负责的病生课件酸碱紊乱八版

1、第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 (acid-base disturbance)(acid-base disturbance) 温州医科大学病理生理教研室温州医科大学病理生理教研室 戴雍月戴雍月酸酸 碱碱 平平 衡衡动脉血动脉血pH：7.35-7.45 机体通过各个系统（机体通过各个系统（缓冲系统、肺、缓冲系统、肺、肾肾）的调节，维持体液酸碱度相对稳）的调节，维持体液酸碱度相对稳定性的过程定性的过程. . 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱 因酸碱因酸碱负荷过度负荷过度、严重不足严重不足或或调节障碍调节障碍 导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程. .酸碱不

2、平衡，体内百病生酸碱不平衡，体内百病生授 课 大 纲分析及判断的方法分析及判断的方法 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱酸碱紊乱的类型及常用指标酸碱紊乱的类型及常用指标酸碱的概念、来源及平衡调节酸碱的概念、来源及平衡调节一、酸碱的概念一、酸碱的概念酸：能释放酸：能释放H+的化学物质的化学物质碱：能接受碱：能接受H+的化学物质的化学物质第一节第一节 酸碱的概念、来源及平衡的调节酸碱的概念、来源及平衡的调节H2CO3 H+ HCO3-NH4+ H+ NH3H2PO3- H+ HPO42-HPr H+ Pr-酸酸碱碱共轭体系共轭体系二、酸碱物质的来源二、酸碱物

3、质的来源挥挥 发发 酸酸酸性物质酸性物质的的 来来 源源固固 定定 酸酸挥挥 发发 酸酸 ( volatile acid )( volatile acid ) 经经 肺肺 呼呼 出出COCO2 2 H H2 2O OH H2 2COCO3 3CACAH H+ + HCOHCO3 3- -300-400L CO2/天天/人人13-15 mol H+固固 定定 酸酸 ( fixed acid )( fixed acid ) H H2 2SOSO4 4尿酸尿酸有有 机机 酸酸经经 肾肾 排排 出出H H2 2POPO4 4仅仅 50100mmol H+/天天/人人 物质代谢物质代谢(氨基酸脱氨基氨基

4、酸脱氨基)碱性物质碱性物质的的 来来 源源有机酸盐有机酸盐转变转变( (蔬菜、瓜果蔬菜、瓜果) )二、酸碱物质的来源二、酸碱物质的来源小 结糖、脂糖、脂 肪、蛋肪、蛋 白白 质质 属属 于于 产产 酸酸 食食 物物. .蔬蔬 菜、水菜、水 果果 属属 于于 产产 碱碱 食食 物物. .挥挥 发发 酸酸 由由 肺肺 排排 出，固出，固 定定 酸酸 由由 肾肾 排排 出出. .正正 常常 代代 谢谢 产产 酸酸 产产 碱碱，故，故 病病 理理 情情 况况 下下 酸酸 中中 毒毒 多多 见见. .1234三、酸三、酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节 机机 制制血血液液缓缓冲冲肺肺调调节节细细胞胞

5、调调节节肾肾调调节节( (一一) )血液的缓冲作用血液的缓冲作用缓缓 冲冲 系系 统统 弱酸弱酸+ +共轭碱共轭碱 缓缓 冲冲 酸酸 缓缓 冲冲 碱碱 比例比例 H H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- -+ H + H + + 53% (35+18) HHb HHb Hb Hb - - + H + H + + HHbO HHbO2 2 HbO HbO2 2- - + H + H + + HPr HPr Pr Pr- - + H + H + + 7% H H2 2POPO4 4- - HPO HPO4 4- -+ H + H + + 5% 35%全血（血浆和血细胞）的缓冲系统全血（血浆

6、和血细胞）的缓冲系统HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaClNaOH + H2CO3 NaHCO3 + H2O缓冲机制缓冲机制: :H2CO3 H+ + HCO3-强酸强酸弱酸，强碱弱酸，强碱弱碱，减轻弱碱，减轻pHpH变动的程度变动的程度HCOHCO3 3- - / H/ H2 2COCO3 3特点：含量多，反应快，但自身被消耗，作用不持久。特点：含量多，反应快，但自身被消耗，作用不持久。碳碳 酸酸 氢氢 盐盐 缓缓 冲冲 系系 统统HCOHCO3 3- - / H/ H2 2COCO3 31 1、含量最多，占总的、含量最多，占总的1/21/22 2、开放体系，可与肺、肾协同调节、

7、开放体系，可与肺、肾协同调节3 3、可以缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸、可以缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸挥发酸主要靠非碳酸氢盐缓冲系统，挥发酸主要靠非碳酸氢盐缓冲系统，尤其是血红蛋白和氧合血红蛋白的缓冲。尤其是血红蛋白和氧合血红蛋白的缓冲。 1.1.缓冲作用最快缓冲作用最快, ,但由于自身消耗但由于自身消耗, ,作用不持久作用不持久! ! 2. 2.碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统 含量最多，占总的含量最多，占总的1/21/2以上以上 为开放体系为开放体系, ,可与肺、肾协同调节可与肺、肾协同调节; ; 可以缓冲所有的固定酸。可以缓冲所有的固定酸。 3.3.挥发酸主要靠非碳酸氢盐缓冲系统

