SARS诊断和鉴别诊断

1、.1广州军区广州总医院广州军区广州总医院 黄文杰黄文杰.2l20032003年年1 1月月2 2日，广东省河源市首先报告日，广东省河源市首先报告2 2例不例不明原因严重肺炎病人，并导致医务人员明原因严重肺炎病人，并导致医务人员8 8人感人感染。染。l回顾性调查表明广东省第一例类似病症病人发回顾性调查表明广东省第一例类似病症病人发生于佛山市禅城区，首发时间为生于佛山市禅城区，首发时间为20022002年年1111月月1616日。日。l1 1月中下旬中山市也发生类似病症的病人，导月中下旬中山市也发生类似病症的病人，导致收治医院数名医护人员发生感染。致收治医院数名医护人员发生感染。 l“不明原因肺炎

2、不明原因肺炎”。考虑病原体很可能由非典。考虑病原体很可能由非典型病原体中的病毒所致，故又称该病为型病原体中的病毒所致，故又称该病为“非典非典型肺炎型肺炎”。.3.4l20032003年年2 2月月1212日，（日，（WHOWHO）医生）医生Carlo UrbaniCarlo Urbani，对一名在越南经商的美国商人的非典型肺炎病对一名在越南经商的美国商人的非典型肺炎病征进行了描述，从而使该病引起了世界范围的征进行了描述，从而使该病引起了世界范围的注意。注意。 3 3月月1616日，世界卫生组织将这种正在亚日，世界卫生组织将这种正在亚洲部分地区扩散的非典型肺炎定名为洲部分地区扩散的非典型肺炎定名

3、为“严重急严重急性呼吸道综合症性呼吸道综合症”（ SARSSARS）。）。l20032003年年4 4月月8 8日，我国将该病命名为传染性非典日，我国将该病命名为传染性非典型肺炎（型肺炎（IAPIAP），并将其列为法定管理传染病。），并将其列为法定管理传染病。.5优点优点l强调了多系统病变、预后较差的临床特点缺点缺点l不能反应SARS病情轻重有别的实际情况l不能反映病原研究方面的成果l不能反映传染性强的特点.6l截止到截止到20032003年年8 8月月7 7日，已有日，已有4040个国家和个国家和地区向地区向WHOWHO报告了传染性非典型肺炎病例，报告了传染性非典型肺炎病例，全球累计感染病例

4、数全球累计感染病例数84228422人，其中人，其中916916人人死亡，病死率为死亡，病死率为11%11%。.7l黄黄 ，男性，男性，3434岁，厨师，河源紫金县人，岁，厨师，河源紫金县人，于于2002-12-52002-12-5出现不适，以后逐渐出现畏寒、出现不适，以后逐渐出现畏寒、发热，自服药物治疗，发热，自服药物治疗，12-1312-13发热加重，并出发热加重，并出现咳嗽、咳痰，现咳嗽、咳痰，12-1712-17到河源市人民医院就诊，到河源市人民医院就诊，查胸片提示查胸片提示“右下肺炎右下肺炎”，给予抗生素治疗，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难、患者体温无明显下

5、降，并出现气促、呼吸困难、神志不清，为进一步治疗于神志不清，为进一步治疗于2002-12-172002-12-17转入广转入广州。州。l入院后查血常规：入院后查血常规：WBC 31.4WBC 31.410109 9/L/L，N 0.83N 0.83，L 0.11L 0.11，PLT 145PLT 14510109 9/L/L。胸片提示：双肺肺。胸片提示：双肺肺炎。肝肾功能未见明显异常。炎。肝肾功能未见明显异常。 .8l查体：查体：T : 3 9 . 4 T : 3 9 . 4 ， P : 1 1 0P : 1 1 0 次次 / / 分 ，分 ， R : 3 8R : 3 8 次次 / / 分

6、，分 ，BP:106/68mmHgBP:106/68mmHg。两下肺可闻湿性罗音。两下肺可闻湿性罗音。血气分析：血气分析：PaOPaO2 2:41mmHg,PaCO:41mmHg,PaCO2 2:23mmHg:23mmHgl给予气管插管（经鼻），呼吸机辅助通气，同给予气管插管（经鼻），呼吸机辅助通气，同时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。.9l患者于患者于2002-12-242002-12-24体温完全正常，自主呼吸频体温完全正常，自主呼吸频率逐渐平稳，血氧分压稳定改

7、善，率逐渐平稳，血氧分压稳定改善，12-2712-27拔除拔除气管插管，停用呼吸机治疗，其后继续予以左气管插管，停用呼吸机治疗，其后继续予以左氧氟沙星氧氟沙星+ +氧哌嗪青霉素等抗感染，患者无再氧哌嗪青霉素等抗感染，患者无再发热，气促、呼吸困难消失，仅有少量干咳，发热，气促、呼吸困难消失，仅有少量干咳，2002-12-262002-12-26复查胸片：双下肺斑片条索影，较复查胸片：双下肺斑片条索影，较前好转。前好转。l2003-1-102003-1-10出院，出院，2-102-10再次复查胸片：心肺未再次复查胸片：心肺未见异常。见异常。5 5月查月查SARSSARS抗体强阳性。抗体强阳性。.1

