对肛提肌的形态 和组成进行界定。受试者和方法我们雇佣了 22个大学生，12个未经产的女性和10个男性（年龄21-23岁），没有盆底 或排便异常。在进行检查之前，在告知可能的风险和利益以后，从所有的志愿者那里获得了知情同意书。在实

4、验之前，受试者被要求排空膀胱。在成像之前，将200毫升凡士林注入直肠，其中有6个受试者还在肛内放置一个直径4毫米的塑料管，然后用线圈包裹盆部。所有的志愿者在静息态时做盆部标准序列的MRI检查，MR机型为PHILIPS Intera Achieva 1.5T 。取仰卧位，扫描舐尾部至盆底以下35 cm区域。扫描参数：冠状面和矢状面采用快速自旋回波（TSE）序歹U T1WI , TR 1300-1500ms , TE 18 ms,扫描野 375-400 mm,矩阵 320X320;耻骨直肠肌层面采用快速自旋回波（TSE）序列PDW, TR 2000 ms, TE 14 ms,扫描野180 mm,矩

5、阵205X 205。扫描序列的层厚均为3mm无间隔扫描。尸体组：MSCT机型为PHILIPS Brilliance 16 。仰卧位，扫描范围自舐尾部至盆底以下35 cm区域。扫描参数：120 kV , 200 mAs ,层厚1.0 mm,重建间隔 0.5 mm,矩阵512X512。扫描后的原始数据被传送到PHILIPS Brilliance 2.0工作站进行后处理，重建标准的冠状面、肛管轴线冠状面、耻骨直肠肌平面以及矢状面图像。重建层厚3.0 mm,重建间隔3.0mm。影像分析一位熟练的放射医生 （李）在2003年版的MRI工作站评估影像资料（PHILIPS MedicalSystems）;

6、2位放射医生（李，享K）会诊每幅图像，直到意见一致。正中矢状面和肛门轴位冠状面，被用于分析垂直部的解剖形态（VP）。耻骨直肠肌层面被用来确定泌尿生殖裂孔的宽度、长度和面积，取最大值。在膀胱颈、阴道、肛门、坐骨棘和肛后断面，原始的冠状面MRI被用来分析肛提肌横行部的形态。在坐骨棘的冠状面，还采用电子测径尺精确测量肛提肌横行部的3处高度，分别是外点高度、中点高度和内点高度。这个高度的基线是两侧的坐骨结节的连线。依据下述标准，评估每个冠状面横行部的形态，横行部的不同解剖形态被分为5种。1 .盆状：如果横行部的中点位于内外2点连线以下，横行部将向下凹陷，从上面看时，2侧的横行部形成一个盆。（Fig.

7、1A）.2 .漏斗状：如果3点位于同一条直线上，并且外点高于内点，横行部也将向下凹陷，从上 面看时，2侧的横行部构成一个漏斗。（Fig. 1B）.3 .平台状：3点位于同一水平面。4 .偏穹隆状：如果外点的高度冲点 > 内点，而且中点在内外 2点连线的上方，2侧的横行部形成2个偏穹隆。（Fig. 2A）.5 .穹隆状：如果 3个点中，中点最高，横行部将向上凸起，从下面看时，2侧的横行部形成2个穹隆。（Fig. 2B）.Figure 1 A, B, C, D ,分别是膀胱颈、阴道、肛门、坐骨棘和肛后断面）显示横行部从盆状到盆状的演变规律。2侧横行部，形成1个盆在图A, 1个漏斗在图B, 2

8、个偏穹隆在图C, 2个穹隆在图D。A =肛管；Acl =肛尾韧带；B =膀胱；Es =肛门外括约肌；If?=?坐骨肛门窝；Iom?=?闭孔内肌;TP =横行部；Pr =耻骨直肠肌；Spm =会阴浅横肌；V =阴道；VP =垂直部。Figure 2 A-男性，B-女性，从坐骨棘层面获得）显示横行部的性别差异：男性为 2个偏穹隆状，女性为 2 个穹隆状。统计分析Using two independent samples and a t-test (SPSS? 12.0 for Windows; SPSS Inc., Chicago, IL);we assessed sex-related diff

