市政管线工程竣工资料表格填报模板

1、目 录序号内 容1开工报告2施工现场质量管理检查记录3施工组织设计（方案）及报审表4设计交底及图纸会审纪要5技术及安全交底记录6材料、购配件、设备报验单7材料设备合格证粘贴表8分项(分部)工程报验单9测量放线施工记录10沟槽开挖验收记录11合格焊工登记表12焊工上岗证复印件粘贴单13焊接工艺评定报告14焊接工艺指导书15PE管热熔焊接工作记录16PE管热熔焊接焊缝翻边切削检查记录17PE管电熔连接质量检查报告18PE管焊接焊缝位置标示图及施工记录19全自动热熔焊接打印数据粘贴表20钢制管道焊接工作记录21钢制管道焊缝表面质量检查报告22钢管焊接单线图23无损检测报告24钢管防腐补口工程施工记录

2、25管道防腐补口、补伤记录统计表26管道防腐绝缘层电火花检漏记录27防腐补口剥离强度试验记录表28防腐层质量检查记录29阀门试验记录30管道安装检查记录31沟槽回填验收记录32补偿器冷拉记录33补偿器安装记录34隐蔽工程验收记录35牺牲阳极埋设记录36牺牲阳极电参数测试记录37阴极保护工程施工记录38管道系统吹扫记录39管道通球（清管）试验记录40管道强度试验记录41管道严密性试验记录42保压记录单43管道碰头验收记录44标志桩桩位标示图45工程中间交接单46管沟开挖检验批质量验收记录表47管道焊接检验批质量验收记录表48管道组对检验批质量验收记录表49管道下沟和管沟回填检验批质量验收记录表5

3、0管道吹扫、试压和干燥检验批质量验收记录表51阀门井工程质量验收记录表52调压及配套装置工程质量验收记录表（一）53调压及配套装置工程质量验收记录表（二）54牺牲阳极阴极保护检验批质量验收记录55防腐检验批质量验收记录表56管道穿越地下管道、线缆检验批质量验收记录57地下管线工程竣工测量成果表58交工设备及材料一览表59分项工程质量验收记录60分部工程质量验收记录61设计变更通知单62审核确认的工程签证63甲供材料、设备核销单64乙供材料单及发票粘贴单65工程进度款支付情况一览表66工程结算意见审批表67竣工报告开 工 报 告工程名称工工程程启动编号合同文号中中燃燃施施合合（中中燃燃）字字第第

4、年年份份+编编号号工程规模根据图纸填写，比如：总总工工作作量量（埋地dn90=89.1m，dn63=33m，出地及架空管D57/6.3m，D50/213.55m，D25/2.4m）施工地点市市（县县）区区路路设计单位设设计计院院预算造价万万元元计划开工日期年 月日计划竣工日期年 月日工程内容开工条件具备性审查根据设计图纸及合同要求，简述本次工程内容、数量等。1、施工组织设计和技术方案已审批 2、设计交底及图纸会审已完成3、施工测量放线已报验 _4、材料、劳动力、机械设备已按计划进场 5、施工管理人员配备到位6、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 7、安全措施、文明施工措施已建立健全8、

5、开工前的建设手续已办妥 报批意见：施施工工准准备备工工作作已已就就绪绪，定定于于年年月月日日正正式式开开工工，请请监监理理单单位位于于年年月月日日进进行行审审批批，特特此此报报告告。 施工单位： 公司 技术负责： 项目经理： （章） 年 月 日审批意见：施施工工准准备备工工作作完完成成，同同意意开开工工 监理单位：公司 总监理工程师： （章） 年 月 日审批意见：施施工工准准备备工工作作符符合合要要求求，同同意意开开工工 项目公司 ：公司 工程总监/工程部经理： （章） 年 月 日施工现场质量管理检查记录开工日期： 年月日工程名称工工程程开工报告已已审审批批项目公司中中燃燃项目负责人设计单位设

6、设计计院院项目负责人监理单位监监理理公公司司总监理工程师施工单位公公司司项目经理项目技术负责人序号项目检查情况1质量管理体系质量责任制岗岗位位责责任任制制、设设计计交交底底制制度度、技技术术交交底底制制度度、挂挂牌牌制制度度组织机构以以项项目目经经理理为为中中心心的的直直线线制制组组织织机机构构质量目标已已设设立立明明确确的的质质量量目目标标质量检验计划已已设设立立明明确确的的检检验验控控制制点点及及时时间间点点2有要求的专业工种人员持证上岗情况电电工工、电电焊焊工工、测测量量工工、钢钢筋筋工工、起起重重工工、混混凝凝土土工工等等具具备备上上岗岗证证3施工图（会）审查情况审审查查报报告告及及审

7、审查查批批准准书书号号4施工组织设计、施工方案及审批施施工工组组织织设设计计编编制制、审审核核、批批准准手手续续齐齐全全5施工技术标准配备情况有有城城镇镇燃燃气气室室内内工工程程施施工工及及验验收收规规范范、城城镇镇燃燃气气输输配配工工程程施施工工及及验验收收规规范范及及焊焊接接技技术术规规则则6计量器具的检定与校准已已按按相相关关规规定定进进行行7现场的材料、设备存放与管理按按材材料料、设设备备性性能能要要求求制制定定管管理理措措施施、制制度度、设设置置相相应应库库房房与与存存放放场场地地8综合施工质量水平评定考核制度已已建建立立检查结论：该该项项目目现现场场质质量量管管理理情情况况经经检检