8、，尤其挥发酸主要靠非碳酸氢盐缓冲系统，尤其 是血红蛋白和氧合血红蛋白的缓冲。是血红蛋白和氧合血红蛋白的缓冲。血液缓冲系统的缓冲特点：血液缓冲系统的缓冲特点：（二）肺的调节作用（二）肺的调节作用 通过改变呼吸运动通过改变呼吸运动(肺泡通气量肺泡通气量)调节调节CO2排出量排出量控制血浆控制血浆H2CO3浓度浓度维持血液维持血液PH相对稳定相对稳定肺肺 的的 调调 节节 碳酸碳酸血浆血浆浓度浓度中枢调节中枢调节PaCOPaCO2 2外周调节外周调节PaOPaO2 2 pH pHPaCOPaCO2 2调节调节特特 点点: 作作 用用 较较 快；代快；代 偿偿 能能 力力 大；大；但但 仅仅 对对 挥

9、挥 发发 酸酸 有有 效效 。H H2 2COCO3 3=PaCO=PaCO2 2PaCOPaCO2 2中枢化学中枢化学R R呼吸加深加快呼吸加深加快 COCO2 2排出排出PaOPaO2 2 外周化学外周化学R R呼吸中枢呼吸中枢pHpH肺肺 的的 调调 节节 HHNaKKNaHCO3-Cl-NaK碱中毒低钾血症酸中毒高钾血症缺点：常引起血浆离子浓度变化缺点：常引起血浆离子浓度变化( (三三) )组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用（一般在（一般在24小时完成）小时完成）( (四四) )肾的调节作用肾的调节作用 排泄固定酸排泄固定酸 泌泌 H+；泌；泌 NH4+ ；重；重 吸吸 收收 HCO

10、3-排排 酸酸 保保 碱碱特特 点点: 作作 用用 慢、强、持慢、强、持 久久NaKNaNaCO2H2OH2CO3HCO3HHHCO3CACO2H2OCAH2CO3HCO 3 HCl小管腔小管腔血管血管HCO3H PO42 -H2PO4 -H近曲肾小管、远曲肾小管泌近曲肾小管、远曲肾小管泌H H+ +，重吸收重吸收HCOHCO3 3- -近曲小管近曲小管远曲小管、集合管远曲小管、集合管小管腔小管腔谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸NH3-酮戊二酸酮戊二酸HCO3-NH3H2CO3HNH4NH 4NaNaNaHCO3-NH3NH 4CO2H2OH2CO3HCO3-H H Cl-Cl-GTCA肾小管细胞

11、肾小管细胞血管血管HCO3-CO2H2OCA1近曲小管近曲小管远曲小管、集合管远曲小管、集合管NHNH4 4的排出的排出 1.1.起效慢，数小时后起效，起效慢，数小时后起效，3-5天达高峰；天达高峰； 2. 2.缓冲效能高，作用持久缓冲效能高，作用持久肾调节作用的特点：肾调节作用的特点：排酸保碱同步行排酸保碱同步行酸中毒时，酸中毒时，CACA、谷氨酰胺酶活性、谷氨酰胺酶活性，泌泌 H H+ +；泌；泌 NH NH4 4+ + ；重；重 吸吸 收收 HCO HCO3 3- - n 骨骼钙盐分解骨骼钙盐分解 骨质疏松，利于骨质疏松，利于H H的缓冲的缓冲 Ca3(PO4)2+4H+ 3Ca2+2H

12、2PO4- 肝脏通过合成尿素清除肝脏通过合成尿素清除NHNH3 3其他：其他：n 四大酸碱调节系统总结：四大酸碱调节系统总结：血液缓冲系统：迅速（秒），不持久肺：快速（分钟），仅调节挥发酸细胞：较快（小时），致血钾异常肾：较慢（天），强大而持久l 请就以下事件发表看法：请就以下事件发表看法：事件事件1: 1: 水博士饮水机，其中一个重要功效是调节人体的酸碱度，水博水博士饮水机，其中一个重要功效是调节人体的酸碱度，水博士饮水机出来的水是偏碱性的。但一般的纯净水、矿物质水的士饮水机出来的水是偏碱性的。但一般的纯净水、矿物质水的pHpH值值5.07.05.07.0呈酸性。为了健康，消费者应选择有利于