9、erences in measurements. P?<?0.05 was considered to indicate statistical significance.结果全部22个志愿者都获得了高质量的MRI图像。图像显示肛提肌具有1个横行部(TP)和1个垂直部(VP)。肛提肌的横行部Figurel从冠状面显示肛提肌的横行部。Figure 1A膀胱颈层面。在这里，横行部由耻骨尾骨肌构成。耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌位于膀胱和闭孔内肌之间；这2个肌肉形成1个斜行、低信号强度的细线，耻骨尾骨肌位于后者的外上方。在这里， 2侧的TP形成了 1个盆。Figure 1B阴道层面。在这儿，TP由耻骨

10、尾骨肌和骼骨尾骨肌构成。TP是一个厚肌位于阴道的外面和闭孔内肌的内侧。在这个层面，2侧的TP形成1个漏斗，耻骨直肠肌位于漏斗颈的外面。Figure 1C肛门层面。在这儿，TP由骼骨尾骨肌构成。TP位于坐骨肛门窝之上。闭孔 内肌位于坐骨肛门窝的外侧。在这个层面，2侧的TP形成1个漏斗。Figure 1D肛后层面。在这儿，TP由尾骨肌构成。TP仍位于坐骨肛门窝之上。在这个 层面，2侧的TP形成2个穹隆。肛尾韧带位于 2个穹隆之间。Figure 2显示在坐骨棘层面，TP表现出的性别差异。 在9/10男性是偏穹隆状，在12/12 女性是穹隆状。在其它层面，TP没有表现出明显的性别差异。Figure 1

11、显示横行部位于坐骨肛门窝之上，其形态从盆演变为穹隆状。Figure 2显示了横行部在形态上的性别差异。肛提肌的垂直部Figure 3从肛门轴位冠状面和正中矢状面显示肛提肌的垂直部的解剖形态。Figure 3A显示了横行部的肌肉束如何急转直下形成垂直部。耻骨直肠肌和肛门外括约 肌位于垂直部的外侧。肛门内括约肌位于垂直部的内侧。Figure 3B显示了耻骨直肠肌将肛尾韧带(Acl,横行部的1部分)向前牵拉。肛尾韧带和联合纵肌构成了一个角，我们将其命名为the Acl-Lm angle.肛门直肠角9 (ARA)位于theAcl-Lm angle 的前方。Figure 3 A-肛门轴位冠状面，B-正中

12、矢状面)显示了垂直部如何与横行部相互延续，还显示了肛尾韧带-联合纵肌角(the Acl-Lm angle )与肛门直肠角(the anorectal angle)的关系。Acl =肛尾韧带；Es =肛门外括约 肌；Is =肛门内括约肌；Lm =联合纵肌；Pr =耻骨直肠肌；T =塑料管；TP =横行部；VP =垂直部.泌尿生殖裂孔Figure 4所显示的泌尿生殖裂孔分别位于耻骨直肠肌平面和耻骨阴道肌平面，不是通常的水平面。 Figure 4A显示耻骨直肠肌是 1个u-形(马蹄形)肌肉，位于垂直部的外侧， 垂直部包裹裂孔内结构。在这儿，泌尿生殖裂孔的面积被测量。Figure 4B显示的是耻骨阴道