8、查查能能满满足足施施工工要要求求总监理工程师： 年 月 日检查结论：同同意意项目公司总监： 年 月 日施 工 组 织 设 计（方案）报 审 表工程名称： 工程 启动编号:致（监理单位） 监理公司： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人及技术部门审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章）公司 项目经理 _ 日 期 _年月日专业监理工程师审查意见：施施工工组组织织设设计计（方方案案）合合理理、可可行行，且且审审批批手手续续齐齐全全，拟拟同同意意承承包包单单位位按按该该施施工工组组织织施施工工，请请总总监监理理工工程程师师

9、审审核核。若不符合要求，专业监理工程师审查意见应简要指出不符合要求之处，并提出修改补充意见后签署“暂不同意（部分或全部应指明）承包单位按该施工组织设计（方案）组织施工，待修改完善后再报，请总监理工程师审核”。 日 期_年月日_总监理工程师审查意见：同同意意专专业业监监理理工工程程师师的的审审查查意意见见，同同意意承承包包单单位位按按该该施施工工组组织织设设计计（方方案案）组组织织施施工工。如不同意专业监理工程师的审查意见，应简要指明与专业监理工程师审查意见中的不同之处，签署修改意见；并签认最终结论“不同意承包单位按该施工组织设计（方案）组织施工（修改后再报） 监理单位（章）公司 总监理工程师

10、_ 日 期 _年月日_设 计 交 底 及 图 纸 会 审 纪 要工程名称工程 启动编号部位及工序名称交底地点办公室交底要点及纪要图纸会审纪要1、严格按图施工，在施工过程中若对图纸有不明白或需对管线改动之处，及时与现场代表联系；2、在庭院施工过程中，分段开挖、下管并及时恢复路面。3、在整个施工过程中，注意施工安全及清洁卫生；4、户内挂表宜高位，高度为2.2m，表后管引入到灶前，低位挂表0.65m；5、该小区庭院中低压管线埋深（以成形路面为标准）严格遵守图纸要求；6、调压箱及出地管按总部设计院标准图集施工安装；7、立管与电线交叉不能满足规范间距要求时增加套管保护；8、作好防雷、防静电措施；单位名称

11、签字项目公司（盖章）项目公司中燃设计单位设计院监理单位监理公司施工单位单位用户单位单位其他单位单位技 术 及 安 全 交 底 记 录工程名称工程 启动编号日期年-月-日项 目内 容用提供施工图六套数量及质量均符合要求户提供水电、临设、施工场地已由现场代表与小区物业办商定单 提供庭院地下设施图及楼栋配电图由物业办配合提供位施工时安排甲方代表已安排配提供庭院海拔基准点由物业办提供合配合施工单位协调用户要求已与物业办协商情土建施工对户内影响程度无况土建施工对外网影响程度无交底内容（安全措施及注意事项）技在开挖特殊地点设警示牌，提示人们：燃气施工注意安全术进入施工现场后必须戴安全帽，施工现场严禁吸烟，

12、严禁酒后上岗；及施工现场内的电气设备机械，无关人员严禁动用；安镀锌管安装时其丝扣的断丝和缺丝不得大于螺纹全扣数的10%，外露螺纹应在13扣之间，外露螺纹应防腐。全交底记录参 与 人 员用户单位公司施工单位公司技术员设计单位设计院项目经理 监理单位监理公司项目公司中燃工程部安监部材 料/购 配 件/设 备 报 验 单工程名称：工程 启动编号:-致 监理单位： 经检验，下表所列材料、购配件、设备均符合设计及有关规范要求，请批准使用。序号名称规格单位数量生产厂家复验单/检验单记录例：1镀锌管DN50m216实业公司合格/不合格2无缝管D57m7实业公司合格/不合格3调压箱RTZ-50Q台1实业公司合

13、格/不合格4压制三通DN50个1实业公司合格/不合格5法兰球阀DN50个1实业公司合格/不合格6PEdn90SDR17.6m90实业公司合格/不合格7法兰片DN50PN1.6片2实业公司合格/不合格8螺纹球阀DN50个12实业公司合格/不合格附件：1、出厂合格证 份2、产品使用说明书 份3、材质证明书 份4、复检单/检验单 份工工程程材材料料质质量量证证明明资资料料齐齐全全，外外观观质质量量（及及进进场场复复试试）检检验验结结果果合合格格。施工单位： 公司 质量检查员： （章） 年 月 日 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不

14、同意使用于拟定部位。审查结论： 同意监理单位： 公司 总/专业监理工程师： （章） 年月 日材材 料料 设设 备备 合合 格格 证证 粘粘 贴贴 表表工程名称 工程 启动编号-粘贴人： 年月日审核人： 年月日分分 项项/分分 部部 工工 程程 报报 验验 单单工程名称：工程 致 监理单位 我单位已完成了(工程部位) 工程（内容）的工作，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料 张 施工单位(章) 公司 项目经理: 日 期 : 审定意见:所报附件材料真实、齐全、有效所报分项/分部工程施工质量符合施工验收规范和设计要求综上所述，（工程部位）工程施工质量评为合格 监理 单位 （章）公司 总/专业监理

15、工程师： 日 期:施施 工工 测测 量量 放放 线线 记记 录录工程名称工程启动编号-施工单位公司放线部位（具体放线地点）放线班组/仪器名称及型号S6水准仪与莱卡TC320仪器台数（数量）测量放线示意图及说明转角处理方式（角度/曲率半径）弹性弯曲 注塑弯曲对接弯通（选择转角处理的形式并在对应的位置打写明数量）临时进厂道路 0+4920+240 0+404支线23m 施工单位（章）监理单位(章)项目公司（章）公司公司 公司 技术负责人：总/专业监理工程师：现场代表： 年月日年月日 年月日沟 槽 开 挖 验 收 记 录工程名称工程施工地点（具体位置）启动编号-沟槽起止桩号0+0+管 径dn开挖方式