13、维持体液酸碱平衡的呈酸性。为了健康，消费者应选择有利于维持体液酸碱平衡的水博士饮水机制造的水。水博士饮水机制造的水。事件事件2: 2: 美的生活电器聘请著名营养专家美的生活电器聘请著名营养专家xxxx为为“美的榨汁机营养顾问美的榨汁机营养顾问”，共同推广美的榨汁机和，共同推广美的榨汁机和xxxx专家的新书健康加碱法。健康加专家的新书健康加碱法。健康加碱法一上市，其全新的碱法一上市，其全新的“加碱概念加碱概念”受到广大读者追捧，销售一路受到广大读者追捧，销售一路看涨。随着新书的热销，京城掀起了鲜榨蔬果汁热潮，受此影响京城看涨。随着新书的热销，京城掀起了鲜榨蔬果汁热潮，受此影响京城美的榨汁机销量节

14、节攀升，在部分卖场甚至发生断货现象。美的榨汁机销量节节攀升，在部分卖场甚至发生断货现象。水博士制水机，榨汁机，健康加碱法的问世，都说明维水博士制水机，榨汁机，健康加碱法的问世，都说明维持机体酸碱平衡对人体正常生命的重要性，但是也没有必要持机体酸碱平衡对人体正常生命的重要性，但是也没有必要大肆宣传，因为人体有自我调节酸碱平衡的能力！大肆宣传，因为人体有自我调节酸碱平衡的能力！ H+H+ 第二节第二节酸碱平衡紊乱的分类及常用检测指标酸碱平衡紊乱的分类及常用检测指标一、酸碱平衡紊乱分类一、酸碱平衡紊乱分类( (一一) )根据根据PHPH变化变化 1. 1.酸中毒酸中毒 PH7.35 PH7.45 p

15、H7.45( (二二) )根据起始病因根据起始病因 H H2 2COCO3 3 原发性原发性 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 HCO HCO3 3- - 原发性原发性 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒动脉血PH：7.35-7.45( (三三) )根据代偿状况根据代偿状况 1. 1.代偿性代偿性 HCO HCO3 3- - / H/ H2 2COCO3 3=20/1=20/1；PH=7.35PH=7.357.457.45 2. 2.失代偿性失代偿性 PH PH超出正常范围超出正常范围 PH7.35 PH7.457.45一、酸碱平衡紊乱分类一、酸碱平衡紊乱分类

16、( (四四) )根据酸碱丢失状况根据酸碱丢失状况 1. 1.单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 2. 2.混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 双重混合性双重混合性 三重混合性三重混合性酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒HHCO3-/H2CO3代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒pH正常代偿性代偿性失代偿性失代偿性单发？多发？单纯型单纯型混合型混合型否一、酸碱平衡紊乱分类一、酸碱平衡紊乱分类动脉血动脉血pH：7.35-7.45二、常二、常 用用 检检 测测 指指 标标lpHpH值值 动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2

17、） 标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 缓冲碱缓冲碱 碱剩余碱剩余 阴离子间隙阴离子间隙血气分析仪血气分析仪(一)PH【参【参 考考 值】值】: : 7.35-7.457.35-7.45意意 义义: pH : pH 酸酸 中中 毒毒 pH pH 碱碱 中中 毒毒概概 念念: : 溶溶 液液 中中 H H+ + 浓浓 度度 的的 负负 对对 数数 。pH = pKa + lg -HCO3-H2CO3Henderson - Hasselbalch 方 程 H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3 pH = pKa + logpH = pKa + log= 6.1 + lo

18、g= 6.1 + log24 24 1.21.2 = 6.1 + log6.1 + log2020 1 1 = 6.1+1.3 = 7.4= 6.1+1.3 = 7.4 PkaPka为碳酸解离常数的负对数，在为碳酸解离常数的负对数，在3737为为6.16.1 H H2 2COCO3 3=PCO=PCO2 2溶解系数溶解系数40400.03=1.20.03=1.2=pKa=pKalg lg HCO HCO3 3 (P(Pa aCOCO2 2) )代谢性代谢性呼吸性呼吸性代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒H H2 2COCO3 3HCO

19、HCO3 3- -pH pH 正常的酸碱平衡状态正常的酸碱平衡状态 代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱 某些混合性酸碱紊乱（相互抵消）某些混合性酸碱紊乱（相互抵消） 意意 义义: pH : pH 酸酸 中中 毒毒（失代偿性）（失代偿性） pH pH 碱碱 中中 毒毒（失代偿性）（失代偿性） pH- pH-（二）动脉血（二）动脉血COCO2 2分压分压(PaCO(PaCO2 2) ) 概概 念念: : 物物 理理 溶溶 解解 在在 动动 脉脉 血血 浆浆 中中 的的 CO CO2 2 分分 子子 所所 产产 生生 的的 张张 力力 。【参【参 考考 值】值】: : 33-4633-46（404