8、0.11.122003.01.07.13l李李 ，女，女，4141岁，深圳人岁，深圳人l2003-1-102003-1-10开始出现发热，体温最高开始出现发热，体温最高39.239.2，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗( (给予特给予特治星、阿昔洛韦等治星、阿昔洛韦等),),患者仍高热不退患者仍高热不退l2003-1-152003-1-15转入我院转入我院l入院检查：入院检查：T:39.0 T:39.0 WBC:4.04WBC:4.0410109 9/L/L，N:78%N:78%，L:15%L:15%唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心唇无紫绀，双肺呼吸

9、音粗，未闻及干湿性罗音，心率率104104次次/ /分，律齐分，律齐胸片见双下肺炎胸片见双下肺炎.14l入院后患者出现气促，查血气：入院后患者出现气促，查血气：POPO2 2:63mmHg:63mmHg氧合指数氧合指数2503838。l一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症吸困难和低氧血症l重度呼吸疾病重度呼吸疾病l发热，体温发热，体温3838。l一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症吸困难和低氧血症1.1.X X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征

10、。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。 on May 23,2003.41l起病起病10天内到过（包括在机场换机）现天内到过（包括在机场换机）现正流行正流行SARS或有记载的或疑有或有记载的或疑有SARS社社区传播的区域；区传播的区域；l或起病或起病10天内与确诊患有或疑诊天内与确诊患有或疑诊SARS患患者有密切接触史。者有密切接触史。 on May 23,2003.42l确定：确定：l发病后发病后2121天查到天查到SARSSARS病毒抗体；病毒抗体；lRT-PCRRT-PCR方法查到病毒方法查到病毒RNARN

11、A；l从患者分泌物中直接分离到病毒。从患者分泌物中直接分离到病毒。l阴性：起病后阴性：起病后2121天恢复期血清天恢复期血清SARSSARS病毒病毒抗体阴性。抗体阴性。1.1.不确定：实验室检查未做或未完成。不确定：实验室检查未做或未完成。 on May 23,2003.43l可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病的临床可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室标准中的确标准和流行病学暴露标准；实验室标准中的确定、阴性或不确定。定、阴性或不确定。l疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的临床疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准

12、；实验室检查确定、标准和流行病学暴露标准；实验室检查确定、阴性或不确定。阴性或不确定。l排除标准：可用其他疾病解释；或与之有密切排除标准：可用其他疾病解释；或与之有密切接触的指示病例被排除为接触的指示病例被排除为SARS，而患者又无，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。其他可能的流行病学暴露标准。 on May 23,2003.44l如恢复期血清（在症状发作后如恢复期血清（在症状发作后28天）抗天）抗SARS-CoV抗体阴性，可排除可能或疑抗体阴性，可排除可能或疑似病例。似病例。l在起病后在起病后22-28天间采样所测定血清标本天间采样所测定血清标本结果被认定可接受，不

13、必在发病结果被认定可接受，不必在发病28天后天后另取标本重测。另取标本重测。WWW. CDC. GOV 2003-7-16.45l确诊确诊l在血清样本中检测到在血清样本中检测到SARS-CoV抗体；抗体；l或或RT-PCR检测到检测到RNA，并通过另一家实验，并通过另一家实验室用不同的引物证实；室用不同的引物证实；l或分离到或分离到SARS-CoV 。l阴性阴性 起病起病28天后的恢复期血清天后的恢复期血清SARS-CoV抗体阴抗体阴性。性。l未确定未确定 实验室检查未做或未完成。实验室检查未做或未完成。WWW. CDC. GOV 2003-7-16.46l可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病临

14、床标可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准中的确定或准和流行病学暴露史；实验室标准中的确定或未确定。未确定。l疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病临床标疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准确定或未确准和流行病学暴露史；实验室标准确定或未确定。定。l排除标准：可用其他疾病解释；或恢复期（排除标准：可用其他疾病解释；或恢复期（28天）天）SARS-CoV抗体阴性；或与之有密切接抗体阴性；或与之有密切接触的指示病例被排除为触的指示病例被排除为SARS，而患者又无其，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。他可能的流行病学暴露标准。WWW.