16、人工/机械土质类别类沟槽断面示意图序号沟槽范围中心线偏移沟底标高沟底宽度备注允许偏差(20mm)实测允许偏差(0-20mm)实测允许偏差(+1000mm)实测1abH4030210-10153-10-10254-8-102052-2010备注：(沟低是否异常,处理措施)施工单位(章)监理单位(章)勘察单位(章)设计单位(章)项目公司（章）公司 公司 公司 公司 公司 质检员:总/专业监理工程师:项目负责人:设计人员:现场代表：技术负责人:年月日年月日年月日年月日 年月 日aH警示带或示踪带 b300500注：开挖尺寸及回填材料应遵照城镇燃气工程定型设计：R007/21执行，现场如遇特殊情况再做

17、特殊调整 合合 格格 焊焊 工工 登登 记记 表表工程名称工程 启动编号-施工单位工程公司序号姓名焊工类别钢印号合格证号合格项目（代号）有效期1电焊工TS6JLZH0068001年 月 日至 年 月 日2PE管焊工BW-1BW-202年 月 日至 年 月 日3年 月 日至 年 月 日4年 月 日至 年 月 日5年 月 日至 年 月 日6年 月 日至 年 月 日7年 月 日至 年 月 日8年 月 日至 年 月 日9年 月 日至 年 月 日10年 月 日至 年 月 日11年 月 日至 年 月 日12年 月 日至 年 月 日13年 月 日至 年 月 日14年 月 日至 年 月 日15年 月 日至 年

18、 月 日16年 月 日至 年 月 日17年 月 日至 年 月 日18年 月 日至 年 月 日19年 月 日至 年 月 日20年 月 日至 年 月 日考核标准制表人：技术负责人：年 月 日 年 月 日焊 工 上 岗 证 复 印 件 粘 贴 单工程名称工程复印件数量（具体写明本页所贴数量）审核人：制作人： 年 月 日 年 月 日PEPE 管管 热热 熔熔 焊焊 接接 工工 作作 记记 录录工程名称工程 启动编号-施工单位公司连接方法 热熔 电熔生产厂家公司规格DN标准尺寸比（SDR）17.6机具编号NO.080701施工部位（桩号）D1-D14焊口日期焊工证号 焊口编号 连接时间环境温度()规格热

19、板温度()拖动压力PT(MPa)标准压力P2(MPa)焊接压力P1(MPa)冷却压力P(MPa)焊环尺寸(mm)宽 高 备注例例：2008/9/269001316:38291602261.290.671.951.8210.84.8合格2008/9/269001417:23291602251.360.671.981.9210.24.5合格2008/9/269001517:48281602221.380.671.961.99.15.1合格2008/9/269001618:11281602241.410.672.071.919.84.7合格2008/9/269001718:45271602251.3

20、60.671.981.929.25.1合格2008/9/27900019:27271602251.570.672.412.269.35合格2008/9/279000210:21291602261.910.672.642.589.74.6合格2008/9/279000311:42291602191.790.672.452.419.64.9合格2008/9/279000513:34291602231.240.671.881.810.34.1合格管材、管件检查情况： 合格施工单位(章)：公司质检员：技术负责人： 年月日监理单位(章)：公司总/专业监理工程师： 年月日项目公司(章)：公司现场代表： 年

21、月日PEPE管管热热熔熔焊焊接接焊焊缝缝翻翻边边切切削削检检查查记记录录工程名称工程 启动编号-施工单位公司焊缝编号及管材规格检查日期切面外观检查结果气泡未熔合杂质/dn年月日有/无有/无有/无合格/不合格施工单位（章）项目监理机构（章）建设单位（章）公司 公司 公司 质检员：总/专业监理工程师：现场代表:技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日PEPE 管管 电电 熔熔 连连 接接 质质 量量 检检 查查 报报 告告工程名称工程 启动编号-焊口编号管径施工日期焊工姓名及代号加热电压（V） 插入深度（mm） 加热时间（S）冷却时间（S）外观检查例：D1dn632009年1月14日陈爱民

22、406050300合格D2dn632009年1月14日陈爱民406050300合格结论：合格附：焊口位置图施工单位（章）监理单位（章）项目公司（章）公司 公司 公司 检验员： 焊接责任工程师：总/专业监理工程师：现场代表：年月日年月日 年月日PEPE管管焊焊接接焊焊缝缝位位置置标标示示图图及及施施工工记记录录工程名称工程启动编号XS-08XJ-11-20施工日期年月日图号R6736环境温度被焊物规格D573.5、D343连接时间热熔加热根据现场填写数据连接参数拖动压力根据现场填写数据焊机型号冷却接缝压力电熔加热加热压力焊工姓名黄建焊接详见施工焊接记录示意图：按比例画出单线图,应表示出桩号（部位

23、）、焊缝相对位置及焊缝编号.施工单位（章）监理单位（章）项目公司（章）公司 公司 公司 质检员:技术负责人：总/专业监理工程师：现场代表： 年月日 年月日 年月日全 自 动 热 熔 焊 接 打 印 数 据 粘 贴 表启动编号:-工程名称工程数据单数量（具体写明本页所贴数量）审核人：制作人： 年 月 日 年 月 日 钢钢 制制 管管 道道 焊焊 接接 工工 作作 记记 录录 工程名称工程 启动编号-管线号管道规格材质焊工编号焊缝编号焊接材料焊接方法主材预热温度（）无损探伤报告单号热处理报告单号例：根据使用材质、施工条件选择填写根据图纸D343无缝钢管03131J427氩弧焊施工单位 （章）监理单