13、肌，位于耻骨直肠肌平面以下，这2个平面相距3毫米。Figure 4 A-耻骨直肠肌平面，B-尺骨阴道肌平面）显示泌尿生殖裂孔的解剖层次。A =肛门；If =坐骨肛门窝；Iom =闭孔内肌；Is =肛门内括约肌；Pr =耻骨直肠肌；Pv =耻骨阴道肌；VP =垂直部.尸体的CT影像10个原始影像的质量有 9个是好的（90%）, 1个是差的（10%）。4/9个后部盆底的横行部 的解剖形态与正常志愿者一样（Fig. 5A）； 4/9个后部盆底的横行部的解剖形态是盆状，它们的坐骨肛门窝的体积明显小于其它尸体，此外没有看到盆底下降征象（Figs. 5B and C）; 1/9个后部盆底的横行部的解剖形态

14、是漏斗状。Figure 5 CT reconstructed images of three cadavers （A, B, C-坐骨棘层面）显示坐骨肛门窝体积与肛提肌横 行部相同之间的关系。(Fig. 6).在4/9个尸体，空气进入了组织间隙和自然腔隙，使得解剖层次更加容易辨认Figure 6 CT reconstructed images of two cadavers （A-肛门轴位冠状面，B-耻骨直肠肌平面，C-正中矢状面） 显示解剖层次，有空气进入组织间隙。A =肛门；If =坐骨肛门窝；Iom =闭孔内肌；Pr =耻骨直肠肌；Pb =会阴体；U =尿道；Ut =子宫；V =阴道；V

15、P =垂直部.报导1例会阴深横肌Dorschner et al. 10研究会阴深横肌，通过50个男性的尸体解剖，12个健康病人的 MRI检查，期望发现会阴深横肌是不存在的。然而，在22个志愿者中有1个女性有1个罕见的肌肉层，位于前部盆底。我们审查了全部影像资料，包括 120个病人的CT影像，在152个影 像资料中只有1个（0.66 percent）存在这个肌肉层。这个肌肉层，位于肛提肌的横行部（盆膈） 和会阴浅横肌之间，附着于耻骨下支，交会于阴道两侧，插入坐骨肛门窝。从冠状面、横断 面和偏矢状面可以看到，这个肌肉层分割了坐骨肛门窝（Fig. 7）.根据这些影像学特征，我们的结论是这个罕见的肌肉

16、层就是会阴深横肌。Figure 7 Case report （A-阴道处冠状面，B-横断面，C-偏矢X面）显示会阴深横肌的位置和形态。Dpm =会阴深横肌；If =坐骨肛门窝；Spm =会阴深横肌；TP =肛提肌的横行部；U =尿道；V =阴道.测量Table 1呈现了测量结果的性别差异。男性的骨盆出口明显小于女性。在坐骨棘层面，肛提 肌横行部的形态在男性为偏穹隆状，在女性为穹隆状。男性的泌尿生殖裂孔的面积明显小于女性。Table 1健康学生的性别关联MeasurementMales (mm) (n ?=?10)Females (mm) (n ?=?12)aP Value骨盆出口宽度|96.6

17、? 土 ?6118.8? 土？8. 8<0.05耻尾线长度 |77.8? 土？8. 278.7?土 ?10. 8<0.05MeasurementMales (mm) (n ?=?10)emales (mm) (n ?=?12 )1P_Valueaj坐骨棘处冠状面外点高度63.7? ±?3. 959.7?土 ?5. 4<0.05中点高度58.6? 土？4. 365.8?土 ?7. 4<0.05内点高度44.5? ±?4. 251.3?土 ?8<0.05卜黄行部厚度2.6? 土？0. 82.3? ±?0. 9<0.05生殖裂孔M大宽

18、度29.5? ±?2. 835.1?± ?3<0.05k度51.7? 土？4I卜0.8?土 ?4. 9|<0.05,积1,164?土？169. 7|282.2?土 ?179. 1<0.05Data are means ?tstandard deviations unless otherwise indicated.aTwo-independent samples t-test.讨论肛提肌根据传统观念，肛提肌包括耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和骼骨尾骨肌。5这个旧观念可以 追朔到1900年，Holl et al,认为耻骨直肠肌是肛提肌的一部分 4然而，Shafik6

