20肾病综合征临床路径

1、肾病综合征临床路径一、肾病综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾病综合征（icd-10:n04.903）。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行诊断。1.大量尿蛋白（尿蛋白定量3.5g/d）2.低白蛋白血症（血浆白蛋白30g/l）。3.高度水肿4.高血脂症（血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高）前两项是诊断肾病综合症的必要条件，后两项为次要条件。临床上只要满足上述2项必要条件，肾病综合症的诊断即成立。（三）治疗方案的选择和依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学

2、分册进行治疗。1.病因治疗2.对症支持治疗（1）一般治疗休息饮食（2）利尿消肿（3）降压治疗（降压的靶目标应低于130/80mmhg）（4）糖皮质激素（5）免疫抑制治疗（6）中医治疗3.并发症治疗（1）抗凝和抗血小板粘附治疗（2）降脂治疗（3）其他并发症（感染、急性肾衰、代谢紊乱等）的治疗（四）标准住院日为721天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合icd-10:n04肾病综合征疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第2-7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、24小时尿蛋白定

3、量、尿红细胞形态、1小时尿沉渣；（2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、hco3或co2cp）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、hiv、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ana谱、anca、抗gbm抗体、免疫球蛋白、补体、cpr、aso、rf、esr、ipth）（3）腹部、胸腹腔超声、胸片、心电图、双肾动静脉彩超、双下肢血管彩超2.根据患者病情必要时检查：（1）超声心动图、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、ct、mri（2）肾脏穿刺活检（七）一般治疗1.休息2.饮食（八）选择用药1.利尿消肿：对于浮肿明显，限钠限水后仍不能消肿者选用利尿剂2.补充白蛋白3. 降压治疗（降压的靶目

4、标应低于130/80mmhg）4.糖皮质激素5.免疫抑制治疗6.中医治疗7.必要时肾脏替代治疗8.必要时抗感染治疗9.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物（九）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日。1.麻醉方式：局麻2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常3.术中用药：麻醉常规用药4.输血：视术中情况而定5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。（十）术后用药根据临床情况可使用无肾毒的抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十一）出院标准1.水肿消退（不必等待

5、恢复到正常），24尿蛋白定量3g/l，血白蛋白有所改善，肾功能好转。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症3.肾穿刺伤口愈合好（十二）变异及原因分析。1.有严重身外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2.新出现的其他系统合并症，需要住院治疗3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理（十三）疗效判定1.治愈标准 多次测定蛋白尿阴性，尿蛋白定量0.9g/24h，血白蛋白正常或接近正常（血白蛋白35g/l）肾功能正常，肾脏综合症表现完全消失。2.好转标准（1）多次测定尿蛋白定量1g/24h，血白蛋白有所改善，肾功能正常或接近正常。（2）多次测定尿蛋白有所减轻，尿蛋白3g/24h，血白

6、蛋白有所改善，肾功能好转。3.无效标准尿蛋白及血清蛋白水平与治疗比较无大改变，肾病综合症临床表现未消除，肾功能好转。二、肾病综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为肾病综合征（icd-10:n04）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-21天时间住院第1天住院第27天住院第3-8天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡、血栓、破损等） 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案、中医辨证论治 向患方交待病情 上级医师查房确定是否需要肾活检或

7、肾替代治疗、明确治疗方案 中医辨证施治 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书、资费用品协议书、输血同意书、肾脏替代同意书等（根据情况） 观察病情变化，及时与患方沟通 住院医师完成术后病程记录（根据情况） 上级医师查房 中医医师辩证施治 向患者及家属交待病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾病护理常规 一级或二级护理 优质蛋白饮食 记出入液量 基本药物及对症治疗临时医嘱： 中药治疗 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、免疫指标、血气、感染性疾病筛查 24小时尿蛋白定量、尿红细胞形态、1h尿沉渣 超声、胸片、心电图、 双肾动静脉超声检查、双下肢血管彩超长期医嘱：

8、 肾病综合征护理常规 一级或二级护理 患者既往基础用药 记出入量 药物治疗 测体重临时医嘱： 中药治疗 开具肾穿刺医嘱（根据情况） 开具肾脏替代医嘱（根据情况） 监测肾功能、电解质 其他特殊医嘱长期医嘱： 肾穿术后护理常规（根据情况） 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 患者基础用药临时医嘱： 术前医嘱：1）常规准备明日在彩超引导局麻下行肾穿刺2）药物及物品准备 备术前抗菌药物 常规查3次尿常规 中药辨证论治 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 入院宣教 宣教，晨起测体重 指导患者熟悉肾病综合症生活及饮食要求 宣教，晨起测体重 指导患者熟悉肾病综合症生活

9、及饮食要求病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-8天（术后第1日）住院第5-14天（术后第2天）住院第15-21天（出院日）主要诊疗工作 观察患者术后尿情况，有无腰痛 住院医师完成病历书写 中医医师辩证论治 注意观察血压、酸碱电解质平衡等 继续对症支持治疗 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止（根据情况） 肾外合并症、并发症的治疗（根据情况） 动态观察24h尿蛋白定量，24h尿量，水肿消退程度 上级医师查房 观察病情变化及肾穿术后有无异常 住院医师完成病历书写 中医医师辩证施治 注意观察血

10、压、酸碱电解质平衡等 继续对症支持治疗 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止（根据情况） 动态观察24h尿蛋白定量，24h尿量，水肿消退程度 住院医师完成病历书写、出院记录、病案首页、出院证明书等 换药（根据情况） 上级医师查房，了解病情明确是否出院 向患者交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾病护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 记出入液量 患者基础用药临时医嘱： 中药辩证论治 特殊医嘱长期医嘱： 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 记出入量 患者基础用药临时医嘱： 监测电解质、血常规、24h尿蛋白定量，a/g 双肾彩超出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 书写出院指导手册主要护理工作 观察患者病情变化 术后心里与生活护理 检查体重及尿量 观察患者病情 术后心里与生活护理 检查体重及尿量 指导患者熟悉自我检测 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名附：肾病综合症中医诊疗方案依据北京市中医管理局和北京中医协会编著北京地区中医常见病症诊疗常规中水肿的诊疗方案。肾病综合症具有眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身水肿为主要临床表现，属中医水肿范畴，中医辨证治疗如下：（一）风邪外袭治则：宣肺解表，利水消肿方药：防己黄芪汤合五皮饮加减（二）湿