船舶碰撞事故原因分析及预防措施

1、船舶碰撞事故原因分析及预防措施    摘要：海上避碰规则的相应条文基本上涵盖了船舶碰撞事故发生后，事故责任方的错误，且大多是人为因素。针对船舶发生碰撞的行为过程分析，追根究源，这是一个偶然走向必然的综合过程。由于人为的不负责任的心理行为的蔓延，使一项严肃的、有科学依据的操船规范被操船人员的不良习惯及侥幸心理蚕食，形成破坏性的潜规则。此类原因的严重后果必须引起航海者的警视。关键词：水路运输;碰撞;事故;习惯;原因;规则2007年10月由中华人民共和国海事局编辑出版的水上交通事故典型案例集中，收集了8起碰撞事故，其中3起是对遇局面下发生的碰撞事故。这3起对遇

2、局面下碰撞事故缘由基本相同，就是在避碰操纵过程中，一船向右转向避让，另一船向左转向避让或一连串的小角度向左转向避让。如此明显违反避碰规则第十四条的行为，并且不断重复发生，应该引起我们深思。根据北英格兰保赔协会事故三角模型来推理，1起事故是由30起险情，3000起事故隐患和30000起不安全行为作铺垫的，可知驾驶人员在航行值班中违反规则，规定的操纵行为的次数已达到了相当大的频度。是什么有这么大能量，能视国际/国内的避碰规则、航运公司的规定和带血的教训而不顾，仍我行我素。经分析，这是船舶驾驶人员在长期船舶操纵中逐渐形成的自觉或不自觉地违反避碰规则的不良习惯造成船舶碰撞。1 驾驶人员航行值班中不良习

3、惯的种种表现从社会层面来看，习惯是人们在较长时间里养成的共同的生活方式和行为准则;从个人层面来看，习惯是反复做的动作或事情，是自动化了的反应倾向或活动模式或行为方式，其中包括了人的思维和情感的内容。好的习惯助人成功，坏的习惯使人受挫。对驾驶人员来讲，避碰规则和船舶管理的规章制度等，理应是应该共同遵守的行为准则和良好习惯。但是，由于潜意识和潜规则的表现，会经常性地违背严格且安全的行为准则。1.1 船舶避让操作1.1.1 关于向左避让现象例1 碰撞经过：某晚2036，G船和M船在日本Irako水道中发生碰撞。当时能见度很好，流向S，流速约1.5kn。M船装有航向记录器和雷达，G船装有两台真运动雷达

4、但无航向记录器。水道两侧的航海危险物由红、绿闪光灯浮标示，航道的轴线由两个闪白光灯浮标示，方向为133°/313°，两灯浮间距约5n mile。按照日本航路指南规定，进口船应在两灯浮东面通过，出口船在其西面通过。M船是出口船，G船是进口船，为了左舷对左舷安全通过，各船应保持在水道的右侧航行。G船是保持在水道右侧航行的，而M船没这样做，它所驶的航向使其逐步进入水道另一侧2进口航道(左侧)。当两船驶近后，两船都采取大舵角试图避碰，但致命的过失是M船在碰撞前1.5min采用了左满舵避让(当然还有其他重大的过失)抵消了G船的右让效果，产生不协调效应，发生了碰撞。M船违反了1972年

5、国际海上避碰规则第十四条的规定。禁止或避免向左转向避让，避碰规则第十七条、第十九条均有明确规定。只有当两艘机动船相遇而有碰撞危险时，追越船避让被追越船(向左/右转向避让都可以)时、大角度交叉相遇避让右舷正横后来船(向左转向一圈从来船尾通过)时、规则要求直航船可独自采取操纵行动以避免碰撞时，规则要求直航船也应采取最有助于避碰的行动(向左转向避让减少或避免损失)时、以及规则要求背离规则的行动(航行危险、碰撞危险和特殊情况)时等情况下是允许向左转向避让的，但除了追越船外，其他情况的时机很难把握，稍有疏忽就会违反规则。而对遇和交叉相遇局面下向左避让，根本就是违反规则的，是发生碰撞事故的元凶，但目前这种

6、现象仍屡禁不止。1.1.2 小角度多次避让现象例2 碰撞经过：夜间，能见度不良。K船向西行驶，G船向东行驶，两船航向相反且都全速前进。两船都在使用雷达，G船没有进行雷达标绘，K船在6nmile距离上停止标绘。K船先以10.5kn速度在能见度很快变坏的情况下行驶，仅鸣放过一次雾号。当它看见G船回波在距离左首12n mile时，向右转向10°，6min后它又右转10°。G船在浓雾中采用自动操舵，以11.5kn速度行驶，雾中行驶一段时间后，鸣放了雾号。观察到K船时，其方位是右首约7.5°，距离6n mile(这时K船已右转)。两船在0.5n mile距离上互见，随后G船