15、 CDC. GOV 2003-7-16.47l结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部胸部X X线影像学变化，配合线影像学变化，配合SARSSARS病原学检测阳性，排除病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出其他表现类似的疾病，可以作出SARSSARS的诊断。的诊断。l具有临床症状和出现肺部具有临床症状和出现肺部X X线影像改变，是诊断线影像改变，是诊断SARSSARS的的基本条件。基本条件。l流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能够作出临床诊断的最重要支持依据。是能够

16、作出临床诊断的最重要支持依据。l对于未能追及前向性流行病学依据者，需注意动态追对于未能追及前向性流行病学依据者，需注意动态追访后向性流行病学依据。访后向性流行病学依据。l对病情演变（症状，氧合状况，肺部对病情演变（症状，氧合状况，肺部X X线影像）、抗菌线影像）、抗菌治疗效果和治疗效果和SARSSARS病原学指标进行动态观察，对于诊断病原学指标进行动态观察，对于诊断具有重要意义。具有重要意义。l应合理、迅速安排初步治疗和有关检查，争取尽速明应合理、迅速安排初步治疗和有关检查，争取尽速明确诊断。确诊断。 .48l临床诊断：对于有临床诊断：对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺流行病学依

17、据，有症状，有肺部部X X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊断。临床诊断。l在临床诊断的基础上，若分泌物在临床诊断的基础上，若分泌物SARSSARSCoV RNACoV RNA检测阳检测阳性，或血清性，或血清SARSSARSCoVCoV抗体阳转，或抗体滴度抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以倍及以上增高，则可作出确定诊断。上增高，则可作出确定诊断。l疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARSSARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行支持证据者，可以作为疑似病

18、例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。l对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X X线影线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查态复查X X线胸片或胸部线胸片或胸部CTCT，一旦肺部病变出现，在排除，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。l医学隔离观察病例：对于近医学隔离观察病例：对于近2 2周内有与周内有与SARSSARS患者或疑似患者或疑似SARSSARS患者接触史，但

19、无临床表现者，应自与前者脱离患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察接触之日计，进行医学隔离观察2 2周。周。.49 在临床思维上可将在临床思维上可将SARSSARS诊断问题分为五个层面，将患者诊断问题分为五个层面，将患者划分为五个类别并予相应处理。划分为五个类别并予相应处理。l不是不是SARSSARS者：可以排除者：可以排除SARSSARS诊断，进入正常诊疗程序。诊断，进入正常诊疗程序。l不像不像SARSSARS者：不像者：不像SARSSARS，但尚不能绝对排除。安排医，但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。学隔离观察。可采用居家隔

20、离观察并随诊的形式。l疑似疑似SARSSARS者（者（suspected case)suspected case)：综合判断与：综合判断与SARSSARS有较有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单人观察室。单人观察室。l临床诊断者（临床诊断者（probable case)probable case)：基本定为：基本定为SARSSARS病例，病例，但尚无病原学依据。收至但尚无病原学依据。收至SARSSARS定点医院，但为避免其定点医院，但为避免其中少数非中少数非SARSSARS者被交叉感染，需置单人病房。者被交叉感染，需置单人病房。l确

21、定诊断者（确定诊断者（diagnosed case)diagnosed case)：在临床诊断基础上有：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至病原学证据支持。收至SARSSARS定点医院，可置多人病房。定点医院，可置多人病房。.50l早期早期一般为病初的一般为病初的1 17 7天。起病急，以发热为首发症状，体天。起病急，以发热为首发症状，体温一般温一般3838，半数以上的患者伴有头痛、关节肌肉，半数以上的患者伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明等症状；但少有上呼吸道卡他症状，

22、肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。显，部分患者可闻及少许湿啰音。X X线胸片肺部阴影在线胸片肺部阴影在发病第发病第2 2天即可出现，平均在天即可出现，平均在4 4天时出现，天时出现，95%95%以上的患以上的患者在病程者在病程7 7天内出现阳性改变。天内出现阳性改变。.51l进展期进展期多发生在病程的多发生在病程的8 81414天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。吸困难，尤其在活动后明显。X X线胸片检查

23、肺部阴影发展迅速，线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者（且常为多叶病变。少数患者（10%15%10%15%）出现）出现ARDSARDS而危及生命。而危及生命。 l恢复期恢复期进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经多数患者经2 2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后制性通气功能障碍和

24、肺弥散功能下降，但大多可在出院后2323个个月内逐渐恢复。月内逐渐恢复。.52l呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率3030次次/min/min，且伴有下列情况之一。，且伴有下列情况之一。（1 1）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的片上占双肺总面积的1/31/3以上；以上；（2 2）病情进展，）病情进展，4848小时内病灶面积增大超过小时内病灶面积增大超过50%50%且在正位胸片上占双肺总面积的且在正位胸片上占双肺总面积的1/41/4以上。以上。l出现明显的低氧血症，氧合指数低于出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm 300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);l出现休克或多器官功能障碍综合征（出现休克或多器官功能障碍综合征（MODSMODS）。）。 甄别出甄别出SARSSARS患者中危重者并及时加以干预治疗，患者中危重者并及时加以干预治疗，对控制病情是至关重要