急性腹痛的体征及实验室检测

1、急性腹痛的体征及实验室检测 北京大学人民医院 楼滨城 触诊：触诊主要的项目是检查压痛，实际压痛点、肌紧张、反跳痛以及其他，其他项目。触诊的条件是要使病人放松，检查医生的手要温暖，动作要轻柔。我们要很好地锻炼，特别是年轻的医生，我们要把手练习得如 B 超探头那么敏感。我们医院以前的一些普外科的老专家，他的手的感觉对肌紧张的感觉十分敏感，这个他摸完了以后就知道有没有急腹症。实际上在我们临床里面，我们只要多锻炼，不要完全依靠这个仪器检查，这方面的努力是可能的。 第一个就是检查压痛点，检查压痛点，我有这么一句打油诗“咳嗽定痛点；三指做检查；由远向近移，双侧细对比，表情要注意。”就是说检查压痛

2、点的方法是先咳嗽，先让病人咳嗽确定痛点在什么地方，用三个手指头做检查，由远处往近处，由远的地方往咳嗽痛点的近的地方慢慢地移动，确定压痛点。双侧细对比，两侧要对比，特别是老年人，表情要注意。压痛的时候是看病人的表情，病人的表情可以区分疼痛的病变的严重程度。下面，我有这么三句话“有痛感无表情为轻度，有痛感有表情为中度，有剧痛，有剧痛有表情、有声音、有动作，三有为重度。”有痛感无表情为轻度，有痛感有表情为中度，有剧痛有表情、有叫声、有动作，什么动作？他用手来推开你的检查的时候，有这种动作，说明他这个病变是重度。 第二项是肌紧张。含义，肌紧张的含义是什么？就是说非随意的肌卫，非随意的肌卫或者是反射性的

3、腹肌痉挛，必须要排除随意的紧张与肌紧张。随意的就是人为的肌紧张。轻度，轻度肌紧张是压，轻压以后出现的，说明有炎症。重度就是按压以前就存在的，按压肌，按压的时候肌僵直说明有腹膜炎。轻度就是说轻度按压以前，轻按压以后出现的肌紧张就是炎症。重度，按压以前就存在，按压以后就出现肌僵直为腹膜炎。我们做肌紧张的方法是要让大夫与病人对话，屈膝，如果这么做，病人还不能放松，那就病人的，医生的手放在病人腹部，同样让病人的一只手也放在腹部，这样的可以缓解随意的肌紧张。 第三我们讲反跳痛。反跳痛是确定腹膜炎的体征，但是要限制检查，这主要是这个检查要加重病人的痛苦，因为咳嗽痛就等于反跳痛，所以可以用咳嗽痛代替反跳痛。

4、那么就是又可以有假阳性，也可以有假阴性。假阳性就是病人如果无准备，突然给他按压，惊恐，这个大概占四分之一，或者按压过重，使内脏异位，也可以发生。假阴性就是腹膜炎过重，无法区别，反跳痛跟压痛无法区别，可以假阴性。腹肌僵直严重，不能下压，也可以造成假阴性。 其他检查，我们就是检查肝脏、膀胱、肿物、疝气，都要用触诊来检查。触诊在腹部检查是非常重要的一项，这里要特别注意老年人休克的病人反应差，可能没有阳性体征，这个特别要注意。 叩诊，叩诊我们可以检查，如果叩诊是鼓音，那就说明肠管积气。有移动性浊音，说明气血积液。肝浊音界，肝浊音界消失说明胃穿孔或者肠道穿孔。局部膨隆，说明积气或者实质器官，实质器官的问

5、题。那么妇产科检查，生育年龄要常规的检查妇科的问题。肛门指诊，不能确诊的再做，能确诊却不能确诊的可以做肛门指诊，包括妇科的腹痛和盆腔感染、后位阑尾炎、结肠的病变都有做肛门指诊的这个检查的必要，潜血阳性，血性液体，说明肠胃炎、肠坏死。 诊断途径中的第三个问题就是严密观察病程。我们讲过诊断途径里面第一是问病史，第二是做体格检查，第三项就是严密地观察病情，动态地观察病情。这个对急性腹痛来说是很重要的。阑尾炎它有一个动态变化的过程，比如说它有转移性腹痛，先可以是脐周或者上腹痛，后可以转移到右下腹。胰腺炎可以从单纯性胰腺炎转变成坏死性胰腺炎症。肠梗阻可以单纯其肠梗阻，可以发展成交织性肠梗阻。肠系膜缺血，