20、0）mmHgmmHg意义：反映呼吸因素的指标，意义：反映呼吸因素的指标， PaCO PaCO2 2与肺的通气量成反比与肺的通气量成反比意意 义义: :PaCOPaCO2 2呼呼 酸酸代代 偿偿 后后 代代 碱碱PaCOPaCO2 2呼呼 碱碱代代 偿偿 后后 代代 酸酸原原 发发 性性继继 发发 性性原原 发发 性性继继 发发 性性H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -pH pH （三）（三）SBSB和和ABAB【参【参 考考 值】值】: : 22-2722-27（2424）mmol/Lmmol/L概念概念: : 标准条件标准条件下测得的血浆下测得的血浆HCOHCO3 3- - 的

21、浓度的浓度。v 3838 C C v SaO2 100% SaO2 100%v PaCO PaCO2 2 40mmHg 40mmHg1.SB 概念概念: : 实际条件实际条件下测得的血浆下测得的血浆HCOHCO3 3- -浓度。浓度。v 隔隔 绝绝 空空 气，实际体温气，实际体温v 实实 际际 SaO2 SaO2v 实际实际PaCOPaCO2 22. ABSB SB 因已排除了呼吸因素的影响，故为判断因已排除了呼吸因素的影响，故为判断代谢性代谢性因素的指标因素的指标AB AB 受受呼吸呼吸和和代谢代谢两方面因素的影响，两方面因素的影响， AB AB与与SBSB差值反映呼吸差值反映呼吸 因素对酸

22、碱平衡的影响。因素对酸碱平衡的影响。ABSB ABSB 表明有表明有 CO CO2 2潴留潴留( (呼酸呼酸) ) ABSB AB16mmol/L, AG16mmol/L,则为则为AGAG增高型代酸增高型代酸意意 义：反映血浆固定酸含量义：反映血浆固定酸含量（六）阴离子间隙（六）阴离子间隙( anion gap ，AG )AG = 137 AG = 137 (90 + 22) = 25 (90 + 22) = 25 16 mmol/L 16 mmol/L Example:Example:一位酒精中毒并呕吐的患者，实验室检查：一位酒精中毒并呕吐的患者，实验室检查：Na:137; K:3.8; C

23、lNa:137; K:3.8; Cl- -:90; HCO:90; HCO3 3:22; :22; pH:7.40; PCOpH:7.40; PCO2 2:41; PO:41; PO2 2:85.:85.问：问：AGAG是多少？有无代谢性酸中毒？是多少？有无代谢性酸中毒？酸碱紊乱常用指标小结：酸碱紊乱常用指标小结：n区分酸碱：区分酸碱：PHn反映代谢性因素指标：反映代谢性因素指标：SB; BB; BE; AGn反映呼吸性因素指标：反映呼吸性因素指标： PaCO2 ; AB-SB代代 谢谢 性性 酸酸 中中 毒毒呼呼 吸吸 性性 酸酸 中中 毒毒 代代 谢谢 性性 碱碱 中中 毒毒呼呼 吸吸 性

24、性 碱碱 中中 毒毒第三节第三节 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒( Metabolic acidosis )( Metabolic acidosis )概概 念念: : 细胞外液细胞外液H H+ +增加和（或）增加和（或）HCOHCO3 3- - 丢丢失而引起的失而引起的以血浆以血浆HCOHCO3 3- -原发性减少原发性减少为特为特征的酸碱平衡紊乱征的酸碱平衡紊乱。产生产生 ：乳酸酸中毒：乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒摄入摄入 ：水杨酸中毒：水杨酸中毒 含氯酸性药物含氯酸性药物 排出排出 ：严重肾功能衰竭：严重肾功能衰竭HCO3 -减少减少H增多增多H

25、CO3 -丢失或泌H障碍肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒CA抑制剂抑制剂肠道液丧失肠道液丧失烧伤血浆渗出烧伤血浆渗出固定酸增多固定酸增多血液稀释血液稀释高钾血症高钾血症（一）原因和机制（一）原因和机制NaNaCO2H2OH2CO3HCO3HHHCO3CA管腔膜基侧膜NaI型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒NaNaCO2H2OH2CO3HCO3HHHCO3CA管腔膜基侧膜Na乙酰唑胺乳酸酸中毒乳酸酸中毒休克心搏骤停低氧血症严重贫血肺水肿CO中毒心力衰竭缺氧 严重肝脏疾病乳酸利用乳酸产生酮症酸中毒酮症酸中毒糖尿病严重饥饿酒精中毒脂肪分解 -羟丁酸乙酰乙酸 高钾血症引起的酸中毒高钾血症引起的酸中毒H+K+