24、位 （章）项目公司 （章）公司 公司 公司 质检员：总/专业监理工程师:现场代表:技术负责人： 年月日 年月日 年月日钢钢 制制 管管 道道 表表 面面 质质 量量 检检 查查 报报 告告工程名称工程 启动编号-施工单位公司 日 期年月日探伤编号焊接编号管径焊工代号焊接日期不允许缺陷有限允许缺陷外观检查方法裂纹气孔夹渣融合性飞溅咬边及边缘不满表面加强高度表面凹陷弧孔接头错位肉眼、低倍、磁粉深度(mm)长度(mm)等级高度(mm)等级长度(mm)深度(mm)等级错位值(mm)等级缺陷综合评级后此条焊缝等级例：1#1D573.5A222009年2月26日无无无无无无级无级 无无级 0.12级级2#

25、2D573.5A222009年2月26日无无无无无无级无级 无无级 0.18级级施工单位（章）监理单位（章）项目公司（章）公司 公司 公司 质检员： 总/专业监理工程师：现场代表：技术负责人： 年月日 年月日 年月日钢钢 管管 焊焊 接接 单单 线线 图图工程名称工程启动编号-图号(根据设计图纸)示意图：按比例画出单线图。 施工单位（章）监理单位（章）项目公司（章）公司 公司 公司 编制人：审核人：总/专业监理工程师：现场代表： 年月日 年月日 年月日钢管防腐补口工程施工记录工程名称工程 启动编号-施工单位公司日 期年月日起止桩号管口编号补口材料补口长度（mm/口）除锈方式 防腐厚度底漆类别电

26、火花检测（KV）补口检验日期备注0+0+D热收缩套热收缩套与聚乙烯防腐层搭接宽度为100，热收缩套套压边为80手动砂轮2.5红丹15年-月-日施工单位（章）监理单位（章）项目公司（章）公司 公司 公司 施工员：现场代表：技术负责人：总/专业监理工程师；年月日 年月日 年月日管道防腐补口、补伤记录统计表工程名称工程 启动编号-施工单位公司 日 期 年 月 日起止桩号补口材料补口材料生产厂家补口数量补口质量评定等级补伤数量 防腐等级备注0+0+热收缩套合格/不合格处加强级施工单位（章）监理单位（章）项目公司（章）公司公司公司施工员：现场代表：技术负责人：总/专业监理工程师：年月日 年 月 日 年

27、月 日管道防腐绝缘层电火花检漏记录工程名称工程 启动编号-施工单位公司 记录日期年月日检件名称防腐区段防腐等级防腐层结构（配合比）例：工艺管道自用气管线加强级环氧富锌涂料1：5防腐厚度（mm）设计要求检测电压（KV）设计要求实际厚度1.5215检测结果漏点部位检测值（KV）复测结果漏点部位检测值（KV）复测结果例：管表面绝缘层15无漏点施工单位（章） 监理单位（章）项目公司（章）公司公司 公司 检测人：总/专业监理工程师：现场代表：技术负责人：年月日年月日年月日防防腐腐补补口口剥剥离离强强度度试试验验记记录录表表工程名称工程 启动编号-日期 试验区段管口号试验宽度（）试验长度（）试验温度（）剥

28、离强度（N/）试验结果年月日写明位置依照图纸标识10100255（标准依材料确定）合格2008/5/24自用气管线0+101032655(6570)剥离强度应在缠好胶粘带24小时后进行施工单位 （章）：公司 监理单位 （章）：公司 项目公司 （章）：公司 记录人：质检员:总/专业监理工程师： 现场代表：技术负责人： 年月日 年 月 日 年月日阀阀 门门 试试 验验 记记 录录工程名称工程 启动编号-名称型号规格填料数量公称压力（Mpa）强度试验严密性试验试验情况及外观检查介质压力（MPa）时间（min）介质压力（MPa）时间（min）例：电动球阀DN500/21.6气2.415气1.630合格

29、/不合格施工单位 （章）公司 监理单位 （章）公司 项目公司 （章）公司 记录人：质检员:总/专业监理工程师： 现场代表：技术负责人： 年月日 年月日 年月日管管 道道 安安 装装 检检 查查 记记 录录工程名称工程 施工单位公司 启动编号-施工图号R规格dn型号PE或钢质管道轴测图：检 查 项 目编号焊口个数长度在管道焊缝上是否任意开孔管道安装环焊缝距支吊架净距管道支撑设置位置及方式管道穿建筑物基础等部位是否设置套管管道安装立管垂直度偏差管道安装平直度管道安装成排管段的间距埋地管埋深（m）备注根据规范CJJ33-2005，5.2.5及CJJ94-2009，2.2.5.5检查根据规范CJJ94

30、-2009，2.2.5.5检查根据规范CJJ94-2009，2.2.15.检查根据规范CJJ94-2009，2.2.10.检查参照规范CJJ94-2009表5.2.13.检查室外段13104.60.8碰接点53.71.2施工单位 (章)监理单位 (章)项目公司（章）公司 公司 公司 质检员:专业监理工程师:现场代表：技术负责:年月日 年月日 年月日 管管 沟沟 回回 填填 检检 查查 记记 录录启动编号：-工程名称工程 管沟位置（桩号示意）施工单位工程公司管沟开挖管沟情况管沟深度管沟宽度设计宽度实际宽度平整度中心偏移实长设计深度实际深度上口宽度沟底宽度上口宽度沟底宽度（本部分内容可简单说明，利

