大型听神经瘤的显微外科手术治疗

1、    大型听神经瘤的显微外科手术治疗杜长生 刘勇 唐红 李钟铭 冯兴军徐祎  靳玉强 （武警总医院神经外科  北京 100039）武警总医院神经外科杜长生     摘要  目的 探讨大型听神经瘤显微手术治疗技巧。方法 应用显微外科技术，采用枕下乙状窦后经内听道入路对38例大型听神经瘤进行手术切除，并对术后病人密切随访。结果 肿瘤全切35例（93%），次全切2例（6%）死亡1例。面神经解剖保留33例（90%），面神经重建3例，未能保留2例。结论 大型听神经瘤显微手术治疗是首选

2、的治疗方法。    关键词 听神经瘤  显微外科    Abstract  Objective To study the microsurgery of acoustic neurilemoma and the involved anatomy. Methods Suboccipito-retrosigmoidal approach was performed to resect acoustic neurilemoma under microscope in all 38 patients. Follw-up r

3、anged in time from 6 month to3 years. Results Totally tumor remove was achieved in 35 patients (93%), subtotally remove in 2 patients (6%), and death in 1 patient. Fascial nerve was retained in 33 patients (90%), rebuilted in 3 patients and missing in 2 patients. Conclusions Microsurgery treatment w

4、as the best way for giant acoustic neurilemoma .    Key words   Acoustic neurilemoma  Microsurgery临床资料    1.一般资料本组共38例 男18例 女20例。年龄最小19岁，最大60岁，平均44岁，病程最短6个月，最长5年，平均1.5年。肿瘤位于左侧18例，右侧20例。肿瘤直径在46厘米者28例，大于6厘米以上者10例。    2.术前症状与体征  听力明显减退5例（

5、13%），听力丧失33例（87%），眩晕4例（10%），面瘫3例（8%），肢体共济障碍9例(23%)。视力下降20例(52%)。颅神经受累体征：VIII神经（听力障碍38例）VII神经3例，V神经5例，视乳头水肿31例。小脑体征19例。    3诊断：所有病例均行MRI平扫+增强。本文报告的大型听神经以MRI测量为标准（4.0cm）以上。方法     本组所有病例均采用枕下开颅，乙状窦后经内听道入路显微手术切除肿瘤。全部枕下（耳后）倒勾形切口，31例骨瓣开颅1,2 ，术后骨瓣复位。肿瘤切除方法先行囊内切除，再依次分块切除肿瘤

6、上、下极囊壁，最后磨开内听道后壁切除内听道肿瘤。手术采用全麻插管，侧卧位，头架固定，胸部向前20°，低头30°，再向外侧低10°，以枕外粗隆为最高点。（该体位优点为易显露颅骨，容易用铣刀铣骨瓣，另外脑脊液不易流空，颅内不进气）切口作耳后“倒钩形切口”，上端横切口在横窦上1cm,沿上项线枕外粗隆向下56cm.枕骨骨瓣至少5cm.（38例中有31例开骨瓣术毕骨瓣复位，钛钉固定。）需显露横窦和乙状窦。如乳突气房被打开需用骨蜡封闭。十字剪开硬膜，剪开前在硬膜先做“1”字切口，放入脑压板，轻压小脑，放出脑脊液，使小脑回缩，防止颅内压力高，剪开硬膜时损伤小脑，以下操作在显微镜

7、下进行。自动拉钩轻轻显露肿瘤上极，电灼肿瘤包膜并切开后先做囊内切除，用超声碎吸要轻柔，选较低功率。较大出血用双极电凝，肿瘤囊内切除后，再行囊壁分块切除，提拉肿瘤囊壁必须小心轻柔，小脑侧或脑干侧用棉片、海绵保护。肿瘤包膜的剥离过程中要先易后难。遇到剥离困难或有出血时明胶海绵，棉片止血，此时可换位操作。手术过程中囊壁边剥离边切除。在肿瘤下极常有小脑前下或小脑后下动脉的分支包绕。除了确定穿入瘤内的小动脉分支可以电凝外，其它一定将动脉给予保护，若盲目处理囊壁上较粗的绕行动脉可能会引起脑干部分缺血。结果     肿瘤切除程度：肿瘤全切35例3（其中46厘米的肿瘤2

8、8例，6厘米以上的7例），近全切（瘤体切除99%以上）3例，皆为6厘米以上的肿瘤。术后死亡1例。面神经解剖保留33例（90%）4（其中含有46厘米的肿瘤28例，6厘米以上的5例），面神经重建3例，未能保留2例，后5例皆为大于6厘米以上者。随访6个月至3年。所有38例病人术后听力均未见恢复。面瘫术后1年恢复85%（能闭眼，用力张嘴轻歪斜），视力90%能恢复，比术前提高0.21.0不等。讨论    在听神经瘤的手术中，面神经的保留最为重要。枕下乙状窦后入路 适用任何大小的肿瘤，手术效果取决于肿瘤大小、质地、囊性变与否，生长方向，与神经粘连度以及术者的经验等因素有关，枕下乙状窦后入路，既要不损伤面、听神经功能又要充分显露内听道的肿瘤，辩明内听道和肿瘤的关系非常重要. 参考文献1江涛 于春江，听神经枕下乙状窦后开颅技术改进的临床研究中国微侵袭神经外科杂志 2001. 6（1）19-212于春江 关树森 江涛等，听神经瘤显微外科手术治疗。中国微侵袭神经外