7、以直角撞击K船使之沉没。由于K船每次避让的幅度仅10°，违反了避碰规则第8条第二款“为避免碰撞而作的航向和(或)航速的任何变动，如当时环境许可，应大得足以使他船用视觉或雷达观察时容易察觉到，应避免对航向和(或)航速作一连串的小变动”规定，是发生这起碰撞事故的致命过失。多次小幅度避让他船的现象，目前相当普遍。1.1.3 特殊情况戒备疏忽现象例3 碰撞经过：早晨0400左右，S船和H船发生碰撞，当时天晴，能见度良好。两船都在使用雷达，可在1416n mile探测到他船的存在。两船都在相当距离上看到他船的桅灯，可在相距8n mile时用视觉或望远镜获知他船的动态。两船航向接近相反，只差2&

8、#176;或3°。两船都有自动操舵装置，两船速度都是16kn。H船二副值班，采用自动操舵，航向324°。在0345时即碰撞前15min，瞭望人员和实习生离开驾驶台去叫接班人员，这时S船方位是右舷30°，距离为34nmile。二副认为两船会以1n mile距离通过，因此离开驾驶台到海图室用雷达定位。在碰撞前6min，S船突然盲目地在不恰当的时刻采取了向右转向行动。在临碰撞前，H船瞭望人员回到驾驶台，看到与S船处于交叉相遇航向，便叫二副，二副命令将自动操舵改变为人工操舵，并下令全速倒车。碰撞随即发生，S船起火，11人丧生。两船航向相反或接近相反，且两船间有一定的会遇距

9、离以右舷对右舷通过的情况是一种容易出问题的会遇局面，因一船认为两船间会遇距离已足够，可以安全通过，而另一船认为距离太近，有碰撞危险而采取右转，这是完全可能的，但H船不但对这种特殊情况缺乏应有的戒备行动，而且中断瞭望，未发现S船突然向右转向的行动，是发生这起碰撞事故的致命过失。1.2 航线设计和海图作业中的不良习惯例4 触礁经过：1996年11月2日凌晨，NH轮载着17850t油菜籽，从加拿大温哥华港运往日本鹿岛港，经过14d的航行，正平静地驶近千岛群岛沿海海面。凌晨0430时，当班水手站在驾驶台右舷，透过玻璃窗，在漆黑朦胧的苍茫中隐约看到前方似乎是山的影子，自言自语道：“前面好象是山?”“大洋

10、中怎么会有山?”大副不信。0445，NH轮一阵浪击似的抖动，船搁在位于47°18.9N 152°31.66E的高1172m的小岛脚下。坚硬的礁石残酷无情地、重重地将NH轮船壳划开，海水迅速从破口涌入船体，礁石上的海草和海带也随着冰冷的海水涌入，并从断裂破损的空气管喷上甲板。5日NH轮船员撤离;11日NH轮艏艉断裂;12日NH轮船长宣布弃船。这起重大事故由于以下几个不良习惯构成了一个事故链：1)不配齐航线海图二副已经发现船上缺少北太平洋总图，请示了船长，如果二副当时再一次坚持购买，如果船长不凭多次航行北太平洋和上次没有总图航行的经验而配齐总图，就不会使二副在设计航线时埋下惨痛

11、的隐患!2)对设计的航线不核对因缺少总图，二副设计大洋航线仅从洋流图上取点，为保持洋流图的清洁，又只用三角板和平行尺在图上取点。没有用铅笔在洋流图上对各点连线进行核对，就直接画到空白图上;错过了第一次纠正航线横划过千岛群岛的机会。二副设计好航线后没有再核过一次，错过了第二次纠正航线横划过千岛群岛的机会。船长仅翻了翻二副划好航线的海图，也不检查和审核，错过了第三次纠正错误的机会。3)空白海图上的船位不转移至总图上如果船长督促驾驶员把每天的中午船位认真地转移到总图，即使是洋流图上也行，这样就会从船舶航行的轨迹趋势中发现船舶正对着千岛群岛航行，就可将隐患消灭在萌芽状态!可大副不!二副不!三副不!船长

