血流动力学的监测

1、血流动力学的监测血流动力学的监测王 芬监测内容监测内容 o HR o CVP o ABPo PAP o PICCO心率心率监测监测o 正常值：正常值：60100次次/分分o 临床意义：判断心输出量临床意义：判断心输出量 求算休克指数求算休克指数HR/SBP SBPHR反映了心肌耗氧情况反映了心肌耗氧情况CVP的监测的监测概述概述CVP右房右房上腔上腔V下腔下腔V血容量、右心功能血容量、右心功能概述概述 CVP（central venous pressue）正常值为）正常值为5-12cmH2O 低于低于5 cmH2O 血容量不足血容量不足 高于高于15 cmH2O 心功能不全心功能不全 高于高于

2、20 cmH2O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 中心静脉压（CVP）与补液CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足 充分补液低正常 血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒（舒张血管）高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响；PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力正常中心静脉波形正常中心静脉波形o A心房收缩心房收缩o C心室等容收缩心室等容收缩o X右室射血期右室射血期 右房开始舒张右房开始舒张o V右房快速充盈右房快速充盈o Y右室充盈右室充盈 右房快速排空右房快速排空穿刺部位穿刺

3、部位 经锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉等插入经锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉等插入至上腔静脉至上腔静脉 通过股静脉插入至下腔静脉通过股静脉插入至下腔静脉 但在腹内压增高等情况下，应选择上腔静脉但在腹内压增高等情况下，应选择上腔静脉适应症适应症o 各类大中型手术，尤其是颅脑、心血管和胸各类大中型手术，尤其是颅脑、心血管和胸部大而复杂的手术部大而复杂的手术o 各种类型的休克各种类型的休克o 脱水、失血和血容量不足脱水、失血和血容量不足o 右心功能不全右心功能不全o 大量静脉输血、输液大量静脉输血、输液方法方法o备好中心静脉测压装置，固定测压装置使零点与第备好中心静脉测压装置，固定测压装置使零点与第

4、4 4肋间腋中肋间腋中线右心房位置在同一水平线右心房位置在同一水平o接三通将输液管排空气泡，静脉导管内充满液体，测压管内液接三通将输液管排空气泡，静脉导管内充满液体，测压管内液面稍高于预计的静脉压面稍高于预计的静脉压o转动三通使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，使输转动三通使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，使输液瓶与静脉导管相通，用于补充液体并保持静脉导管的通畅液瓶与静脉导管相通，用于补充液体并保持静脉导管的通畅适应症适应症o 各类大中型手术，尤其是颅脑、心血管和胸部各类大中型手术，尤其是颅脑、心血管和胸部大而复杂的手术大而复杂的手术o 各种类型的休克各种类型的休克o 脱水、失血

5、和血容量不足脱水、失血和血容量不足o 右心功能不全右心功能不全o 大量静脉输血、输液大量静脉输血、输液方法及内容方法及内容o备好中心静脉测压装置，固定测压装置使零点与第备好中心静脉测压装置，固定测压装置使零点与第4 4肋间右心房水肋间右心房水平腋中线在同一水平平腋中线在同一水平o接三通将输液管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充接三通将输液管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充满液体，使液面稍高于预计的静脉压满液体，使液面稍高于预计的静脉压o转动三通使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，使输液转动三通使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，使输液瓶与静脉导管相通，用于补充液体

6、并保持静脉导管的通畅瓶与静脉导管相通，用于补充液体并保持静脉导管的通畅影响因素影响因素o 静脉系统容纳全身血量的静脉系统容纳全身血量的55%60%。中心静脉压的变化一般较动脉压的变化为早。中心静脉压的变化一般较动脉压的变化为早。它受许多因素影响，主要有：它受许多因素影响，主要有： 血容量；血容量； 静脉血管张力；静脉血管张力； 右心室排血能力；右心室排血能力； 胸腔或心包内压力；胸腔或心包内压力； 静脉回心血量。静脉回心血量。 护理护理 o 测压管零点必须与右心房在同一平面，体位测压管零点必须与右心房在同一平面，体位 变动后应重新调零点变动后应重新调零点o判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误判

