脓毒症诊疗进展-周芳主任

1、脓毒症的诊疗进展脓毒症的诊疗进展 人口老龄化日趋加重；人口老龄化日趋加重； 有创操作增加、生命支持技术提高，有创操作增加、生命支持技术提高， 滥用抗生素及激素以及随之增加的耐药致病菌，滥用抗生素及激素以及随之增加的耐药致病菌， 免疫系统低下、高危手术、社区和医院获得性感染等因免疫系统低下、高危手术、社区和医院获得性感染等因素。素。 脓毒症发病率每年脓毒症发病率每年1.5%速度递增，是非心脏重症监速度递增，是非心脏重症监护病房的主要死亡原因。护病房的主要死亡原因。2002年国际医学组织的抗感染联盟协会年国际医学组织的抗感染联盟协会 巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言-全球拯救脓毒症运动全球拯救脓毒症运动2

2、004年年拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克管理指南拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2008年、年、2012年进行更新年进行更新2014年中国发布年中国发布中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)儿童脓毒性休克儿童脓毒性休克(感染性休克感染性休克)诊治专家共识诊治专家共识(2015版版)脓毒症中西医结合诊治专家共识脓毒症中西医结合诊治专家共识 1.脓毒症相关概念的变化及诊断脓毒症相关概念的变化及诊断 2.严重脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克治疗脓毒性休克治疗脓毒症概念-芝加哥标准芝加哥标准 1991年 ACCPSCCM 全身炎症反应综合征全身炎

3、症反应综合征(SIRS)： 定义：感染或非感染染因素导致释放出定义：感染或非感染染因素导致释放出大量的炎症大量的炎症介介质，刺激机体质，刺激机体产生炎症反应产生炎症反应，当这种炎症反应，当这种炎症反应失去控失去控制制，产生，产生“瀑布效应瀑布效应”，则可引发全身性炎症反应。，则可引发全身性炎症反应。脓毒症概念-芝加哥标准芝加哥标准 SIRS诊断标准诊断标准具备其中两项或以上指标者具备其中两项或以上指标者, 即可诊断。即可诊断。1.体温体温38或或 90 次次/min; 3.呼吸频率呼吸频率 20 次次/min 或或PaCO2 12. 0 109/L 或或10%脓毒症概念-1991年芝加哥标准芝

4、加哥标准脓毒症（脓毒症（sepsis）：确切或可疑的感染）：确切或可疑的感染+SIRS。 建议并且败血症这一术语的使用建议并且败血症这一术语的使用严重脓毒症：严重脓毒症：sepsis+器官功能障碍、低灌注或器官功能障碍、低灌注或 低血压低血压脓毒性休克：脓毒性休克：sepsis+经液体复苏仍不能纠正的经液体复苏仍不能纠正的 低血压低血压1991年芝加哥会议中定义感染：感染： 病原微生物入侵病原微生物入侵+炎性反应炎性反应(局部、全身）。局部、全身）。毒血症：细菌毒素、毒性产物毒血症：细菌毒素、毒性产物+全身反应全身反应菌血症：血培养阳性菌血症：血培养阳性+无全身中毒症状无全身中毒症状败血症：细

5、菌败血症：细菌+毒素毒素+全身中毒症状（建议摒弃）全身中毒症状（建议摒弃）脓血症：化脓菌脓血症：化脓菌+转移性脓肿转移性脓肿脓毒症概念-2001年华盛顿标准华盛顿标准1.仍维持芝加哥定义中关于仍维持芝加哥定义中关于SIRS的诊断标准的诊断标准，2.仍然维持脓毒症的基本诊断，即由感染所诱发的全身炎症反应，但仍然维持脓毒症的基本诊断，即由感染所诱发的全身炎症反应，但同时添加同时添加“某些某些”器官损伤的证据而形成了新的脓毒症诊断标准。器官损伤的证据而形成了新的脓毒症诊断标准。 芝加哥的诊断标准：感染芝加哥的诊断标准：感染+两条以上两条以上SIRS 标准但未出现器官标准但未出现器官功能损伤的感染患者

6、将不被诊断为功能损伤的感染患者将不被诊断为“sepsis”。只有感染患者具有。只有感染患者具有器官功能损伤才可被认定为器官功能损伤才可被认定为“sepsis”。脓毒症概念-2001年华盛顿新标准华盛顿新标准 由感染导致的破坏性的全身炎症反应由感染导致的破坏性的全身炎症反应 确切或可疑感染确切或可疑感染 + 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS） + 某些器官损害的表现某些器官损害的表现脓毒症概念-2001年华盛顿新标准华盛顿新标准（一）感染指标（一）感染指标 已证明感染或可疑感染已证明感染或可疑感染+以下两项及以上以下两项及以上1.发热（发热（T38.3或或90次次分或分或不同年龄

7、正常值两个标准差）不同年龄正常值两个标准差）3.气促气促 (30次次分）分）4.意识改变意识改变5.水肿或液体正平衡水肿或液体正平衡6.高血糖（血糖高血糖（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史）而无糖尿病史 脓毒症概念-2001年华盛顿新标准华盛顿新标准（二）炎症指标（二）炎症指标1.白细胞计数白细胞计数12. 0 109/L 或或10%2.CPR、PCT超过正常两个标准差超过正常两个标准差脓毒症概念-2001年华盛顿新标准华盛顿新标准（三）血液动力学指标（三）血液动力学指标 低血压低血压收缩压收缩压(SBP)90 mm Hg，MAP1 mmolL) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑毛细血管充盈受损