26、血血KK 代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾小管肾小管H H+ + NaNa交换交换 K K NaNa交换交换反常性碱性尿反常性碱性尿加重酸中毒加重酸中毒CA CA 抑抑 制制 剂剂肾肾 小小 管管 酸酸 中中 毒毒肠肠 道道 液液 丧丧 失失肾肾 功功 能能 障障 碍碍含含 氯氯 酸酸 性性 药药水水 杨杨 酸酸 中中 毒毒酮酮 症症 酸酸 中中 毒毒乳乳 酸酸 酸酸 中中 毒毒反反 常常 性性 碱碱 性性 尿尿高高 钾钾 血血 症症固固 定定 酸酸 增增 多多HCOHCO3 3- - 丢丢 失失产产 生生摄摄 入入排排 出出代酸原因小结：代酸原因小结：1. AG1. AG增高型代酸增高型代酸特特

27、点点: : HCO HCO3 3降低降低 AG AG 增增 大大 血血ClCl正常正常（二）分类（二）分类特点特点: :n HCO HCO3 3降低降低n AG AG 正正 常常n 血血 Cl Cl增高增高2. AG2. AG正常型代酸正常型代酸含氯以外的固定酸增加含氯以外的固定酸增加正常正常AGAG正常型代酸正常型代酸AGAG增高型代酸增高型代酸NaKNaNaCO2H2OH2CO3HCO3HHHCO3CACO2H2OCAH2CO3HCO 3 HCl小管腔小管腔血管血管HCO3H PO42 -H2PO4 -H近曲肾小管、远曲肾小管泌近曲肾小管、远曲肾小管泌H H+ +，重吸收重吸收HCOHCO

28、3 3- -近曲小管近曲小管远曲小管、集合管远曲小管、集合管1.1.乳酸乳酸酸中毒酸中毒2.2.酮症酮症酸中毒酸中毒严重肾功严重肾功能衰竭能衰竭（排固定排固定酸减少酸减少) )AGAG增高型代酸原因：增高型代酸原因： 产产 酸酸 增增 多多 摄入酸摄入酸 增增 多多 排排 酸酸 减减 少少水水 杨杨 酸酸中中 毒毒严重腹泻、严重腹泻、肠瘘、肠瘘、肠道引流等肠道引流等摄入含氯的摄入含氯的酸性药过多酸性药过多 入入 酸酸 增增 多多 HCOHCO3 3丢丢 失失 排排 酸酸 减减 少少AGAG正常型代酸原因：正常型代酸原因：肾泌肾泌H H障碍障碍RTARTA( ( H H+ +、HCOHCO3 3

29、- -）; ;CACA抑制抑制( ( H H+ +、HCOHCO3 3- -）; ;高钾高钾血症血症 K+H+ H+ +K+Na+ Na+H+ +Na+Na+K+高钾血症高钾血症： （三）（三）机体的代偿调节机体的代偿调节血浆缓冲血浆缓冲即刻反应即刻反应中和中和H+ +PaCO2 细胞内缓冲细胞内缓冲肾代偿肾代偿胞外胞外H+ +与细与细胞内胞内K+ +交换交换排排H+ +保碱保碱几分钟几分钟24小时小时35天天代酸代酸呼吸代偿呼吸代偿H2O特点特点:H颈动脉体主动脉体的化学感受器反射呼吸中枢兴奋增加呼吸频率幅度排出CO2数分钟后启动，30分钟见效，12-24小时达高峰HCO3-PaCO2pHK

30、ussmaul 呼 吸n加强加强泌泌H 、泌泌NH4，重吸收重吸收HCO3-H HCO3-pH HCO3-PaCO2特点:起效慢，起效慢，3-5天达高峰，天达高峰，有一定的局限性，如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差有一定的局限性，如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差l通过代偿调节，若能使通过代偿调节，若能使HCO3 /H2CO3的比值接的比值接 近近 20：1，血液，血液pH正常正常，称为，称为代偿性代谢性酸中毒代偿性代谢性酸中毒； 如经代偿如经代偿 HCO3 /H2CO3的比值仍的比值仍降低降低， pH， 称为称为失代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒.5. 5. 实验室常用指标的变化实验室常用

31、指标的变化原原 发发 性性: : pHpH- - SB AB BB SB AB BB BE BE继继 发发 性性: : PaCOPaCO2 2 ABSB AB24h24h）代偿结果比较：代偿结果比较：PaCOPaCO2 2404080 mmHg80 mmHg细胞缓冲细胞缓冲 HCOHCO3 3 242428 mmol/L28 mmol/L肾代偿肾代偿 HCOHCO3 3 242440 mmol/L40 mmol/L急性呼酸常为失代偿性，轻急性呼酸常为失代偿性，轻- -中度慢性呼酸则为代偿性！中度慢性呼酸则为代偿性！弱弱强强 pH P pH Pa aCOCO2 2 SB AB BB BESB A