31、用简图说明也可）管沟回填细土回填情况二次回填情况地貌恢复情况示意图平整与否或是否接近原貌的描述（描述分层回填的高度及材料）参照沟槽开挖验收记录的图示施工单位 (章)监理单位 (章)项目公司 (章)工程 工程 工程 质检员:专业监理工程师:现场代表:技术负责人: 年 月 日 年 月 日 年 月 日补补 偿偿 器器 冷冷 拉拉 记记 录录工程名称工程 启动编号-施工单位公司工程部位阀门井补偿器编号施工图号两固定支架间管段长度直径设计冷拉值实际冷拉值冷拉时间冷拉时气温冷拉示意图波波纹纹补补偿偿器器若若为为成成品品购购买买，其其冷冷拉拉值值已已确确定定并并已已冷冷拉拉，则则不不再再填填制制该该表表说明

32、及结论合格/不合格施工单位 (章)监理单位 (章)项目公司 (章)公司公司公司质检员:总/专业监理工程师:现场代表:技术负责人: 年月日 年月日 年月日补补 偿偿 器器 安安 装装 记记 录录工程名称工程 启动编号-施工单位公司工程部位阀门井记录日期 年月日安装部位补偿器序号型式规格材质固定支架间距(m)设计参数安装时环境温度()安装预拉量(mm)备注压力(MPa)温度()设计实测若若现现场场管管材材采采用用PEPE管管，则则不不再再填填制制该该表表补偿器安装记录(示意图)及说明:施工单位 (章)监理单位 (章)项目公司 (章)公司公司公司质检员:总/专业监理工程师:现场代表:技术负责人: 年

33、月日年月日 年月日隐隐 蔽蔽 工工 程程 验验 收收 记记 录录工程名称工程 启动编号-分项/分部工程名称根据工程实际按照规范划分的类型隐蔽内容设计图号材质规格单位数量（现场实际） （设计图纸）PE100dnm数值检查内容、结果：简图：（描述所隐蔽的项目及内容是否符合规范和设计要求）施工单位（章）项目监理机构（章）建设单位（章）公司 公司 公司 质检员：总/专业监理工程师：现场代表:技术负责人：年月日 年月日 年月日牺牲阳极埋设记录工程名称工程 启动编号-施工单位公司 阳极编号埋设日期阳极埋设位置描述牺牲阳极阳极埋深（m）填色料重量（Kg）各接点质量及绝缘情况检查片埋设情况备注型号数量重量单重

34、总重1年-月-日桩号位置MG-828161.5100合格合格2-345施工单位监理单位项目公司公司 公司 公司 施工员：现场代表：技术负责人总/专业监理工程师：年月日 年月日 年月日牺牲阳极电参数测试记录工程名称工程 启动编号-施工单位公司 阳极组编号管对地电位差（V）阳极对管电位差（V）阳极对地电位差（V）阳极组输出电流（mA）保护电位（V）阳极接地电阻（）阳极埋设处土壤电阻率（m）前后两组阳极距离（）例：应 在 -0.85 于 1.5之间的值实测根据所处介质不同有区别实测埋地钢制管道取0.85或更负与阳极长度、阳极半径及土壤电阻率来控制201005001-0.85-0.01-0.860.1

35、-0.851.4300.32-0.85-0.01-0.860.2-0.851.9280.3施工单位监理单位项目公司公司 公司 公司 施工员：现场代表：技术负责人：总/专业监理工程师： 年月日 年月日 年月日阴阴 极极 保保 护护 工工 程程 施施 工工 记记 录录工程名称工程 启动编号-施工图号R施工地点（写明位置）工程内容：1、按设计规定，电位桩每1Km/1支；电流桩6Km/1支；2、电流桩个，电位桩个；3、（BVV/110）4、测试桩埋深m，露出地面m施工说明及简图：施工标准及施工质量：写明执行的依据并对施工质量给出评定施工单位 (章)公司 监理单位 (章)项目公司 (章)质检员:公司 公

36、司 总/专业监理工程师：现场代表：技术负责人： 年月日 年月日 年月日天然气管道电流桩天然气管道电流桩电位桩管管 道道 系系 统统 吹吹 扫扫 记记 录录工程名称工程 启动编号-吹扫次数起点终点压力(MPa)吹扫介质备注3调压箱后表前0.2空气低压系统靶板检查结果:靶板检验5min内无尘土及水份等其他杂物，结论合格施工单位 (章)监理公司 (章)项目公司 (章)公司 公司 公司 质检员:总/监理工程师:现场代表:技术负责人:年月日年月日年月日管管 道道 通通球球/ /清清管管 试试 验验 记记 录录工程名称工程 启动编号-施工单位公司试验单位公司试验日期年月日管道公称直径DN起止桩号0+0+发

37、球时间年月日收球时间年月日试验情况：1、清清管管情情况况：采用气吹的方式进行吹扫清管，清管开始时间为年月日时至时，吹扫压力为MPa，吹扫速度：20m/s2、清清管管现现象象：开始有吹出，吹扫清管进行次直到排气口设置的木质靶板上无铁锈、尘土、水分及其他杂物。电子定位清管器，发射机连续工作时间200h，发射机工作频率23.5HZ0.5HZ，皮碗过盈量。此表用于管径大于试验结论：符合设计要求，合格施工单位 (章)监理单位 (章)项目公司 (章)公司公司公司试验人:质检员:总/专业监理工程师:现场代表:技术负责人: 年月日 年月日 年月日管管 道道 强强 度度 试试 验验 记记 录录工程名称工程 启动

