甲乳外科黄显兰讲稿

1、 讲 稿 课 程_外科护理学_ 专 业_护 理_ _ 年 级_ 2014级本科_ _ 教 师_ _ 黄显兰_ _ 职 称、学 位_ _ 护理师_ _ 部系、教研室_ _护理系、临床护理教研室 _ 2014 2015学年 第 2 学期 第十三章 甲状腺癌病人的护理一、教学目的 在了解甲状腺解剖、生理、病因、病理的基础上，掌握甲状腺癌的临床表现和护理。二、教学要求1、了解甲状腺解剖及生理特点2、熟悉急甲状腺癌的发病原因、病理生理3、掌握甲状腺癌的临床表现及处理原则4、掌握甲状腺癌病人的护理措施三、教学内容1、了解甲状腺解剖及生理特点2、熟悉的甲状腺癌发病原因、病理生理3、掌握甲状腺癌的临床表现及治

2、疗原则4、掌握甲状腺癌病人的护理措施 重点:1甲状腺癌的发病原因2甲状腺癌的临床表现和处理原则3甲状腺癌病人的护理措施 难点：1掌握甲状腺癌的发病原因及病理生理2掌握甲状腺癌的临床表现及护理措施 讲课内容一、解剖生理概要甲状腺分为左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管两侧，中间以峡部连接，正常成人甲状腺约重30克，颈部检查时不能看到和摸到。甲状腺由内、外两层被膜包裹，两层被膜间的间隙狭小，其间隙内有动脉、静脉、神经及四个甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在两层被膜之间进行，故易导致神经及甲状旁腺的损伤。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，吞咽动作

3、时，甲状腺随之上下移动。临床上常以此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。甲状腺的血液供应发非常丰富，主主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合支，故在手术中，将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分缺血及甲状旁腺缺血。甲状腺有三条主静脉，及甲状腺上、中、下静脉，其中甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液流入无名静脉。甲状腺的神经

4、支配来自于迷走神经。其中喉返神经行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，穿行于甲状腺下动脉的分支之间，支配声带运动；喉上神经的内支（感应支）经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的黏膜上，外支（运处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素与甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中，甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。释放入血的甲状腺素中，90%为T4，10%为T3。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速，生理作用较T4高45倍。甲状腺素的主要作用包括：增加全身组织细胞的氧消耗及热

5、量产生；促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解，并影响水的代谢；促进人体生长发育及组织分化。胚胎期甲状腺素缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆。甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑及垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调节和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响，当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠、青少年生长发育期）或甲状腺激素的合成发生障碍时（如使用抗甲状腺药物），血液中甲状腺素浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺

6、激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。通过这种正、负反馈作用，维持下丘脑垂体甲状腺之间的生理上动态平衡。二、病因 1、放射线照射的致癌作用（1）电离辐射（2）放射线暴露2、良性甲状腺病变癌变3、内分泌紊乱4、遗传因素三、病理生理 甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，女性发病率高于男性，儿童时期甲状腺结节中，甲状腺的比例高达50%70%。多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞过度、异常分化而成。病理类型分为四型：（1）乳头状癌 其临床特点：占成人甲状腺癌的60%及儿童的全部，好发于3045岁，女性发病率大于男性，肿瘤生长缓慢，属于低度恶性肿瘤，早期内就可以发

7、生淋巴结转移，预后较好，治疗后10年的生存率为80%90%。（2）滤泡状腺癌 其临床特点：占整个甲状腺癌的20%，好发于50岁的中年人，肿瘤生长缓慢，属于中度恶心肿瘤，较早出现血液转移至肺、扁骨、肝及中枢神经系统。预后较乳头状癌差，治疗后10年的生存率为45%80%。（3）髓样癌 其临床特点：占整个甲状腺癌的7%，与遗传有关，好发于3540岁，肿瘤生长较缓慢，属于中度恶心肿瘤，可发生淋巴及血液转移。预后不如乳头状癌，但略好于未分化癌。（4）未分化癌 其临床特点：占整个甲状腺癌的15%，好发于70岁的老年人，肿瘤生长迅速，为高度恶性肿瘤，早期内就发生淋巴及血液转移。预后很差，基本为0。四、临床表