32、B BB BE正值正值？ HCOHCO3 3- - 继继 发发 性性 增增 高高H H2 2COCO3 3 原原 发发 性性 增增 高高HCOHCO3 3- -/ H/ H2 2COCO3 3 比值比值 20/1 20/1 pH or = 20/1 or = 20/1 pH正常 H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -pH pH 呼酸时常用指标的变化：呼酸时常用指标的变化：（四）对机体的影响（四）对机体的影响pH与与 代代 酸酸 相相 同，但同，但 CNS CNS 症症 状状 更更 明明 显显( (五）呼酸防治原则五）呼酸防治原则 加强呼吸机管理：过度通气加强呼吸机管理：过度通气呼吸

33、性碱中毒呼吸性碱中毒慎用碱性药物，以防代碱慎用碱性药物，以防代碱三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒( Metabolic alkalosis )( Metabolic alkalosis )细胞外液碱增多和（或）细胞外液碱增多和（或）H H丢失引起的以丢失引起的以血浆血浆HCOHCO3 3- -原发性增多为特征的酸碱平衡紊乱原发性增多为特征的酸碱平衡紊乱. .低钾低钾血症血症(一一)代碱的代碱的原因和机制原因和机制 H H+ +丢失丢失过多过多碱摄入碱摄入过多过多1.1.经胃丢失经胃丢失2.2.经肾丢失经肾丢失1.1. 消化性溃疡治消化性溃疡治疗过程中疗过程中2.2.纠酸过度纠酸过度3.3.大量

34、输入库存血大量输入库存血1.H1.H+ +入胞入胞2.2.肾排肾排H H+ +增多增多 低钾血症低钾血症H+K+血血KK反常性酸性尿反常性酸性尿代谢性碱中毒代谢性碱中毒肾小管肾小管H H+ + NaNa交换交换K K NaNa交换交换COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3 血管血管H H+ +ClCl- -餐后碱潮餐后碱潮HCOHCO3 3- -呕吐引起代碱机制呕吐引起代碱机制 失失H失失Cl-失水失水失失K 血液中血液中HC

35、O3 得得不到中和不到中和有效循环血有效循环血量减少量减少醛固酮分醛固酮分泌泌肾泌肾泌H 重吸收重吸收HCO3 肾小管肾小管H- Na 交换交换细胞内细胞内K 外移，细胞外外移，细胞外H内移内移血浆血浆HCO3 丢失丢失胃液胃液经经 肾肾 丢丢 失失 H H 利利 尿尿 剂剂: :抑制了抑制了Cl-的吸收的吸收 盐盐 皮皮 质质 激激 素素 过过 多多 保保 钠钠 排排 钾钾刺刺 激激 H H+ + 泵泵代代 碱碱醛固酮醛固酮 继发性：有效血容量继发性：有效血容量原发性：肾上腺皮质增生或肿瘤原发性：肾上腺皮质增生或肿瘤 肝肝 功功 能能 衰衰 竭竭血血 氨氨 H H+ +NHNH3 3 NH

36、NH4 4+ + OHOH- -通过血脑屏通过血脑屏障，不易排障，不易排出出不通过血脑屏不通过血脑屏障，易排出障，易排出 1.1.盐水反应性碱中毒：盐水反应性碱中毒： 特点特点: : 有效循环血量有效循环血量或低血氯，盐水治疗有效或低血氯，盐水治疗有效 见于：呕吐，胃液吸引及利尿剂应用不当见于：呕吐，胃液吸引及利尿剂应用不当 2.2.盐水抵抗性碱中毒：盐水抵抗性碱中毒： 特点：原发性醛固酮特点：原发性醛固酮或低血钾，盐水治疗无效或低血钾，盐水治疗无效 见于：见于：CushingCushing综合症综合症, ,严重低血钾严重低血钾 ( (二二) )代谢性碱中毒的分类：代谢性碱中毒的分类：1234

37、血血液液缓缓冲冲肺肺调调节节细细胞胞调调节节肾肾调调节节( (三三) ) 代谢性碱中毒的机体代偿调节代谢性碱中毒的机体代偿调节有限有限血血K+ 泌泌 H H+ + 泌泌 NH NH4 4+ + HCOHCO3 3- - 重重 吸吸 收收 OH- + H2CO3 HCO3- + H2O OH- + HPr Pr- + H2O1.1.血浆的缓冲血浆的缓冲 HCO3- + HPr H2CO3 + Pr- -（代偿有限）（代偿有限）（意义不大！）（意义不大！）CO2排出排出代偿有限！代偿有限！H+ K+血血K+ K+Na+ Na+ H+排排K+3.3.细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞

38、内缓冲 H H H H4. 4. 肾肾 的的 代代 偿偿 泌泌 H H+ + 泌泌 NH NH4 4+ + HCOHCO3 3- - 重重 吸吸 收收 尿尿 pH pH 但由但由缺钾缺钾引起的碱中毒，因肾小管泌引起的碱中毒，因肾小管泌H H+ +增多，增多，尿液出现尿液出现反常性酸性尿反常性酸性尿。代碱血气指标的变化代碱血气指标的变化PH，SB，AB，BB，BE正值正值， PaCO2， ABSB，原发性变化原发性变化继发性变化继发性变化H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -pH pH （四）对机体的影响（四）对机体的影响兴奋兴奋GABA2. 2. 神经肌肉应激性升高神经肌肉应激性升