19、根据尸体解 剖认为它不是肛提肌的一部分。图像显示在坐骨肛门窝的上面有一个横行的肌肉层，包才3个主要的 肌肉束：耻骨尾骨肌、骼骨尾骨肌和尾骨肌。这些肌肉束急转直下形成垂直部，耻骨直肠肌位于横行部的下面和垂直部的外面。根据这些影像特征，这 3个肌肉束形成了 1个不可分割的肌肉层，肛提肌有1个横行部和1个垂直部，但是耻骨直肠肌不属于这2个部分。横行部在以往的研究中，横行部的解剖形态很有争议；作者们报导了不同的形态。1W,6 Shafik6在切割矢状面、偏矢状面和冠状面时，经过生殖裂孔，在这些层面上，他将提肌板描述 为漏斗状。Hjartardottir et al. 2报告在静息时肛提肌是穹隆状。Si

20、ngh et al. 3将骼骨尾骨肌描述为1个向上隆凸的薄肌，并且向前、内倾斜。我们的志愿者中，图像显示肛提肌横行部：在膀胱颈处为盆状， 在阴道处为漏斗状在肛区为偏穹隆状，在肛后区为穹隆状；因此，形态从盆变成了穹隆状。必须强调，这种演变规 律只有当受检者在仰卧位的静息时才可以看到。坐骨棘层面是1个特殊的层面，这个层面存在横行部形态的性别差异，通常情况下男性是2个偏穹隆状横行部，女性为2个穹隆状横行部。在实体图像中，还看到了坐骨肛门窝体积对肛提肌横行部形态的影响。因此，断面、性 别、坐骨肛门窝体积，以及其它因素会影响横行部的形态。我们的研究表明肛提肌横行部在盆底的不同部位具有不同的形态，这可能正

21、是作者们将其描述为不同的形态的原因。垂直部垂直部与横行部相互延续。它是1个重要的解剖结构，它的功能是扩大泌尿生殖裂孔的 面积。6垂直部的解剖形态被很多研究者详细研究过。垂直部是1个肌肉管，包裹裂孔内结构，构R联合纵肌的中间层，Shafik将其称为肛门悬带和隧道扩张器.6 Rociu et al.11使用肛门内MRI ,肛门内线圈的直径是 19毫米，总共研究了 100个健康志愿者；肛门内 图像可以把联合纵肌（垂直部的一部分）显示的非常清楚。我们的研究，是通过肛门轴位冠状面和正中矢状面，来观察垂直部的。 我们发现塑料管有助于观察垂直部。 横行部的肌肉束急转直下形成垂直部。耻骨直肠肌和肛门外括约肌位

22、于垂直部的外面，肛门内括约肌则位于垂直部的里面。坐骨肛门窝坐骨肛门窝是最大的盆底软组织结构。 位于会阴皮肤和盆膈之间， 它的前部逐渐变薄， 在膀 胱前面交会。坐骨肛门窝富含脂肪组织和纤维束。 横行部位于坐骨肛门窝的上方， 垂直部和 肛门内外括约肌位于它的内侧，闭孔内肌位于它的外侧，会阴皮肤位于它的下方。尸体CT图像显示，一个变形的坐骨肛门窝的结果是一个变形的盆底。耻骨直肠肌依据Shafik的理论，耻骨直肠肌是 1个共同的隧道括约肌，或者是 1个隧道的缩 窄器，而且提供给每个裂孔内器官1个独立的括约肌；因此，耻骨直肠肌的功能是缩小泌尿生殖裂孔的大小。在耻骨直肠肌平面，我们看到耻骨直肠肌是1个u-