6、可以由缺血期变成坏死期，所以这个许多急性腹痛，它可以有动态变化，而且30%到40%是诊断不明的，我们观察病程的时候，我们每一到两个小时要检查生命体征，要检查腹部情况，检查一般情况。这个是作为我们诊断途径的一种方法，特别是阑尾炎。如果只要严密观察，那它可能能够发生这个转移性腹痛。我们不要一个上腹疼的病人来，一开始就马上诊断胃病，其实是有早期阑尾炎。特别是上腹痛合并低烧的时候。 腹部检查，腹部检查不如病室和起居检查重要，但有时也很重要。可以分为如下的三个大项：第一项、实验室检查，实验室检查有血、尿便常规，有淀粉酶、有妊娠反应。第二项是新心电图，凡40岁以上的腹痛的病人都要常规做心电图，底下还要再讲

7、。第三，影像学检查，是包括X射线、平片，钡灌肠、超声、CT检查。 那么，我们讲血常规检查，血常规检查可以有血红蛋白下降。血红蛋白下降是我们出血、贫血，贫血包括溶血，腹痛加上有溶血要提示铅中毒。血红蛋白升高说明是 脱水 ，白细胞增高说明感染或者应激。 尿常规检查。尿常规检查是脓尿说明是感染，你有脓尿说明是泌尿系统本身的疾病，也可能临近器官的炎症，譬如说阑尾炎，急性阑尾炎、宫外孕都可以出现泌尿系统有发生脓尿。红细胞提示结石或者紫癜，过敏性紫癫。蛋白尿可以是肾病、免疫病或过敏性紫癫。胆红素说明这个提示，提示有黄疸。这里特别要提及，如果尿蛋白三个加号以上的要慎重做手术，尿蛋白如果三个加号以上的说明这个

8、腹痛是全身性疾病引起来的，我们曾经碰到过，这个外单位转来的一个孕妇，腹痛做阑尾炎，把阑尾炎切除了，结果后来证实这个病人是红斑狼疮，而且合并肺栓塞，我听说有人发生医疗纠纷，譬如说有尿蛋白，同时又出血，实际上高度怀疑这是流行性出血热。所以我们大家一定要以常规检查绝不能少，如果尿蛋白三个加号以上，很可能是全身性疾病，当然也可能在全身性疾病基础上再合并急腹症，所以要仔细检查。便常规，水样便即使是病毒或者是细菌的重复，脓血便即是痢疾，纯血便说明是肠坏死。淀粉酶可以确诊急性胰腺炎。妊娠试验可以确定宫外孕。心电图。40岁以上的人都应该做心电图，实际上这个是有好处的。即使不是心肌梗塞，我们做心电图也可以作为一

9、个术前准备，这个是国外经典的基本医学里面，它这么提的，40岁以上的腹痛都要做心电图，以排除心肌梗塞或者是心房纤颤。 X射线透视或者腹平片，膈下游离气体，说明是穿孔，肠管积气或者液平面，提示肠梗阻。平片可以排除结石。钡灌肠。钡灌肠可以诊断或治疗肠道病，对肠梗阻、肠扭转有一定的帮助。超声检查。超声检查特别敏感的是肝胆系统、妇产科、大血管、积液、腹腔积液或者积血，这是很敏感的，对胰腺有一定帮助，超声对胰腺不是很敏感，因为胰腺它是在深层，它在这个深层的，腹腔深层器官。CT，等疑难病例可以做CT检查。 下面，我们就讲三个特殊的问题，三个特殊的问题第一个是麻醉止痛剂的使用；第二个是老年人腹痛；第三个是非特

10、异性的腹痛。 特殊问题一，麻醉止痛剂的应用。传统的观念来说，急腹症在未明确诊断之前禁用止痛剂。急腹症在未明确诊断之前禁用止痛剂，这是1921年Zachary，Zachary Cope ，1921年Zachary Cope 提出来的。使用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。这是1921年提出来的。但是使用到现在，这是一个天经地义的戒律。当时，抗菌素没有问世，使用止痛剂可能掩盖症状，可导致内脏穿孔或者脓毒症。 最近，这种观点受到了挑战。Silen，Silen在Cope's急腹症早期诊断18版的序言中，谴责不及时使用止痛剂的传统做法。 Silen ，Silen这个人肯定是 Cope ， Co

11、pe 可能他专门有一个急腹症早期诊断这么一本，这么一本很有名的书，已经印到了18版了，18版序言里面这个人就提出来，谴责不及时使用止痛剂的传统做法了。 Attard ，Attard等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大地减轻病人的痛苦，且不影响诊断。因此，在完成全面病史和体检前使用止痛剂是人道的、应当的。所以，他特别是因为，我们大家一定要注意这个“前”字，因此，在完成全面病史和体检以前使用止痛剂是人道的、应当的。所以现在来说，就是说你在没有问病史、体格以前先给病人止痛剂，先给病人，这是人道的，是应当的，现在这个观点，就是这么提出来的。 其原因是由于腹痛的诊断和治疗方面均得到很大的进步。第一，诊断