8、或皮肤花斑脓毒症概念-2001年华盛顿新标准华盛顿新标准（五）器官功能障碍指标（五）器官功能障碍指标肺（急性肺损伤）：动脉低氧血症肺（急性肺损伤）：动脉低氧血症氧合指氧合指(PaO2/FiO：)300 mm Hg肾：急性少尿肾：急性少尿(尽管足量液体复苏，尿量尽管足量液体复苏，尿量442mmolL或或肌酐肌酐1768 ImmolL，血液：凝血功能异常血液：凝血功能异常国际标准化比值国际标准化比值(INR)15或活化部分凝或活化部分凝血活酶时间血活酶时间(APIT)60 S；血小板减少（；血小板减少（PLT70umolL脓毒症概念-2001年华盛顿新标准华盛顿新标准 符合符合“感染指标感染指标”

9、中的中的2 项以上和项以上和“炎症反应的炎症反应的生生 化指标化指标”中的中的1 项以上指标即可诊断为脓毒症；项以上指标即可诊断为脓毒症； 在以上的基础上出现在以上的基础上出现“器官功能障碍指标器官功能障碍指标”中的中的任何任何1 项以上指标者诊断为严重脓毒症；项以上指标者诊断为严重脓毒症； 出现出现“器官功能障碍指标器官功能障碍指标”中的任何中的任何2 项以上指项以上指标者诊断为标者诊断为MODS。 2008年、年、2012年国际年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南疗指南 中国中国2014年年严重脓毒症脓毒性休克治疗指南严重脓毒症脓毒性休克治疗指南中的诊断标准中的诊断

10、标准 遵循华盛顿诊断标准遵循华盛顿诊断标准脓毒症根据临床表现将其分为六期：根据临床表现将其分为六期：1.全身炎症反应或感染，体温异常增高或过低；心率增快，呼吸加快；全身炎症反应或感染，体温异常增高或过低；心率增快，呼吸加快；白细胞异常增高或减少。白细胞异常增高或减少。2.脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项：脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项： 精神状态异常；低氧精神状态异常；低氧血症；血症； 高乳酸血症；少尿。高乳酸血症；少尿。3.早期脓毒症休克：脓毒综合征早期脓毒症休克：脓毒综合征 +血压下降、微循环充盈血压下降、微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。差，对输液和（或）药物治

11、疗反应良好。4.严重脓毒症休克：脓毒症性休克严重脓毒症休克：脓毒症性休克+ 血压下降、微循环充盈差持续血压下降、微循环充盈差持续1h，需用正性血管活性药物。需用正性血管活性药物。5.MODS发生发生DIC、ARDS及肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合。及肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合。6.死亡死亡严重脓毒症脓毒性休克治疗严重脓毒症脓毒性休克治疗 -液体复苏液体复苏 血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态液体复苏对血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态液体复苏对于恢复和维持组织氧供非常重要。于恢复和维持组织氧供非常重要。1.一旦临床诊断脓毒症，应尽快进行液体复苏，一旦临床诊断

12、脓毒症，应尽快进行液体复苏，6小时内达到复小时内达到复苏目的：苏目的：(1)中心静脉压中心静脉压812 mmHHg；(2)MAP65mmHg；(3)尿量尿量05 mlkg.h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度氧饱和度70或或652推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中。乳酸推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中。乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标，血清乳酸水平与患者的病和乳酸清除率可作为判断预后的指标，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一。情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一。严重脓毒症脓

13、毒性休克治疗严重脓毒症脓毒性休克治疗 -液体复苏液体复苏 推荐首选晶体液作为推荐首选晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体苏液体。 不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可液体复苏，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。考虑应用白蛋白。 严重脓毒症和脓毒性休克患者的严重脓毒症和脓毒性休克患者的meta分析研究显示分分析研究显示分别以晶体液别以晶体液(生理盐水、乳酸林格液生理盐水、乳酸林格液)与胶体液与胶体液(6或或10羟乙基淀粉或其他胶体

14、液羟乙基淀粉或其他胶体液)作为初始复苏液体，对患作为初始复苏液体，对患者死亡率区显著影响后者有可能增加肾脏损害，者死亡率区显著影响后者有可能增加肾脏损害，严重脓毒症脓毒性休克治疗严重脓毒症脓毒性休克治疗 -液体复苏液体复苏 液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏，大量使用生理盐水液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，增加肾脏损害发生的风险。发生，增加肾脏损害发生的风险。碳酸氢钠碳酸氢钠 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值值715时，

15、不建时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态两项双盲交叉两项双盲交叉RCT对用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症对用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异性药物需求方面无任何差异.。严重脓毒症脓毒性休克治疗严重脓毒症脓毒性休克治疗 -血液制品血液制品 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血的患者，可在Hb10 mmoLL的严重脓毒症患者。应控制血糖的严重脓毒症患者。应控制血糖10 mmolL，并建议采用规范化血糖管理方案，并建议采用规范化血糖管理方案应激性溃疡应激性溃疡 建议使用建议使用H-2受体拮抗