12、也不!错过了第四次纠正错误的机会。4)缺乏对意外情况的警觉如果值班水手发现前面好象是山，再用望远镜仔细观察辨认，明确报告大副或警告大副必须采取行动的话，也可避免这么大的惨祸!但水手没有再行动，错过了又一次纠正错误的机会。如果大副对当班水手的自言自语引起警觉，并对雷达中出现的大片云块似的回波引起疑惑，仔细调节雷达对回波进行认真辨认;或用望远镜瞭望仔细观察，就有可能发现危险将至，当机立断改变航向，从而将NH轮从死亡线上救出!但大副误将岛屿的雷达回波当成积云的雷达回波来穿越!错过了最后纠正错误的机会。1.3 航行值班中的不良习惯1.3.1 航行值班中做与值班无关的其他事现象例5 碰撞经过：PH轮于2

13、002年6月25日由以色列AD港驶向希腊PS港。6月26日0355大副上驾驶台接二副班，一人当值。当时航向GC298°，主机转速78，航速约20kn。两部雷达在正常使用中，距离分别设置在6n mile和12n mile档，但ARPA没有设置自动报警警戒线。0500目视发现正前方有灯光，目测估计810n mile，没有使用雷达观测和进行ARPA捕捉跟踪。随后大副进海图室在航海日志上补记船舶在AD港期间的内容，由于精力集中在记录上了，把前方有船的事给忘了。0520当大副走出海图室时，看见来船呈对遇态势已接近到无法采取任何措施的地步，在冲向操舵装置的过程中就发生了碰撞。这起碰撞事故就这么简

14、单，致命过失是PH轮大副在一人当值的情况下违反了避碰规则第五条的规定，到海图室记载航海日志，ARPA雷达也没有设置警戒圈，中断了瞭望。根据碰撞前后对方船也没有任何反映来看，他船也处于无人瞭望的状态。这种现象较多发生在大洋航行中，在沿岸航行属个案，但这是习惯性麻痹的反映。1.3.2 航行值班中用VHF电话聊天现象例6 碰撞经过：MH轮于1986年11月28日在新加坡加油后离港直驶青岛卸货，12月3日1000，三副用欧米加定位船位为114°15.2E/17°27.3N，当时的航向为029°，航迹向026°，航速为11.5kn，该海区当晚NE风56级，中到大浪

15、，能见度良好。MZH轮于1986年11月19日离香港，原计划去加拿大受载，后中途改驶约旦受载，12月3日2204时三副用卫星定位仪定船位为114°27.14E/17°49.2N，当时航向208°，航速14.5kn。2220，MH轮三副在艏右发现一白灯，于是即改驶航向035°，航迹向032°2230，又一次改向至041°，航迹向038°。2235，MZH轮三副发现艏右一白灯即改驶航向202°。(因三副考虑船位偏西3n mile且距离较远，向左少走6°为使船回到原航线上)。此后两轮值班三副通过高频电话开始对话

16、聊天，当两轮相距约0.4n mile处于紧迫危险时才发现并采取避让措施。MH轮三副用右舵15°、右满舵避让，MZH轮三副同时用左满舵避让。但终因距离太近，于2255两轮在全速前进的情况下约成120°角度发生了碰撞。两轮三副的重大过失是违反避碰规则第五条和驾驶台规则在驾驶台用VHF电话聊天。因聊天内容与船员个人利益相关，过分投入，忘记了瞭望，忘记了在航行值班，忘记了危险正在迫近。直到碰撞前1min才醒过神来，但为时已晚。VHF电话聊天相当普遍，特别在同一公司(船队)船舶间更热络，有的甚至到了排队通话的程度，严重干扰了驾驶台航行值班瞭望。2 驾驶人员航行值班中不良习惯的原因分析

17、自1910年国际海上避碰规则实行以来近100年间，驾驶人员在航行值班中的不良习惯一而再、再而三地酿造着一起又一起类似的事故或海难。这和仅从违反规则、技术上分析事故，而忽视了人的行为习惯这个较深层次的因素有关。因此，我们要分析这些不良习惯为何得以延续和被继承的原因。2.1 心理上的需求因素人有各个方面的需求，这些需求是人的行为的原始动力，人的许多行为就是为了满足自己的心理需求。而反映在船舶驾驶人员航行值班中的不良习惯正是为了满足自己的心理需求而违背社会准则(公约、法律、法规、制度和道德)的行为。2.1.1 引起他人注意驾驶人员在航行值班中近距离快速追越他船、对交叉相遇而有碰撞危险的右舷船舶不让路