12、技术的进步。过去医生只依靠病人的主观疼痛及压痛程度来判断的，而现在的先进仪器能显示客观存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人的痛苦，而不会掩盖客观的病变。现在有 CT ，有 B 超，胆囊炎、胆石症，可以用这个影像学马上就能确定，不会因为打了止痛剂而掩盖了这个客观的事实。第二，治疗技术的进步，包括抗生素的广泛应用，一些手术中及手术以后精细的监护。 至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟翠分析，但均一致提出对腹痛病人使用鸦片类药物是安全的。尽管无肯定的说明，但均认为鸦片制剂对腹痛的诊断与治疗均是有利的。在实际临床工作中，对于剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法询问病

13、史及做体格检查，经用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌紧张减轻，压痛部位更加明确。尽管如此，据调查，在美国约有75%的急诊科医师在外科会诊以前，仍不使用麻醉止痛剂。但是，我们科有一个大夫，到法国去进修，因为法国给北京市免费提出培养，每一年培养十名急诊医生，一共连续三年，有30名医生在法国得到培训。那么，我们科这个医生，他对我说，就是他看见在法国急诊科里面一个腹痛的病人来了，一来先给5毫克吗啡，还疼，再5毫克吗啡，所以说问病史检查以前先给他止痛剂。所以欧洲的医生可能不一定比美国的落后，也可能在许多理念上比美国还先进一点。 最近，所有文献报告以及美国保健管理研究与质量管理委员会，美国保健管理研究

14、与质量委员会，这个就相当于我们的这个医院评审级别的这么一个机构，有一定权威性。推荐意见均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会的推荐意见均支持急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。这是特殊问题的第一个问题。下面是特殊问题的第二个问题，老年人的腹痛。老年人的腹痛是一个特殊的问题，理由有这么五点：第一点，老年人感觉迟钝，敏感性差；第二点，症状不典型，腹膜炎可以三无，腹膜炎可以无白细胞升高，不发烧，无腹膜炎，无腹膜炎的体征；第三点，死亡率随年龄增长而增加；第四，基础病多，老年人往往合并心血管、呼吸、神经系统各方面的基础疾病。因此，老年人腹痛就

15、比较复杂。再一个，胃肠炎，胃肠炎我们要根据排除法，我们要根据排除法来诊断这个胃肠炎。这里，我特别举一个例子，就今年4月份，我们科来了一位病人，这位就是我们原来脑内科的党支部书记。她就是因为腹痛，十二指肠穿孔到腹膜炎，腹膜炎还不知道，自己没有感觉，来的，当她感觉到，来到我们科的时候，全肚子都是脓的，两天积极治疗无效死亡。所以这个就腹痛说明老年人感觉迟钝，自己有腹膜炎都感觉不出来，所以对老年人腹痛就是高危的，这个我们一定要，一定要重视。 那么我们说胃肠炎要排除法，胃肠炎如果反复有恶心、呕吐、腹痛这一系列症状的，首先我们要排除心肌梗塞，第二要排除腹腔的疾病，最后才考虑胃肠炎。实际上我们对年轻的人也应

16、该这样，不要轻易地考虑胃肠炎，要仔细鉴别诊断。 老年人腹痛，老年人腹痛我们一定要看其他重要脏器的功能。一定要看其他脏器的功能，不能完全看他的腹部体征。其他脏器的功能，我这什么意思？如果这个病人，这个老年人腹痛，就是其实体征都很少，如果是呼吸循环发生问题，再加上意识障碍了，或者是呼吸循环有问题加上尿量减少了，我告诉你，这个病人可能愈后就很差了。所以我们不完全看腹痛的本身这个症状，而是它相应带来的一系列的这个相应的伴随的症状，我们就可以看出这个腹痛的严重程度。特别是休克、衰弱的时候，我们看他其他器官已经有功能障碍了，说明这个，这个腹痛是很严重了。我们可以用别的计算功能障碍来衬托。 这个对老年人特别

17、要注意的问题。第三个问题是非特异性的腹痛，什么是非特异性腹痛？就是经过详细的询问病史，体格检查、影像学等全面的检查，还有30%到40%的腹痛病人诊断不明，这种情况在我们国家，我没有见到过专门的报道，实际上在外国已经提出好多年了。实际上这个问题在我们也存在，有30%到40%诊断不明的。最典型的是20到30岁女性，只有压痛，腹平片正常，有的时候白细胞可以高达28000，这个非特异性的腹痛。 那么，本症病理生理不明，经过急诊与住院病人的随访未发现进一步的问题，这个病人经过详细的研究，但是少部分老年人可能是癌症，对于非特异性的腹痛，我们不要轻易诊断为胃炎、胃肠炎等其他类似的诊断。我们就可以诊断非特异性