39、高1. 1. 中枢神经系统中枢神经系统3. 3. 低低 钾钾 血血 症症4. 4. 氧离曲线左移氧离曲线左移 CaCa2+2+血血K K+ +缺缺O O2 2脱羧酶脱羧酶转氨酶转氨酶（三）对机体的影响（三）对机体的影响兴奋状态兴奋状态1.1.中枢神经系统中枢神经系统2. 2. 神经肌肉应激性升高神经肌肉应激性升高 手手 足足 搐搐 搦搦游离游离CaCa2+2+结合结合CaCa2+2+H H+ +OHOH机机 制制: pH: pH 血中游离血中游离CaCa2+2+ 阈电位阈电位 兴奋性兴奋性 K+H+ H+ +K+Na+Na+H+ +Na+Na+K+ 3. 3. 低低 钾钾 血血 症症 肌肌 肉

40、肉 无无 力力 心心 律律 失失 常常4. 4. 氧离曲线左移氧离曲线左移 组织缺氧组织缺氧1. 积极防治原发病。积极防治原发病。2. 盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒 给予等张或半张的盐水给予等张或半张的盐水 注意纠正低钾血症或低氯血症注意纠正低钾血症或低氯血症 3. 对盐水抵抗性碱中毒对盐水抵抗性碱中毒 可使用可使用CA抑制剂，抑制剂，ADS拮抗剂等拮抗剂等( (四）代谢性碱中毒的防治原则四）代谢性碱中毒的防治原则概念：概念： 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒肺通气过度引起血浆肺通气过度引起血浆H H2 2COCO3 3 （PaCOPaCO2 2）原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。原发性减少

41、为特征的酸碱平衡紊乱。原因：原因：COCO2 2 排排 出出 过过 多多 ( (低氧血症、中枢病变、精神因素、低氧血症、中枢病变、精神因素、高代谢、药物、呼吸机高代谢、药物、呼吸机) )1234血血液液缓缓冲冲肺肺调调节节细细胞胞调调节节肾肾调调节节( (三三) )机体的代偿调节机体的代偿调节慢性呼碱慢性呼碱 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3急性呼碱急性呼碱HCO3- + H+H2CO3KKHCO3-HCO3-H+H2CO3CO2Cl-Cl- 1. 细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲 （急性呼碱）（急性呼碱）H+HHb RBCRBC 泌泌 H H+ +

42、 泌泌 NHNH4 4+ + HCO HCO3 3- - 重重 吸吸 收收 尿尿 pH pH 2. 肾的代偿（慢性呼碱）肾的代偿（慢性呼碱） H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -pH pH 呼碱时常用指标的变化：呼碱时常用指标的变化：pH PaCOpH PaCO2 2 AB AB SB SB ； SB AB BB BE SB AB BB BE负值负值( (四四) ) 对对 机机 体体 的的 影影 响响v基本同代碱基本同代碱vPaCO2 脑血流量脑血流量 眩晕眩晕( (五五) ) 防防 治治 原原 则则 治治 疗疗 原原 发发 病病 吸吸 入入 5% 5% COCO2 2 混混 合

43、合 气气 体体 一、双重性一、双重性 ( (一一) )酸碱一致酸碱一致 呼酸呼酸+ +代酸代酸 代碱代碱+ +呼碱呼碱 ( (二二) )酸碱混合酸碱混合 呼酸呼酸+ +代碱代碱 代酸代酸+ +呼碱呼碱 代酸代酸+ +代碱代碱 二、三重性二、三重性 呼酸呼酸+AG+AG增高型代酸增高型代酸+ +代碱代碱 呼碱呼碱+AG+AG增高型代酸增高型代酸+ +代碱代碱H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -pH pH 第四节第四节 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱1.1.呼呼 酸酸 合合 并并 代代 酸酸呼呼 吸吸 心心 跳跳 骤骤 停停v pHpHv PaCO PaCO2 2 v HCOH

44、CO3 3- - 1. 1. 病病 因因2. 2. 特特 点点2 2、呼、呼 碱碱 合合 并并 代代 碱碱v pH pH v PaCO PaCO2 2 v HCOHCO3 3- - 2. 2. 特特 点点高高 热热 合合 并并 呕呕 吐；吐；肝硬化应用利尿剂肝硬化应用利尿剂 1. 1. 病病 因因1 1、呼、呼 酸酸 合合 并并 代代 碱碱慢慢 性性 肺肺 疾疾 患患 应应 用用利利 尿尿 剂剂 或或 合合 并并 呕呕 吐吐v pH (-)pH (-)、v PaCO PaCO2 2 v HCOHCO3 3- - 1. 1. 病病 因因2. 2. 特特 点点2 2、呼、呼 碱碱 合合 并并 代代