38、编号-施工单位公司试验日期年月日起止桩号0+0+管道材质PE100SDR17.6管材直径dn试验介质压缩空气压力表种类弹簧压力表压力表量程及精度等级0.4等级稳压时间1个小时管段长度m设计压力（根据图纸）试验压力（根据CJJ33-2005规范12.3.5执行）时间压力计读数备注时分记记录录加加压压过过程程（根据CJJ33-2005规范12.3.8执行）结论：施工单位（章）公司质检员：技术负责人：年月日监理单位（章）项目公司(章)公司公司总/监理工程师：现场代表: 年月日年月日管管 道道 严严 密密 性性 试试 验验 记记 录录工程名称工程 启动编号施工单位公司 试验日期年月日起止桩号0+0+管

39、道材质PE100SDR17.6管材直径dn试验介质压缩空气压力表种类弹簧压力表压力表量程及精度等级0.4等级稳压时间24小时管段长度（试验段长度）设计压力根据设计图纸试验压力（根据CJJ33-2005规范12.4.3执行）时间压力计读数时间压力计读数时分时分每每小小时时记记录录压压力力表表读读数数注：严密性试验P按照CJJ33-2005规范（12.4.5）公式执行结论：合格施工单位（章）公司质检员：技术负责人： 年月日监理单位（章）项目公司 (章)公司公司总/监理工程师：现场代表: 年月日 年月日保压记录单工程名称工程 启动编号 施工单位公司 工程地点（详细写明位置）起始时间年月日时分起始压力

40、MPa终了时间年月日时分末点终了压力Mpa试验结论：合格/不合格施工单位 (章)监理单位 (章)项目公司 (章)公司 公司 公司 质检员：总/专业监理工程师:现场代表:技术负责人: 年月日 年月日 年月日管管道道连连头头验验收收记记录录工程名称工程 启动编号 施工单位公司 接点地点（详细写明位置）接点日期年月日连头简图附简图点坑处理施工单位 (章)监理单位 (章)项目公司 (章)公司 公司 公司 审核人:总/专业监理工程师:现场代表:技术负责人: 年月日 年月日 年月日标标 志志 桩桩 桩桩 位位 标标 示示 图图工程名称工程 启动编号 施工单位公司 工程地点（详细写明位置）桩位标示图(按比例

41、单线图表示)例：红棉路阳 光 路施工单位 (章)监理单位 (章)项目公司 (章)公司 公司 公司 施工测量人:总/专业监理工程师:现场代表:审核人:技术负责人: 年月日 年月日 年月日注明桩间尺寸DN160管线工工程程中中间间交交接接单单工程名称工程 启动编号接收单位公司 工程地点路号设计单位公司 图 号R监理单位公司 开工日期年月日施工单位公司 完工日期年月日已完工程内容例例如如：1、5KmDN200线路安装；2、5KmDN200管沟开挖与回填；3、公路顶管穿越2次验收结论主管线工程已全部按照设计及施工规范要求施工完毕，经验收合格/不合格接收单位意见已完成年所有施工计划，因原因应业主要求于年

42、月日开始停工同意/不同意接收接收单位（章） 年月日交工单位（章）监理单位 (章)项目公司 (章)公司 公司 公司 质检员：总/专业监理工程师:现场代表:技术负责人: 年月日 年月日 年月日管沟开挖检验批质量验收记录表工程名称工程 启动编号分项工程名称验收部位具体桩号表示施工单位公司 项目经理施工执行标准名称及编号城镇燃气输配工程施工及验收规范CJJ33-2005检验批编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收意见主控项目1沟底被破坏（雨水浸泡等）或为岩石沟底时，应按设计规定处理，设计无规定时应超挖200符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收一般项目1管底标高允许偏差0-20-8符

43、合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2管沟中心线允许偏差20实实测测偏偏差差值值：实实测测数数据据如如在在偏偏差差允允许许范范围围内内，则则直直接接填填写写；如如超超出出允允许许偏偏差差值值，则则用用圆圆圈圈圈圈起起示示意意。示示例例如如上上：3管沟沟底宽度允许偏差1000施工单位检查评定结果（章）结论：主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论（章）结论同意验收专业监理工程师：年月日项目公司验收结论（章）结论：同意验收现场代表：年月日管道焊接检验批质量验收记录表（适用钢管焊接）工程名称工程 启动编号分项工程名称验收部位具体桩号表示施

44、工单位公司 项目经理施工执行标准名称及编号现场设备、工业管道焊接工程施工及验收规范GB50236、燃气用聚乙烯管道焊接技术规则及聚乙烯燃气管道工程技术规程(CJJ632008)检验批编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收意见主控项目1焊材的材质应符合设计要求和规范规定符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2管道焊缝无损检测应符合设计要求和规范规定3聚乙烯管道焊接应符合设计要求和规范规定一般项目1焊缝表面应整齐均匀，无裂纹、未焊透、气孔、夹渣、烧穿等缺陷实实测测偏偏差差值值：实实测测数数据据如如在在偏偏差差允允许许范范围围内内，则则直直接接填填写写；如如超超出出允允许许偏偏差差

