住院患者护理评估表

1、.患者般资料科室：姓名：性别：口男 口女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年 月日时分信息米集：责任护士其他护士入院方式：口步行口轮椅平车口背入口扶入第次入院联系人：电话：与患者关系：关心程度：口关心 /、关心 口无人照顾病情及专科情况：二.基本情况评估过敏药物、食物：口无口有：特殊嗜好：口无口有：手术、外伤史：口无口有：既往史：口无口有：遗传、传染病史：口无口有：安全需要：口床档约束带 其它意识状态：口清楚 口檐妄口嗜睡口烦躁意识模糊口浅昏迷口深昏迷 其它自主能力：口正常口全瘫口截瘫口偏瘫其它牛良好口中等口消瘦口恶病质语言沟通：口正常 口失语 口含糊不清口手势语睡眠：口正常口不稳

2、口失眠口服镇静剂大便：口正常 口便秘 口腹泻 口失禁 口造漏口小便：口正常失禁口尿潴留口留置尿管患者对疾病认识：口完全 口部分 不认识未被告知情绪：口镇静口激动焦虑恐惧体格检查：TC P次/分 R次/ 分 BP / mmHg力口 Kg皮肤情况：口无口异常：管道情况：口无口有：三.风险因子评估循环系统疾病：口无口有：呼吸系统疾病：口无口有：消化系统疾病：口无口有：神经系统疾病：口无口有：泌尿系统疾病：口无口有：内分泌系统：口无口有：血液系统：口无口有：生殖系统疾病：口无口有：护理方面：管道脱落：口无 口有：跌口无口有：压疮：口无 口有：倒坠口无口有：走失：口无 口有：床：其它:口无口有：患伯及豕

3、属注息事项：四.其它护理计划：评估护理等级：口特级护理一级护理二级护理三级护理护理措施：资料收集时间：资料提供者：评估责任护士签名：护士长签名：子长县人民医院住院手术患者护理评估表.患者般资料科室：姓名：性别：口男 口女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年 月日时分信息米集：责任护士其他护士入院方式：口步行口轮椅平车口背入 口扶入第次入院联系人：电话：与患者关系：关心程度：口关心 /、关心 口无人照顾病情及专科情况：二.手术前评估过敏药物、食物：口无口有：特殊嗜好：口无口有：手术、外伤史：口无口有：既往史：口无口有：遗传、传染病史：口无口有：安全需要：口床档约束带 其它意识状态：口

4、清楚 口檐妄口嗜睡口烦躁意识模糊口浅昏迷口深昏迷 其它自主能力：口正常口全瘫口截瘫口偏瘫其它牛良好口中等口消瘦口恶病质语言沟通：口正常口失语口含糊不清口手势语睡眠：口正常口不稳口失眠口服镇静剂大便：口正常口便秘口腹泻口失禁口造漏口小便：口正常失禁口尿潴留口留置尿管体格检查：TC P次/ 分 R次/ 分 BP / mmHgM Kg皮肤情况：口无口异常：管道情况：口无口有：辅助检查阳性结果：口无有:循环系统疾病口无有:呼吸系统疾病：口无口有：消化系统疾病口无有:神经系统疾病：口无口有：泌尿系统疾病口无有:内分泌系统：口无口有：血液系统疾病口无有:生殖系统疾病：口无口有：护理方面：管道脱落：口无 口

5、有：跌倒：口无 口有：压疮：口无 口有：坠床：口无口有：患者、家属态度：口镇静口激动焦虑恐惧二.手术中评估手术名称：体位：麻醉方式：手术时间：手术情况：手术置管：输液输血：结束时间：巡回护士：四.手术后评估回病房时间：意识口清醒 口檐妄 口嗜睡口烦躁 意识模糊生命体征：TCP次/分R次/分BP / mmHg血氧饱和度%疼痛及症状口轻微口能忍受不能忍受剧烈其它引流情况：口无口有：量ml颜色性状通畅扭曲口滑脱口重新插入五.手术后护理护理计划：护理措施：评估责任护士签名：护士长签名：.患者般资料科室：姓名：性别：口男口女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年 月日时分信息米集：责任护士其他