8、现：典型症状为甲状腺肿大或结节，压迫症状，颈淋巴结肿大。1、早期： （1）甲状腺结节明显增大 （2）质变硬 （3）腺体在吞咽时的上下移动性减少2、晚期： （1）波及耳、枕、肩的疼痛 （2）声音嘶哑 （3）压迫症状，如，呼吸困难、吞咽困难、Horenr综合症五、辅助检查1、 临床检查 2、 细针穿刺细胞学检查 诊断的正确率可高达80%以上3、B型超声检查、CT和MRI扫描4、生化类、病理学检查六、 治疗原则 早发现、早诊断、早治疗。（1） 手术处理：据肿瘤的病理类型和侵犯范围而定手术方式，主要手术方式包括：甲状腺次全切+峡部切除或甲状腺全切+颈部淋巴结清扫。（2） 非手术治疗：（1） 放射治疗

9、放射性131I放射治疗 ，对乳头状、滤泡状腺癌术后治疗，适用于45岁以上的患者，对未分化型甲状腺癌没有效果。（2） 内分泌治疗 手术后服用抑制促甲状腺激素的药物。 七、术前护理诊断/问题1、恐惧、焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心预后有关。护理措施： （1）热情接待病人，介绍病区环境。 （2）与病人沟通交流，倾听病人的主诉，安慰病人，给于心理护理，减轻病人的紧张情绪。讲解手术的必要性、可行性，同类病人成功病例现身说教，增强其战胜疾病的信心。 （3）完善术前准备，术前10-12小时禁食、禁饮。指导病人练习头颈过伸位，以适应手术体位。八、术后护理诊断/问题1、低效性呼吸形态：与咽喉部及气管受

10、刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。2、潜在病发症：呼吸困难及窒息、喉返神经及喉上神经损伤、手足抽搐。护理措施：1、低效性呼吸形态-护理措施：（1） 术前：指导病人深呼吸，学会有效咳嗽、咳痰的方法。（2） 手术后观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血；遵医嘱给予低流量吸氧，观察呼吸的频率、节律及SPO2；指导患者有效咳嗽、咳痰的方法，给予雾化吸入；保持引流管的通畅，避免因引流管阻塞导致颈部极血、极液压迫气管而引起呼吸不畅。2、潜在病发症的护理：（1）呼吸困难和窒息-护理措施： 体位 麻醉清醒或血压稳定后给予半卧位，改善呼吸、减低伤口张力以和利于引流；指导病人保持头颈部舒适体位，在改变卧位、起身和咳

11、嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。 引流 保持引流球处于负压状态及引流管通畅，妥善固定引留管，避免扭曲、打折，如发现引流液急剧增多，及时告知医生，配合医生进行处置；做好引流管的护理，及时倾倒引流液，严格无菌操作。 饮食 术后6小时指导病人取半卧位，进温凉、流质饮食，以后逐步过渡到半流质直至普食，进食时，不宜过快，禁止使用吸水管，避免引起误吸。 急救准备及配合 床边备负压吸痰装置、气切包或缝合包等；一旦出现血肿压迫或气管塌陷，立即进行床边抢救，配合医生剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿，结扎出血血管。若呼吸仍无改善则行气管切开、吸氧；对喉头水肿者立即应用大量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。3、喉上神经、喉返神经损害-护理： 术后正确评估病人的声音，力求简短，避免过多说话，观察有无声音嘶哑、音调的改变。 术后6小时进食、饮水时观察有无误咽、呛咳。4、手足抽搐-护理措施： 观察病人手足、脸部及唇部是否有针刺、麻木或抽搐；鼓励患