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文档简介

1、氏名明治大正昭和年月日生平成男 ？ 女住所 障害名（部位总明記）小腸機能障害 原因n尢交通、労災、乞他事故、戦傷、戦災、疾病？外傷名自然災害、疾病、先天性、乞他（）疾病？外傷発生年月日平成年月日？場所 参考七肚召臨床経過？身体所見？検査所見（H線写真总含住）障害固定又"比障害確定（推定）平成年月日総合所見将1来再認疋軽快？改善再認定总要再認定O時期平成年月再認定0止不要乞他参考七肚召合併症状上記診断歹併乜疋以下意見总付歹。平成年月日診療担当科名科15条指定医師氏名印病院又总診療所O名称所在地電話番号身体障害者福祉法第15条第3項O意見障害程度等級ism 参考意見总記入障害o程度級相当

2、i（身体障害者福祉法別表i掲厅爲障害該当注意 1 原因沁沁疾病？外傷名欄m、小腸間膜血管閉塞症、夕口一A病等原因沁沁疾患 名总記入LT<o2 治療又总手術後O症状力$固定尢状態疋記入LT<o3 障害区分壬等級決定对沁、内容問合場合力笳去r。小腸機能障害状況及厂所見身長cm体重kg体重減少率 (観察期間：平成 年 月平成 年 月)1 小腸切除O場合(1 )手術所見：切除小腸O部位長1cm残存小腸O部位長1cm手術施行医療機関名手術記録o写总添付歹(2 )小腸造影所見(1 )力怀明七吉)小腸造影写总添付歹 厂推定残存小腸長他所見2 小腸疾患場合厂病変部位、範囲、乞他参考七肚召所見J(注

3、)1及2併存歹召場合旨总併記歹召乙七。切除部位|参考図示病変部位3栄養維持o方法（該当項目QO总r ）中心静脈栄養法：? 開始日（平成年月日）? 力亍一亍儿留置部位()? 装 具 o 種類()? 最近6力、月間o実施状況（最近6力、月間V日間）? 療法o 連続性（ 持続的?間欠的）? 熱量（1日当IKcal )経腸栄養法：? 開始日（平成年月日）? 力亍一亍儿留置部位()? 最近6力、月間o実施状況（最近6力、月間V日間）? 療法o 連続性（ 持続的?間欠的）? 熱量（1日当IKcal )経口 摂取：? 摂取o状態（普通食、軟食、流動食、低残渣食)? 摂取量（普通量、中等量、少量)4便o性状：（下痢、軟便、正常 ）排便回数：1日(）回5検査所見（測定日平成年月日）赤血球数104/ mm血色素量g / dl血清総蛋白濃度g/ dl血清濃度g / dl血清総:口一儿濃度me/ dl中性脂肪me/ dl血清扌卜】丿少厶濃度mEq/1血清力】丿少厶濃度mE/ 1血清夕口 一儿濃度mEq/1血清濃度mEq/ 1血清力儿少少厶濃度mEq/1（注）1 手術時残存腸管長m、腸間膜付着部距離埶巧。2 中心静脈栄養法及厂経腸栄養法一日当尢熱量1週間平均値3 経腸栄養法m、経管成分栄養总与元召方法o4 小腸切除（等級表1級又3級忙該当大量切除o場合总除。又怎小腸疾患小腸機能障害 程度再認定总要ro

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