6、护士入院方式：口步行口轮椅平车口背入 口扶入第次入院二、病情变化时评估由普通病例转变成为危重病例：口无口有：意识状态：口清楚 口檐妄 口嗜睡口烦躁意识模糊口浅昏迷 口深昏迷 其它自主能力：口正常口全瘫口截瘫口偏瘫其它营弁良好口中等口消瘦口恶病质语言沟通：口正常口失语口含糊不清口手势语睡眠口正常口不稳口失眠口服镇静剂大便：口正常 口便秘 口腹泻 口失禁 口造漏口小便口正常失禁口尿潴留口留置尿管患者对疾病认识：口完全 口部分 不认识未被告知情绪口镇静口激动焦虑恐惧体格检查：TCP 次/ 分 R次/ 分 BP / mmHg力口 kg皮肤情况：口无口异常：管道情况：口无口有：辅助检查阳性结果：口无口有

7、：病情观察；口及时不及时执行医嘱口及时不及时输血：口无口有：其他特殊治疗口无口有：护患沟通；良好 口欠佳 口没有沟通 口无法沟通 其他心理十预；口是否：会诊：口无口有：会诊科室：口院内院外转科：口无口有：口转科转院：评估护理等级：口特级护理一级护理 二级护理三级护理：护理方面：:管道脱落：口无口有：跌倒：口无 口有：压疮：口无口有：坠床：口无口有：护理计划护理措施评估时间:年 月曰评估责任护士签名：护士长签名：二、出院冃。评估意识状态：口清楚 口檐妄 口嗜睡口烦躁意识模糊口浅昏迷 口深昏迷 其它自主能力：口正常口全瘫口截瘫口偏瘫 其它体格检杳：TC P次/ 分 R次/ 分 BP / mmHgM

8、 Kg皮肤情况：口无口异常：管道情况：口无口有：诊断：入院：出院：疗效判断：口痊愈 好转：口转院 自动出院：口死亡 其他：出院指导、随访评估时间： 年 月曰时 评估责任护士签名：护士长签名：子长县人民医院围手术期患者护理评估制度为加强对围手术期患者护理管理，确保患者手术安全、顺利 进行，护理部特制定“ 子长县人民医院围手术期患者护理评估 制度” 。一、通 过对患者评估，掌握手术患者基本信息现状和服务需 求，为制定适 宜的患者手术计划提供依据。二、围 手术期患者评估内容：1. 手术前期的评估，包括一般资料、既往史及健康状况，家属对 手术的看法、 关心程度及经济承受能力，病人对手术的耐受能力， 辅

9、助检查结果及重要脏器功厶匕能；2. 手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手 术过程中的观 察；3. 手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况、身体重要脏器功能、 伤口情况、 手术方式、手中出血、输液、神志、生命体征、疼痛 及症状管理、切口引流情 况、自理能力、心理状况和活动能力、 用药情况、药物的副作用、安全管理等；三、择期手术患者手术前评估，由责任护士在手术前 24 小 时完成，急诊 手术患者手术前评估在手术前 1 小时内完成，特殊 情况除外。手术室护士负责 手术中病人评估。四、在评估中出现可能影响手术安全情况时， 护士应技术向 主管医生 报告，并协同相应处理。医生开出手术医嘱主班处理医嘱通知责任护士 对病人及家属进行评估进行术前健康宣教、功能训练等 术前准备工作（皮肤准备、皮试等）对下班护士进行交班（书面、口头）与小夜班护士交班再次对病人家属进行评估必要时补充再次做健康宣教完成手术前晚准备工作（皮肤准备、灌肠、会阴冲洗等）观察病人夜间情况 与大夜班护士交班 评估病人手术前状况，测 T、 P、 R、Bp 按医嘱进行术前用药，完成