7、断导管插入上、下腔静脉或右心房无误o操作时必须严格无菌操作时必须严格无菌o通常中心静脉导管的留置时间为通常中心静脉导管的留置时间为1 1周左右周左右o保持导管通畅，否则会影响测压结果。保持导管通畅，否则会影响测压结果。护理护理o低血压时如低血压时如CVP 7 7秒，不宜选用秒，不宜选用桡动脉穿刺插管桡动脉穿刺插管有创伤性测量法有创伤性测量法o 连接多功能心电监护仪直接动脉测压电脑模连接多功能心电监护仪直接动脉测压电脑模块，再将换能器与三通、延伸管、动脉穿刺块，再将换能器与三通、延伸管、动脉穿刺针紧密连接针紧密连接o 测压校零：将换能器与心脏位置水平，关病测压校零：将换能器与心脏位置水平，关病人

8、端，换能器与大气相通，监护仪上确认归人端，换能器与大气相通，监护仪上确认归零零o 监护仪监护仪ABP栏显示血压波形，数值即为栏显示血压波形，数值即为ABP。每有一次心脏搏血即有一次。每有一次心脏搏血即有一次ABP有创伤性测量法有创伤性测量法o 换能器的高度换能器的高度 应当认真地注意压力换能器的高度。病应当认真地注意压力换能器的高度。病人仰卧时，通常腋中线与左心房的水平一致，人仰卧时，通常腋中线与左心房的水平一致，并常作为校零的指示位置。换能器比心脏水并常作为校零的指示位置。换能器比心脏水平每低平每低13cm，血压读数就会上升，血压读数就会上升10mmHg；相反，换能器高于或校零时高；相反，换

9、能器高于或校零时高于心脏水平，血压读数就会下降。于心脏水平，血压读数就会下降。有创伤性测量法有创伤性测量法o 优点优点:、准确、直接、持续、可靠、准确、直接、持续、可靠o 缺点缺点:血肿、血栓形成等并发症血肿、血栓形成等并发症并发症并发症(一）血栓栓塞一）血栓栓塞(二二)导管相关感染导管相关感染 1.局部感染局部感染 2.全身感染全身感染 有创动脉压监测: 传感器位置o 护士必须了解传感器位置的重要性o 不准确的读数可以导致错误的治疗o 对患者造成危害 肺动脉压肺动脉压监测监测 PAP肺动脉压肺动脉压监测监测o 肺动脉压（肺动脉压（PAP）及肺毛细血管楔压（）及肺毛细血管楔压（PAWP）监）监

10、测测 正常值：正常值：PAP为为1020mmHg,PAWP为为 812mmHg。o PAP反映右心室阻力，即后负荷情况，反映右心室阻力，即后负荷情况，PAP增高，增高，可导致右心衰竭。可导致右心衰竭。o PAWP间接反映左心室的前负荷及左心房的压力，间接反映左心室的前负荷及左心房的压力，PAWP22mmHg，提示有肺淤血，提示有肺淤血，PAWP29.6mmHg提示有肺水肿、左心衰竭；提示有肺水肿、左心衰竭；PAWP5mmHg，提示循环血量不足，提示循环血量不足肺动脉压肺动脉压监测监测PAWP和和 CO等反映左心功能的指标是循环监等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目。行此监测可借助测中最

11、重要的项目。行此监测可借助SwanGanz导管，因此，将导管，因此，将SwanGanz导导管引进入临床是监测技术一个重大进步，对管引进入临床是监测技术一个重大进步，对ICU的发展起了极大促进作用的发展起了极大促进作用Swan-Ganz导导 管管PiCCO.简便 - 安全 - 快速 - 明确Simple Safe Speedy SpecificPiCCO技术技术适应症适应症 凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO 如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等禁忌症禁忌症 出血性疾病 主动脉瘤、大动脉炎 动脉狭窄，肢体有栓塞史 肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变 体外循环期