45、 酸酸水水 杨杨 酸酸 中中 毒；毒；肾肾 衰衰 合合 并并 通通 气气 过过 度度 1. 1. 病病 因因2. 2. 特特 点点v pH (-)pH (-)、v PaCO PaCO2 2 v HCOHCO3 3- - 3 3、代、代 酸酸 合合 并并 代代 碱碱呕吐伴有腹泻；呕吐伴有腹泻；肾衰伴呕吐肾衰伴呕吐 1. 1. 病病 因因2. 2. 特特 点点v pH pH 、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3- - 正常范围或略有变动正常范围或略有变动一一 划划 五五 看看 简简 易易 判判 断断 法法v 一划：一划：将多种指标简化成三项将多种指标简化成三项, ,并用箭头表示其升降并用

46、箭头表示其升降. . SB SB AB AB BB BB，BE(-)BE(-) HCOHCO3 3- - H H2 2COCO3 3 P Pa aCOCO2 2pH pH H H+ + 第五节第五节 分析判断酸碱平衡紊乱分析判断酸碱平衡紊乱n五看五看 一看一看pHpH定酸碱定酸碱 1. pH1. pH升高：失代偿型碱中毒升高：失代偿型碱中毒 pH pH降低：失代偿型酸中毒降低：失代偿型酸中毒 2. pH 2. pH正常可能是正常可能是 （1 1）酸碱平衡）酸碱平衡 （2 2）代偿性单纯性（）代偿性单纯性（acid-base disturbance） （3 3）混合性相消型）混合性相消型 n五看

47、五看 二看原发因素定代、呼二看原发因素定代、呼病史中有病史中有“获酸获酸”，“失碱失碱”或相反情或相反情 况，为代谢性况，为代谢性ABDABD病史中有肺过度通气或相反情况，为呼病史中有肺过度通气或相反情况，为呼 吸性吸性 ABD ABDn五看五看 三看三看“继发性变化继发性变化”定单、混定单、混 1. 1. 继发性变化的方向继发性变化的方向 (1) (1) 与原发性变化方向一致：与原发性变化方向一致： 单纯型单纯型ABD or ABD or 混合型混合型ABDABD (2) (2)与原发性变化方向相反：混合型与原发性变化方向相反：混合型n五看五看 三看三看“继发性变化继发性变化”定单、混定单、

48、混. . “继发性变化继发性变化”的数值的数值 ( (代偿预计值按公式计算代偿预计值按公式计算 p60 p60） （1 1）数值在代偿预计值范围内，为单纯型）数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABDABD （2 2）数值明显数值明显或或代偿预计值，为混合型代偿预计值，为混合型ABDABD 例1 P Pa aCOCO2 2 HCO HCO- -3 3 则为单纯型则为单纯型ABD or 混合型混合型ABD例2 P Pa aCOCO2 2，HCOHCO- -3 3， pH pH 则为混合型则为混合型ABD例3 一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱,PaCO,PaCO2 2为

49、为60mmHg/L60mmHg/L，问，问 HCO3 3 - -的代偿最大限值是多少？的代偿最大限值是多少？ HCO HCO3 3 - - = 0.35x(60-40) = 0.35x(60-40) 3 3 = 7mmol/L = 7mmol/L3 3 = 4 = 4 10 mmol/L10 mmol/L HCO HCO3 3 - - = 24+= 24+4 4 24+1024+10 =28 =28 34mmol/L 34mmol/Ln五看五看 四看四看AG定单混，定两、三定单混，定两、三 AG升高升高16mmol/L肯定有代酸肯定有代酸 五看临床表现做参考五看临床表现做参考例4 一位肺心病合

50、并腹泻病人，一位肺心病合并腹泻病人， pH = 7.12, P pH = 7.12, Pa aCOCO2 2 = 84.6 mHg, = 84.6 mHg, HCO HCO- -3 3 = 26.6mmol/L,= 26.6mmol/L, Na Na+ += 137 mmol/L,Cl= 137 mmol/L,Cl- -=85 mmol/L=85 mmol/L。 AG = Na AG = Na+ +- (HCO- (HCO3 3- - + Cl+ Cl- - ) ) = 137-(26.6+85) = 137-(26.6+85) = 25.4 mmol /L = 25.4 mmol /L16mmol/LHCOHCO3 3- - HH2 2COCO3 3 pHpH 酸中毒酸中毒结合原发病，肺心病结合原发病，肺心病呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代偿预计值代偿预计值HCOHCO3 3- -=0.35PaCO=0.35PaCO2 2 3 = 0.353 = 0.3544.644.63 3 = 12.61 = 12.6118.6118.61则潜在则潜在HCOHCO3 3- -=HCO=HCO3 3- - 实测值实测值+ +AG =26.6+13.4=40mmol/LAG =26.6+13.4