45、值值，则则用用圆圆圈圈圈圈起起示示意意。符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2焊缝及其周围清理应清除干净，不得存在电弧烧伤母材的缺陷3聚乙烯管道热熔连接翻遍宽度高度符合规范要求4焊缝宽度应符合焊接工艺规程要求，无要求时为坡口上两侧各加宽0.525焊缝余高应为02，局部不应大于3且长度不大于506咬边0.8或12.5%管壁厚（取二者中的较小值），任何长度均不合格6%12.5%管壁厚或0.4（取二者中的较小值），在焊缝任何300连续长度中不超过50或者超过焊缝的1/6，取二者中的较小值0.4或6%管壁厚（取二者中的较小值），任何长度均不合格施工单位检查评定结果（章）结论：主控项目、一般项目全部

46、合格，符合设计及施工质量验收规范要求项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论（章）结论同意验收专业监理工程师：年月日项目公司验收结论（章）结论：同意验收现场代表：年月日管道组对检验批质量验收记录表工程名称工程 启动编号分项工程名称验收部位具体桩号表示施工单位公司 项目经理施工执行标准名称及编号现场设备、工业管道焊接工程施工及验收规范GB50236及聚乙烯燃气管道工程技术规程(CJJ632008)检验批编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收意见主控项目1管道材质应符合设计要求符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收一般项目1管道清理时，应将坡口及其内外表面20范围内的油、漆、锈

47、、毛刺等污物清除掉符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2相邻两道焊缝的距离当DN200时，不应大于1.5倍管道公称直径，且不应小于150当DN200时，不应小于3003焊缝距离弯管起点不应小于100，且不应小于管子外径4焊缝距离支吊架不应小于50，需要热处理的焊缝距离支吊架不应小于3005直缝管的纵向焊缝应置于位于易检修的部位，且不宜在底部6螺旋焊缝之间距离应错开100以上7管道对口平直度管子公称直径100允许偏差为1，但全长允许偏差均为10管子公称直径100允许偏差为2，但全长允许偏差均为108管口组对间隙（）9上向焊12.5实实测测偏偏差差值值：实实测测数数据据如如在在偏偏差差允允许许

48、范范围围内内，则则直直接接填填写写；如如超超出出允允许许偏偏差差值值，则则用用圆圆圈圈圈圈起起示示意意。下向焊12.09上向焊13.5下向焊12.09管子错边量（）10不大于2.02.5510不大于1.52.05不大于0.51.5施工单位检查评定结果（章）结论：主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论（章）结论专业监理工程师：年月日项目公司验收结论（章）结论：现场代表：年月日管道下沟和管沟回填检验批质量验收记录表工程名称工程 启动编号分项工程名称验收部位具体桩号表示施工单位公司 项目经理施工执行标准名称及编号城镇燃气输配工程施工及验收

49、规范CJJ33-2005检验批编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收意见主控项目1管道与沟底应紧贴，悬空段应用细土或砂填塞。沟底的水平度或坡比应符合设计要求符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收一般项目1管道下沟前清理时，应清理沟内塌方和硬土（石）块，排除管沟内积水符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2石方段管沟回填周围200范围内，应按设计规定处理，设计无规定时，回填土应使用细土实实测测偏偏差差值值：实实测测数数据据如如在在偏偏差差允允许许范范围围内内，则则直直接接填填写写；如如超超出出允允许许偏偏差差值值，则则用用圆圆圈圈圈圈起起示示意意。3管沟回填应分层夯实，每层2

50、00-300施工单位检查评定结果（章）结论：主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论（章）结论同意验收专业监理工程师：年月日项目公司验收结论（章）结论：同意验收现场代表：年月日管道吹扫、试压检验批质量验收记录表工程名称工程 启动编号分项工程名称验收部位具体桩号表示施工单位公司 项目经理施工执行标准名称及编号城镇燃气输配工程施工及验收规范CJJ33-2005检验批编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收意见主控项目1气压试验时，强度试验压力为设计压力的1.5且0.2倍，气压试验无压力降为合格符合设计及施工质量验收规范要求，

51、同意验收2严密性试验压力应满足CJJ33-2005第12.4.3条要求。严密性试验无渗漏为合格一般项目1管道吹扫系统应使管道吹扫出的脏物不得进入设备，设备吹扫出的脏物也不得进入管道实实测测偏偏差差值值：实实测测数数据据如如在在偏偏差差允允许许范范围围内内，则则直直接接填填写写；如如超超出出允允许许偏偏差差值值，则则用用圆圆圈圈圈圈起起示示意意。符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2管道吹扫应使吹扫的气体无铁锈、尘土、石块、水等杂物施工单位检查评定结果（章）结论：主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论（章）结论同意验收专业监理工程

52、师：年月日项目公司验收结论（章）结论：同意验收现场代表：年月日 阀阀门门井井分分项项工工程程质质量量验验收收记记录录表表工程名称工程 工程部位具体桩号表示启动编号序号主控项目质 量 情 况验收情况1阀门井几何形状和结构符合设计要求符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收砖、砂浆和混凝土等标号或配比符合设计要求序号一般项目质 量 情 况验收情况123456789101井圈、井盖型号准确，标高合理，井位标志明确，不漏水，观感良好。实实测测偏偏差差值值：实实测测数数据据如如在在偏偏差差允允许许范范围围内内，则则直直接接填填写写；如如超超出出允允许许偏偏差差值值，则则用用圆圆圈圈圈圈起起示示意意。符合