12、间 体温或血压短时间变异过大 严重心律紊乱 严重气胸、心肺压缩性疾病 心腔肿瘤 心内分流PiCCO plus 连接示意图连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型型管）管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆PiCCO容量参数n全心舒张末期容积GEDVn胸腔内血容积ITB

13、Vn血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数。ln c (I)注射注射At再循环再循环MTtte-1DStc (I)全心舒张末期容积n 全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量胸腔内血容积n 胸腔内血容积（ITBV）是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。血管外肺水n 血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。PiCCO前负荷指标n胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压CVP + PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强。nITBV和GED

14、V最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。n经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数（GEF），在一定程度上反映了心肌收缩功能o GEF=4XSV/GEDV PiCCO技术有什么优点？n导管不经过心脏，创伤更小导管不经过心脏，创伤更小n对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beattobeat）n测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏n直接给出容量参数直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译无需对其它指标（如压力）进行翻译n不受机械通气等外部

15、压力变化的影响不受机械通气等外部压力变化的影响n测量前负荷、后负荷和流量等多种指标测量前负荷、后负荷和流量等多种指标n在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况， 避免避免X线造成的困惑线造成的困惑n技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少n适用于儿科和新生儿的病人（适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上）公斤以上）n节省医疗资源，动脉节省医疗资源，动脉PiCCO导管可以放置导管可以放置10天以上天以上DrugsVolume现在的情况如何现在的情况如何?.心输出量心输出量! 前负荷如何前负荷如何?.全心舒张末期容积全心舒张末期容积! 容量会升高容量会升高CO吗吗?.

16、每搏量变异每搏量变异!后负荷如何后负荷如何?.系统血管阻力系统血管阻力! 肺是否干燥肺是否干燥?.血管外肺水血管外肺水! PiCCO 回答下列相关问题回答下列相关问题CO GEDV SVV SVR EVLW * not available in the USA (p 63)血流动力学监测的进展（一）o通过改良的含有光导纤维的通过改良的含有光导纤维的7.57.5或或8F 8F 热稀释肺热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测o分光光度反射技术分光光度反射技术o一定波长的光线通过导管内的光导纤维传到血一定波长的光线通过导管内的光导纤维传到血流经过的导管末端，反射光经

17、由另一根纤维返流经过的导管末端，反射光经由另一根纤维返回到光电探测仪。由于血红蛋白和氧合血红蛋回到光电探测仪。由于血红蛋白和氧合血红蛋白吸收不同波长的光线，通过反射光即可计算白吸收不同波长的光线，通过反射光即可计算出出SvOSvO2 2o每每1 12 2秒测量一次，反映秒测量一次，反映5 5秒内的平均值秒内的平均值o对对SvOSvO2 2监测影响最大的是红细胞压积的变化，监测影响最大的是红细胞压积的变化，应进行校正应进行校正混合静脉血氧饱和度( SvO2)监测二氧化碳无创性二氧化碳无创性COCO测定测定o利用二氧化碳（利用二氧化碳（COCO2 2）弥散能力强的特点，将直接）弥散能力强的特点，将

18、直接FickFick 原理转化为以原理转化为以COCO2 2来测定来测定COCOo监测呼出、部分重吸入气体中监测呼出、部分重吸入气体中COCO2 2测量测量COCO（RBCORBCO）血流动力学监测的进展（二）经食管超声多普勒o广泛应用的HemoSonicTM100的超声多普勒探头通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流，其配有的M型超声探头，还可直接测量降主动脉直径的大小，而不需要根据年龄、身高等参数来间接推算主动脉直径，这样就提高了测量结果的准确性o由于降主动脉的血流量是CO的70%（降主动脉血流与CO的相关系数是0.92）， 故其计算公式为：CO=降主动脉血流降主动脉的横截面积70%血流动力学监测的进展（三）oPiCCO是将经肺热稀释技术与动脉脉是将经肺热稀释技术与动脉脉搏波形分析相结合的方法，基本原理：搏波形分析相结合的方法，基