18、的腹痛。应嘱咐他一到两天内复查，如有病情变化，及时复查。实际上，我们现在可以做这一方面的临床观察，现在我们都很方便，大家都有手机或者有电话，你这个把腹痛的病人，你观察一段时间，半年、一年，所有腹痛的病人诊断不明的，你都给他记下一个电话，这种病人，往往是这样，他腹痛可能是三五天腹痛好了，有的是一个礼拜腹痛好了，有的是两个礼拜好了，往往都是两个礼拜好了，最后随访没有产生过一个致命性的问题，就是有少数病人可能是阑尾炎或者是胆囊炎再次住院，这个大概有少部分病人可能是这样的。 以下我们就讲如何判断病情，如何判断腹痛的病情，我们不仅要诊断腹痛，我们一定要看这个腹痛是危重的还是轻的，这里面主要有以下三个问题

19、：第一个，致命性的腹痛。哪一些是致命性的腹痛。第二个，危重的指征。第三个，严重腹痛的线索，分这三个问题来讲。 致命性疾病，哪一些腹痛是致命性的？那么最危险的，腹腔的疾病就是异位妊娠、肝脾破裂、主动脉破裂、腹主动脉破裂，但这个是很严重了，需要即刻手术。腹腔外的，你譬如像主动脉夹层、心肌梗塞，这是致命性的腹痛。最危险的，致命性的化脓性胆管炎、溃疡病穿孔、重症胰腺炎、绞塞性肠梗阻、肠套叠、肠扭转、肠穿孔、肠系膜血栓形成，我分为致命性最危险的，宫外孕、意外妊娠，那你不能耽误，立即可能要死。致残的可能是睾丸扭转，我们对这个急腹症，致命性、致残性的疾病有哪一些，这是第一个问题。 第二个问题，危重的指征。有

20、病史的结构，危重的病史、腹痛的特点，伴随的症状，年龄和性别，分这几个大项。体征，危重的生命体征，危中的腹部体征。 腹痛的特点，肯定危重的，突然痛、持续痛、剧烈痛、放射痛。这是我归纳的，突然痛这个就是危重的，很可能血管或者内脏的破裂，突然痛。持续痛，以前要说持续疼痛六个小时很可能是急腹症。剧烈痛、放射痛，这个放射痛。所以我上面讲过的，反复有放射痛，都肯定是有问题的，不肯定的是转移痛、阵发性痛、隐痛。有的是肠系膜血栓，老人也可能是隐痛，所以说这个腹痛的特点，我们这么来区分。伴随的症状，高危的，便血是高危的，重症：发烧、黄疸、排尿异常。不一定恶心呕吐。性别年龄，老年人就是高危的，生育年龄高度警惕宫外

21、孕，孕妇是个特殊的人群，因为妊娠他这个可以是内在器官异位，所以说特别要注意性别和年龄。 危重的，生命体征，我们上面讲过了，呼吸急促提示重症胰腺炎、腹膜炎、肠坏死。血压下降，突然失血性休克，感染性休克。意识障碍很可能是失血，意识障碍很可能失血。我这里讲一个例子，有一个病人，先开始腹痛，腹痛以后到后来昏迷，到一个县一级的医院去，去就诊，开始请外科会诊，后来结果这时候宫外孕，结果这个时候宫外孕，所以初步来看，如果腹痛还有意识障碍，高度怀疑腹腔内失血，如果是适孕年龄，高度怀疑宫外孕。面色苍白，也可能失血了。 腹部的体征，腹膜刺激征。腹膜刺激征是腹痛的核心问题，有腹膜刺激征是腹痛的核心问题，提示化学性的

22、、细菌性的、血性的。化学性的腹膜炎就是胃穿孔，那是最厉害的。细菌性的，那是这个胃穿孔的后期，血性的，特别要注意血性腹膜炎，血性腹膜炎可以有反跳，因为血液对腹膜的刺激可能程度要轻一点，但是它也有腹膜的特受层。腹胀，腹胀、肠梗阻、肠麻痹，可能是毒素、积血或者积液。腹胀，腹胀都是不好的。疼痛，疼痛可以是不对阵的或者局部的，提示肠绞窄，我们有这些腹部体征就提示这个病人是危重的。危重病情判断，主要的这个就是腹痛，腹痛我们从病理生理上来分类，主要的病变是内脏出血、穿孔、梗阻、缺血或者坏死、感染与炎症。从腹痛的机制上来说，有内脏性疼痛，躯体性疼痛，放射性疼痛。从腹痛的病因上来说可能是腹部的疾病、胸腔的疾病、

23、全身的疾病、神经系统的疾病等等。我们诊断方法，就诊断途径，我们一定要详细地询问病史，仔细地体格检查，严密的观察病情再诊断。 辅助检查包括实验室的、心电图、影像学的检查。三个特殊的问题：我们就是麻醉止痛剂的应用，老年人的，老年人腹痛是高危的，非特异性的腹痛。我们最后讲一个病情判断，我们讲哪一些致命性疾病，哪一些是危重的指征，哪一些是严重腹痛的线索。 急性腹痛的临床诊断北京大学人民医院 楼滨城 急性腹痛的概念是一周之内的腹痛称为急性腹痛，其中包括有内科疾病，外科疾病以及妇产科疾病。急腹症这个名词是指与外科相关的腹痛，一般需要进行手术。 第二个问题是病理、生理的分类。急性腹痛从病