23、形肌肉。耻骨直肠肌将垂直部绑到耻骨联合上，然后，垂直部再包裹裂孔内器官；我们的图像也显示了这种解剖关系。生殖裂孔依据Shafik的理论，生殖裂孔（提肌隧道）的大小是由耻骨直肠肌和肛提肌垂直部共同 调控的。（Fig. 8）.6本研究发现男性和女性的生殖裂孔的大小存在差异。肛门直肠角众所周知，耻骨直肠肌位于肛提肌垂直部的外面6,并不直接接触肛门；此种解剖关系也被我们的图像所证实。 在正中矢状面上，耻骨直肠肌将肛尾韧带和联合纵肌维持成1个角，我们将其称为the “AcLm angle. ”由于耻骨直肠肌并不直接接触肛门直肠结合部，因此，肛门直肠角应该产生于 the Acl-Lm angle.Rect

24、um产 JligamentFigure 8 提肌隧道插图 by Shafik.6限度图像还不能显示一些细小的解剖结构。举例来说，我们没有能够显示出裂隙韧带6。关于肛提肌的解剖形态和组成，作者持有不同的观点； 主要的不同之处被罗列在 Table 2,在此还大致罗列出我们的发现和观点。结论肛提肌包括1个横行部和1个垂直部；这2部分由3个肌肉束组成，它们是耻骨尾骨肌、骼骨尾骨肌和尾骨肌(Fig. 9).在卧位，横行部的形态从盆变成穹隆状。联合纵肌位于内外括约肌之间。耻骨直肠肌不属于这 2个部分。耻骨直肠肌将垂直部绑在耻骨联合上，垂直部在包裹裂孔内结构。Figure 9盆底肌图片(左下观).A?=肛门

25、；C?=?尾骨；。©?=?尾骨肌；Es?=?肛门外括约肌；Ic ?嗡骨尾骨肌Iom?=用孔内肌；Pc?=?耻骨尾骨肌；Pr ?=?耻骨直肠肌.Table 2与以往研究的对照(structures |Previous StudiesPresent Studies|肛提肌卜体 1盆.传统观念.穹隆or盆or漏斗漏斗.Shafik61活体仰卧位1穹隆.Hjartardottir et al.2从盆到穹隆演变上凸.Singh et al.3组成Pr, Pc, Ic. (Zhang4)Pr 不是；Pc, Ic, Cc 是耻骨直肠肌不是肛提月JI 一部分.Shafik6|不是肛提肌一部分功能部T

26、P and VP. Shafik6TP and VPStructuresPrevious StudiesPresent Studies其它生箱裂孔Inside VP. Shafik6Inside VP|耻骨直肠肌|Outside VP. Shafik 6Outside VP|联合纵肌|Between sphincters. Shafik 8Between sphincters|肛门直肠角|提肌-肛管角.Piloni et al.空肛尾韧带-联合纵肌角会阴深横肌不存在.Dorschner et al. 10存在Acl?=?肛尾韧带；Cc ?=?尾骨肌；Dpm ?=会阴深横肌；Ic?=?B骨尾骨肌

27、；Lam ?=肛提肌；Lm?=?联合纵肌；Pc ?=耻骨尾骨肌；Pr?=?耻骨直肠肌；TP?=?横行部；VP?=垂直部.参考文献1. Hugusson C, Jorulf H, Lingmen G, et al. Morphology of the pelvic flo Fig Lancet 1991;337:367 -8.2. Hjartardottir S, Nilsson J, Petersen C, et al. The female pelvic floor: a dome-not a basin. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:567 1.3.

28、 Singh K, Reid WM, Berger LA. Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function. Obstet Gynecol 2002;99:433 -8.4. Zhang D. Anorectal surgical anatomophysiology. China, Xi_an: Shaxi Technological Press, 1989.5. Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al. MR-based three-dimensional modeling of the normal pelvic floor in women: quantification of muscle mass. AJR Am J Roentgenol 2000;174:657 -60.6. Shafik A. A new concept of the anal sphincter mechanism and physiology of defecation. VIII. Levator hiatus and tunnel: anatomy and functi