53、设计及施工质量验收规范要求，同意验收2井壁穿管加套管，填充油麻，混凝土封堵，沥青漆罩面，严密平整。3井盖完整无损，安装平稳、位置正确，观感良好。4阀门井内无建筑垃圾等杂物，清扫干净。一般项目实测值验收情况123456789105井盖罩、井盖标高10mm符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收6管道中心到阀井底部及总体高度10mm7圆形井（直径）20mm矩形井（内边长与宽）20mm验收意见主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求施工单位(章)监理单位(章)建设单位(章)质检员:技术负责人:总/专业监理:现场代表: 年月日 年月日 年月日 调调压压及及配配套套装装置置工工程程质质

54、量量验验收收记记录录表表（一一）工程名称工程 工程部位具体桩号表示 启动编号序号主控项目质 量 情 况验收情况1调压装置及连接管强度试验和严密性试验必须符合设计要求。符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2调压器、过虑器、压力计和安全阀等附件、仪表的规格、型号及性能指标必须符合设计要求。3调压箱的规格、型号和性能指标必须符合设计要求。4调压装置的安装必须符合设计要求和产品说明书的规定。 序号一般项目质 量 情 况验收情况123456789101阀门安装强度和严密性试验符合标准要求，型号、规格、位置、进出口方向正确，连接牢固紧密。启闭灵活，朝向合理，表面洁净实实测测偏偏差差值值：实实测测数数据

55、据如如在在偏偏差差允允许许范范围围内内，则则直直接接填填写写；如如超超出出允允许许偏偏差差值值，则则用用圆圆圈圈圈圈起起示示意意。符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2螺纹连接螺纹清洁、规整，断丝或缺丝不大于总扣数的10%，连接牢固，管螺纹根部有外露螺纹2-3扣，镀锌管无焊接接口。无断丝，镀锌层无破损，螺纹露出部分防腐良好。3法兰连接对接平行、紧密，与管道中心线垂直，螺杆露出螺母2-3扣，衬垫材料符合设计要求，螺母在同侧，螺杆露出一致，不大于螺杆直径1/2。4焊接质量焊缝内部质量必须符合级焊缝要求。5焊缝质量焊缝表面气孔、咬边、裂纹、夹渣等缺陷在标准规定范围内。焊波均匀一致，成型良好。调调

56、压压及及配配套套装装置置工工程程质质量量验验收收记记录录表表（二二）工程名称工程 工程部位具体桩号表示启动编号序号一般项目质 量 情 况验收情况123456789106管架安装管道支架及管座符合设计要求，构造正确、埋设平整牢固。排列整齐，支架与管子接触紧密。符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收7管架涂料油漆种类和涂刷遍数符合要求，附着良好、无脱皮、起泡和漏。厚度均匀，色泽一致，无流坠及污染现象。一般项目各 实 测 点 偏 差 值验收情况123456789108标高调压器15mm符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收过滤器15mm放散管阀门20mm安全阀20mm安全水封20mm9立管垂直度

57、（每m）2mm10水平管纵横方向弯曲（每m）1mm验收意见主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求施工单位(章)监理单位(章)项目公司 (章)质检员:技术负责人:总/专业监理工程师:现场代表:年月日年月日 年月日牺牲阳极阴极保护检验批质量验收记录工程名称工程 启动编号分部工程名称验收部位具体桩号表示施工单位公司 专业负责人项目经理施工执行标准名称及编号SYJ4006及SY/T0019(此表适用钢制管道)检验批编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1牺牲阳极保护所用的牺牲阳极种类、型号、数量及各种电气材料和防腐材料及绝缘测试应符合SYJ4006的有关

58、规定和设计要求符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2填包料的成分和配制应符合SYJ4006的有关规定和设计要求一般项目1所保护的输油输气管道及其设施的防腐绝缘应符合SYJ4006的有关规定和设计要求实实测测偏偏差差值值：实实测测数数据据如如在在偏偏差差允允许许范范围围内内，则则直直接接填填写写；如如超超出出允允许许偏偏差差值值，则则用用圆圆圈圈圈圈起起示示意意。符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2所有焊接连接点应无虚焊、气孔等缺陷3牺牲阳极埋设：埋设深度在冰冻线下应大于或等于1m，埋设距管外壁应为3m-5m，埋设间距应为2m-3m施工单位检查评定结果（章）结论：主控项目、一般项目全部

59、合格，符合设计及施工质量验收规范要求项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论（章）结论：同意验收专业监理工程师：年月日项目公司验收结论（章）结论：同意验收现场代表：年月日防腐检验批质量验收记录表工程名称工程 启动编号分部工程名称验收部位具体桩号表示施工单位公司专业负责人项目经理施工执行标准名称及编号城镇燃气埋地钢质管道腐蚀控制技术规程CJJ95聚乙烯燃气管道工程技术规程CJJ63检验批编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收意见主控项目1防腐材料应符合设计及规范要求符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2除锈应达到Sa2.5级3防腐层电火花检漏及剥离试验应符合设计和规范要求一

60、般项目1管道除锈应无油脂、焊渣、砂尘、水露及其它污物实实测测偏偏差差值值：实实测测数数据据如如在在偏偏差差允允许许范范围围内内，则则直直接接填填写写；如如超超出出允允许许偏偏差差值值，则则用用圆圆圈圈圈圈起起示示意意。符合设计及施工质量验收规范要求，同意验收2涂层应无脱落、裂纹、气泡、流淌、露底等，颜色应一致3涂层厚度应符合设计文件和规范的规定施工单位检查评定结果（章）结论：主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论（章）结论同意验收专业监理工程师：年月日项目公司验收结论（章）结论：同意验收现场代表：年月日管道穿越地下管道、线缆检验批质