24、理、生理的角度可以分为如下的五种：第一种是出血性的腹痛，出血性的急性腹痛包括宫外孕、肝脾破裂，它主要的是要血性腹膜炎，产生失血性休克。第二类是穿孔性的疾病，有胃十二指肠穿孔、肠穿孔、阑尾炎穿孔，胃十二指肠穿孔初期是化学性的腹膜炎，后期是细菌性的腹膜炎。产生感染性休克。那么，肠穿孔往往是细菌性的腹膜炎。这个阑尾炎穿孔往往是局限性的腹膜炎。第三类是梗阻和扭转，胃肠道的梗阻和扭转，包括幽门梗阻、肠梗阻、胆道扭转和胆道的结石。开始不产生腹膜炎，到后来可以产生腹膜炎。还有胃、肠、胆道的扭转和梗阻，它产生感染性休克。第四类是出血性或坏死性的疾患，包括血管病，比如说肠血膜栓塞，另外肠道病引起的来的肠扭转和套

25、叠，都要引起出血性或坏死性的病变，它可以产生腹膜炎，产生感染性休克。炎症性和感染性疾病包括极性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、化脓性胆管炎、急性堵塞性化脓性胆管炎，这属于一个很致命性的疾病，它往往是跟这个急性胆囊炎有关系的。其他免疫性疾病，它也可以引起腹膜炎症，它可以产生腹膜炎等感染性休克的。 第三，腹痛机制，腹痛的疼痛机制可以分为三大类：一类是内脏性疼痛，第二类是躯体性疼痛，第三类是放射性疼痛。主要是内脏性疼痛和躯体性疼痛。内脏性跟躯体性是由不同神经支配，内脏性疼痛由自主神经支配，由自主神经介导的。躯体性由躯体性神经介导的。它分配、支配的部位是不同的。自主神经支配，支配内脏和脏层。躯体性疼痛，躯体神

26、经支配的腹膜的壁层跟腹壁。由于自主性神经等躯体性神经的传导输入不同，躯体性神经一般比较快，自主性神经传导输入比较慢，所以形成它定位性等疼痛的性质的差异。躯体性疼痛传导输入快，它定位就好，内脏性疼痛定位性就差，什么是定位性好？这就是一个蚊子叮到你的鼻尖，刺激你皮肤，这时由躯体神经在传导的。那它定位性好，你知道它的在什么部位，你就用手一下子给它打中了，它的感觉差几个厘米就能分辨出来。内脏性疼痛定位性质就很差，不知道在哪疼痛，在腹痛的初期定位性是很差的，很难定位的。所以，由于这种机制不同，在腹痛的早期病变是在内脏的内部，所以它表现为是内脏性疼痛。只有当病变扩散到这个脏器的壁层，炎症侵袭到腹膜的壁层的

27、，他才感觉到躯体性疼痛的机制。因此，他就有比较好的定位。所以，疼痛的性质，内脏性疼痛是镇痛和隐痛，躯体性疼痛是锐疼和剧烈疼痛。从病程上来说，内脏性疼痛它属于早期，躯体性疼痛属于晚期。内脏性疼痛由于自主神经还有迷走神经兴奋，所以有迷走神经的症状，恶心、呕吐、出汗。由于这些腹痛的疼痛的机制不同，因此在腹痛的时候很重要的是要观察病情。观察病情，看他疼痛的部位有什么变化，有没有固定性疼痛。所以内脏性疼痛早期定位性很差，所以部位开始就是只能做穿孔。那么这里讲一下腹痛的机制跟胸痛的机制是类似的，但是它性质是不同的。腹痛的疾病如果内脏性疼痛它是早期，它一般是不严重的，胸痛的话，是内脏性疼痛，那就是严重性的疾

28、病。内脏性疼痛，你比如说像心肌梗塞，内脏它部位不定，说不出是什么部位，这个什么部位疼痛，只说是一大片，如果是胸痛，他能够用手指指出来在什么地方疼痛，说明他是躯体性疼痛，说明他不是内脏，说明他是腹壁的疾病，不是胸膜的疾病，不是心脏的疾病。所以用这个机制我们可以理解腹痛跟胸痛两类不同的性质。 内脏性疼痛，内脏性疼痛上腹部往往就提示胃、十二指肠、胆囊等胰腺，这个在胚胎发育里面形成的。中腹指小肠、升结肠、阑尾。下腹是降结肠、输尿管，大概是这样。但是内脏性疼痛都表现在中线部位的疼痛，中线部位的疼痛，这是它的特点，具有迷走神经的症状，比如恶心、呕吐和出汗。 放射性疼痛，首先是放射性疼痛它是内脏传导到脊髓的

29、后角。脊髓的后角跟躯体性疼痛交汇在一起，然后传导到大脑。所以，在大脑感觉里，比如说内脏的病变，大脑可感觉为肩疼，就是这个道理。那么，主要的放射性疼痛有这么几个部位：横隔的刺激了，横隔的病变或者刺激到横隔可以引起肩疼。胆道疾患可以放射到肩胛下层。泌尿系统疾患可以放射到大腿内侧或者会阴部。胰腺病变可以放射到腰背部。这个，这些放射性的部位对诊断是很重要的。所以我底下危重病情判断的时候我就提到，如果这个病人有放射性疼痛，那肯定是有问题的。所以，我们大家在询问病史的时候一定要注意，腹痛加上放射性疼痛，这个病人肯定是，是一个器质性的病变。 （幻灯7）这张图主要是看右侧的这个图，我们从上面往下看。肩部，这是

30、说明膈肌刺激的一种放射性疼痛。膈肌受刺激的放射性疼痛，如脾破裂。我们往下看，肩胛下的这个阴影，是胆囊炎的放射痛的部位。这个阴影的左侧，中线这个部位是胰腺炎的放射部位。我们再往下看，看底部，这个位置是输卵管炎与膀胱炎的放射部位。 我们从病因的角度上来看，这个对腹痛一定要很重要的一个概念就是整体性。要包括上面，下面，前面，后面。对每一个腹痛的病人，我们一定要有一个整体性概念。整体性概念是上面，上面我们应该上腹痛，我们应该考虑到致命性的胸腔疾病，很容易这个被忽视。譬如说主动脉夹层，我们临床上碰见过，有的时候主动脉夹层它就表现为上腹痛。自查胆囊、上腹，结果发生的这个。我举一个例子吧。某一年某医院有一位

31、病人，他就是以上腹痛13小时来诊，别的没有什么问症状，上腹痛13个小时，这个大概是38岁的一个病人。医院没有明确地诊断，就给他输了菌必治，开了三天菌必治，一天两次。一天两次以后，上午输完了回家，下午还自己开了车来。自己开了车来以后，在输液的过程里面突然猝死了。结果尸体解剖，胸腔里面有4000毫升血液，证实是主动脉夹层。所以我们整体性就是说我们要上腹疼，我们要考虑到胸腔的疾病。就是上。下，下面，我们一定要不要忘记睾丸扭转，睾丸扭转就可以引起坏死。我们医院就曾经发生过睾丸扭转坏死误诊的，评为三级医疗事故。所以我整体性的意思就是说我们诊断腹痛的时候，腹痛，我们一定要考虑上面胸腔，下面是睾丸，前面，后

32、面是脊柱，对这个腹痛的病人，我们有一个整体的概念。腹痛从病理、生理上讲有五大类的疾病，出血性疾病、穿孔性疾病、扭梗阻和扭转性疾病、感染和炎症、出血和坏死性疾病这五大类。胸腔的疾病有冠脉，冠脉，急性冠脉综合征，主动脉夹层，肺栓塞、气胸、肺炎、食道。食道主要是食道穿孔。全身性疾病，譬如说糖尿病、过敏性紫癜等。像尿毒症、铅中毒，全身性疾病引起腹痛的，全身性引起腹痛的疾病还是很多的。腹壁的疾病就是创伤、肌肉的疾病。神经如带状疱疹。外生殖器如睾丸，睾丸扭转。所以，腹痛的病因，要有一个整体性，要有一个上、下、前、后完整的概念。 我们就小结。上面讲的第一个讲概念，急腹症，急性腹痛。急性腹痛就是指病程在一周之

33、内的腹痛。第二，病理、生理的分类为五大类的疾病。第三，腹痛的疼痛机制，腹痛的疼痛机制，那我们有三种机制。第四，腹痛的病因。 第五个问题，我们就要讲诊断的途径。这是一个急腹症主要的一个问题。其中有诊断的途径，我们有这三个方面：一个是通过询问病史；第二个，我们体格检查；第三个是观察病情。所以这里我把观察病情作为诊断急腹症的一种途径来看。 第五，如何诊断，诊断途径。诊断途径里面第一个大问题就是病史，就是病史。病史里面我们又分为如下的五点：第一点是腹痛的特点。第二点是伴随的症状，第三点是既往史，第四点是服药史，第五点是生活史。 病史里面的第一个问题是腹痛的特点。腹痛的特点，我们有五条十项，一定要记得五

34、条十项。那么，我在检查工作的时候，我在三个医院的急诊科，我就问了这么一个问题，你问的是这个腹痛病史的要点有哪一些。绝大多数都能答对，但是有一条都被大家忽视，就是起病的特点。急性起病还是慢性起病，这一点大家往往都被忽视，而这一点是特别重要的。 病史，腹痛特点，起病缓解与时间。这个对一个腹痛病史是很重要的，突然发生的，能够讲出时间，他明确突然发生的，往往是有这么几个原因：一个是脏器的破裂。胃肠道的扭转或者栓塞，破就是破裂，扭就是扭转，栓就是栓塞。那么，我们就是讲破裂，溃疡病穿孔、肠穿孔、肠套叠都突然的。扭转，肠扭转；肾绞痛，比如说肾结石，主动脉夹层都是突然的。肠系膜上动脉栓塞，异位妊娠破裂，卵巢囊

35、肿扭转或破裂，卵巢滤泡或黄体破裂。这就是说我们讲突然的、缓慢的。缓慢的炎症，细菌性的炎症往往是缓慢的，譬如说急性阑尾炎，急性胆囊炎，因为它是一个细菌发炎的过程，它是缓慢的。第三种，是急性的，那就是化学性的炎症。我们好多国内的书，我这个是参考了国外一份急诊医学的专著，急性胰腺炎，急的还是突然的，急性胰腺炎不会突然的。但是急性胰腺炎介于突然的和缓慢的之间，急性胰腺炎它是化学性的炎症，所以，比破裂要慢，比细菌的炎症要快，一般是30到60分达到高峰。所以这个是急性的，这三类。另外一类就是反反复复，病史里面经常腹痛，那么我们要考虑底下三个病。卟啉病、腹型癫痫、子宫内膜异位症。所以起病的情况我们简单就可以

36、对诊断，对腹痛有一个初步的印象。腹痛等起来症状的恶心、呕吐、发烧的先后可以鉴别是内科的腹痛还是外科的腹痛，这个大家都明白了，先发烧，后腹痛往往是先呕吐，先呕吐，后腹痛，那往往是内科的。先腹痛后发烧或者先呕吐后腹痛，先腹痛后呕吐，往往这个可以作为一个外科的腹痛。那么我们在查这个问腹痛病史的时候我们一定要问腹痛的病程，而且要以小时来计算，多少小时的，腹痛发生一两小时很快立刻就发生腹膜炎了，很可能是穿孔。阑尾炎引起来的腹膜炎，往往要20个小时。所以这个病程跟病变是有关系的。 这里是说明腹痛特点的第二点就是部位与变化，具体部位我们看后面，但这个部位仅做参考，它的特异性是不强的。我们要注意到，腹痛有没有

37、转移性的腹痛，转移性的腹痛在诊断腹痛的时候是很重要的线索。譬如阑尾炎、胃穿孔、胆囊穿孔、肠系膜缺血都可以发生转移性疼痛，但是他的转移性疼痛的特点是不同的。譬如说阑尾炎转移性疼痛一般有三个特点：第一个特点时间性，就是上腹或者脐周腹痛以后一般平均4到6个小时以后产生右下腹痛。第二个特点，右下腹他发生，发生右下腹痛了以后，上腹痛消失。第三点，右下腹痛是固定的、局限的、持续的。有这三个特点。而胃穿孔和胆囊穿孔，它的时间性是即可发生的，穿孔的时候即可就发生，胃穿孔了即可就发生右下腹痛。右下腹痛发生了以后，上腹痛持续存在的，持续存在的，所以它的特点是不同。根据不同特点，我们可以诊断出腹痛的病因。放射性疼痛

38、，我们看后面。 这个是讲腹腔器官的腹痛部位，有右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、左下腹、全腹痛。 （幻灯16）这个幻灯是指腹腔外的器官，这个应该是很重要的。右上腹疼我们要想到腹腔外的器官有右下肺炎、带状疱疹、右侧胸膜炎、肋间神经痛。中上腹有急性冠脉综合征、心包炎、主动脉夹层、糖尿病。这个左上腹痛有急性冠脉综合征、左下肺炎、左侧胸膜炎、肋间神经痛。脐周疼可以有糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、过敏性紫癜。全腹痛有糖尿病等。 （幻灯17）这张幻灯就再次表示我们腹痛的部位，譬如说右上腹我们可以是胆道疾患，溃疡病穿孔、胰腺炎、胸腔疾病。左上腹是脾脏、胰腺炎、胃、胸腔。右下腹，阑尾炎等妇科疾病。左下腹是降结

39、肠等妇科疾病。特别是左下腹，左下腹痛往往要多考虑妇产科的疾病，因为降结肠的病变毕竟比较少。脐周的疼痛是由于肠道的、小肠的疾病。 （幻灯18）这张幻灯片是很具体地说明这个腹痛的部位，不同部位这个它跟底下的脏器的关系。因为这个不可能用这个指征指出来，我加以说明。这个英文字母旁注的有左侧的一行，有右侧的一行，我从上到下一个一个讲。左上面第一项是肺部，是指肺炎等肺栓塞。左上的第二项是指肝脏，指肝炎、心率衰竭、肝脓疡。左侧的第三项是十二指肠，指十二指肠溃疡。左侧的第四项是胆囊，指胆绞痛等胆囊炎。左侧第五项是皮肤，指带状疱疹的早期。你们具体可以看看它这个箭头的位置。我们看右侧，右侧第一项是心脏，心肌梗塞。

40、第二项是胰腺、胰腺炎。第三项是肾脏，肾结石、肾盂肾炎。第四项是阑尾炎，后位阑尾炎。 （幻灯19）这张幻灯是指右下，右下腹痛的病变，我们先看左侧。左侧第一项是胆囊炎。第二项是大肠病变，穿孔等。第三项是阑尾，指阑尾炎。第四项是盆腔，盆腔有底下五项，有输卵管炎、异位妊娠，卵巢囊肿、子宫内膜异位症、输卵管卵巢脓肿。第五项，最后一项是膀胱等前列腺，指膀胱炎、前列腺炎。我们看右侧，右侧第一项是输尿管，输尿管结石。第二项是主动脉血管，主动脉瘤。第三项肠系膜病变，是指肠系膜淋巴结炎。第四项是小肠病变，局限性的肠炎。第五项是外生殖器，指睾丸扭转等附睾炎。 （幻灯20这张幻灯是指这个左上腹痛，左上腹痛我们是从右侧

41、开始，右侧的第一项是胃，胃炎等胃溃疡。第二项是胰腺、胰腺炎。第三项是肾脏、肾盂肾炎等肾结石。右侧的第一项是心脏，心肌梗塞。第二项是肺部、肺炎和肺栓塞。第三项是脾，脾脏，指脾破裂，迟发性的脾破裂，闭塞性的损伤以及全染性单个细胞增多症。第四项是大肠病变。 第三，疼痛的性质和程度。疼痛的性质可以分为内脏性疼痛，钝痛和隐痛。躯体性疼痛可以是锐痛、刀割痛和撕裂痛。疼痛的程度可以分为可忍的，不可忍的，极难忍的。可忍的可以为无痛苦的表情。不可忍的无或者有轻度的痛苦表情。极难忍可以是痛苦表情或者叫喊。这样我们就可以把疼痛的程度经过询问病史初步地得到一个判断。 持续和阵发性。持续性的腹痛往往是炎症，阵发性往往是

42、空腔器官的痉挛。持续性扩张就是变成持续性的疼痛，在国外专著特别是哈里森内科学里，他认为胆绞痛是不存在的，经常说胆绞痛，胆绞痛是不存在的。往往胆道要扩张了，扩张了以后都是持续的，所以都是持续性的疼痛。这个概念跟一般书上有不一样。 加重和缓解，喜按还是拒按可以鉴别内科还是外科的疾病。喜按往往是内科的疾病。进食和呕吐能不能缓解，如果进食和呕吐以后能够缓解，高度提示溃疡病。进食了以后，它综合了胃酸，呕吐了以后，把胃酸吐出去了，所以疼痛就缓解，这提示溃疡并。大便以后缓解，往往提示肠道的炎症。抱腰，抱腰屈膝缓解，往往提示外科疾病。 好，我们做腹痛的病史的小结。我们一定要分成这五条中10项。这个是很简单的问

43、题。但是，在我们平时临床上碰到的腹痛是不是都按着步骤地来问病史，这是临床上常存在的问题。我现在可以说，我们每一个大夫在看门诊或者看急诊的时候，问你每一个腹痛的病人是不是能够按照这五条十项来要求，这是存在的，希望大家练好基本功，切切实实做好这个病史问和病史记录。 病史里面第二项是伴随症状。伴随症状，那就是消化道内症状，有恶心、呕吐。呕吐，持续性呕吐说明这个病情是急性发作，说明病情是急性发作。泌尿系，尿频，尿急要想到两个问题，一个问题就是泌尿系统本身的疾病，它可以尿频，尿急。另外一个问题就是泌尿系统临近器官的炎症可以引起尿频，尿急，包括极性阑尾炎、宫外孕，它可以发生尿频，尿急。发烧，发烧先后可以作

44、为内外科疾病的鉴别。黄疸，有黄疸提示肝、胆、胰的疾病。大便，大便脓血便提示痢疾，血便提示肠系膜或者那个肠绞痛，或者肠扭转，肠套叠，肠转、扭、套。血便就提示坏死。意识，意识可以晕厥，可以昏迷。特别是失血性的疾病提示，他可以晕厥或者昏迷。 病史第三个，我们就是妇产科的。下腹疼，特别是右下腹疼，消化道的疾病和妇产科的疾病是很难鉴别的。因此，我们每一个大夫对这个女性的病人，特别生育年龄的病人一定要询问月经史，月经史，停经后的腹痛高度怀疑宫外孕，月经前期的腹痛要提示黄体破裂，月经中期的腹痛提示滤泡破裂。 既往史里面心血管疾病，心血管疾病可以提示腹痛的病因。比如说有高血压病，我们就应该考虑主动脉夹层。心脏病，特别是冠心病，这个腹痛是不是由心肌梗塞