18、，反而稍向左近距离穿越他船船艏、在航道中航行霸住主航道不让要求追越的他船追越、在有可能绕航的情况下穿越渔船群等。他们知道这样做是违反规则和带有危险性的，但是为了炫耀自己的能力，引起他人的注意，让别人赞扬自己，满足自己虚荣的心理。这些现象在容易冲动、心理不平衡的有一定资历的驾驶人员身上容易发生。2.1.2 为了满足利己有的驾驶人员在航行值班中观察情况认真细致，思考问题也全面周到。他们希望有一个稳定的值班局面，不愿有大的变动，在避碰操作中尽量不动或少动，满足利于自己的心理需求。其表现为避让对遇的他船以小角度左让，看看不够再小角度左让;对交叉相遇船在可能的情况下情愿早一点小角度左让而不愿大幅度右让他

19、船，因为右让将产生一连串的动态动作，他是不愿意去做的。他们只考虑做对自己有利的动作，而不会去替他船可能遇到的困难局面着想。这在缺乏同情心、不相协调的驾驶人员身上容易发生。2.1.3 掩饰懵懂似懂这种情况在新驾驶人员身上反映比较明显。这些人做事急躁，风风火火，虽然对避碰规则倒背如流，但缺乏经验，对避碰操作中的不安全因素和各种违反避碰规则行为的危险性认识不足。在避碰操作过程中，往往模仿看到的、听到的操作模式，对是否符合或违反避碰规则不清楚。他们心存侥幸的心理，总认为厄运不会落在自己身上。为了面子以表面看起来老成的样子掩饰懵懂似懂的心理需求。2.2 盲目吸取片面的经验这里所指的片面的经验就是驾驶人员

20、安全意识薄弱，航海专业基础知识不扎实，盲目地凭以往看到的、听到的和做过的所谓经验行事，这是由于相互模仿，受到暗示，表现出顺从的结果从而形成群体规范。正是这些经验行为的土壤“滋生”了航行值班中的不良习惯，变成了海上碰撞事故的温床。2.2.1 看惯了船舶避碰中的有些不良习惯是根深蒂固的，比如小角度(量)的多次避让他船问题;向左避让他船的问题;以及驾驶人员下班前以推算船位当作下班时的实际船位等，开始时新船员肯定感觉这样做将违反避碰规则的规定和值班规定，但是这种来自于前人的做法，似乎并没有导致不良的后果，后人沿袭下来的“不良习惯做法”在一遍一遍地重复，新船员在司空见惯中见怪不怪而熟视无睹了，最后，看样

21、学样成了自己的不良习惯。2.2.2 听惯了船员不固定在一艘船上工作，因此流动性大，能接触到各种行为方式的人员。对他们看到的和听到的所谓经验行为不断的散布和交流，同样的故事会时常听到。比如我在上一艘船就在当班时改海图，船长看见了也没说，如果交班后改，玩的时间都没有了，以及其他投机取巧的做法等。在反复受到这种经验行为的“熏陶”下，这些不良习惯日积月累渐渐地成了默认的日常行为习惯。2.2.3 干惯了船员在船上睡眠质量不高、精神生活单调、物质生活匮乏。因此船员体力和耐力相对不足，部分船员自我调节能力较差，因此图省事的现象比较普遍。比如驾驶人员在航线设计好后不核对;大洋航行空白海图正午船位不转移到总图上

22、等。怎么省时、省事、省力就怎么干，把制度和规定“忽略”了。在这艘船怎么干，下艘船也怎么干，再加上新的经验行为进来，形成一套不良习惯的经验行为流程。驾驶人员长期在这样的环境中工作，“看惯了”、“听惯了”、“干惯了”的行为，潜移默化地变成了航行值班中的不良习惯。这种不良习惯又助长了驾驶人员的侥幸心理，形成了不良习惯的“经验行为”。不仅身在险中不知险，反而对这种所谓经验行为进行沿用和传播，成了船舶碰撞事故的无形向导。3 纠正驾驶人员航行值班中不良习惯的建议心理学家威廉?詹姆士说：“播下一个行动，收获一种习惯;播下一种习惯，收获一种性格;播下一种性格，收获一种命运”。这说明了思想决定命运，因此，在改变

23、行为习惯之前先要改变思维习惯，思维改变了，才可能改变行为，而习惯的建立在于重复行为，在重复的过程中使思想、行为、习惯、命运之间达成新的统一，协调一致，但往往努力在重复过程中出现反复而前功尽弃，这说明改变习惯的艰巨性。为此，就纠正驾驶人员航行值班中不良习惯建议如下。3.1 纠正不良习惯的动力一个人要改变习惯真的很难，而且改变不良习惯就更难，因此他需要有足够的动力。为了纠正不良习惯建立好的习惯，必须双管齐下才能取得好的效果。例7 2008年1月30日0130，装载6543t 0#柴油的JYYJ轮，航行途中碰撞了装载4935t镍矿，并有船员17人的锚泊船JTS轮。事故导致JTS轮沉没，1人获救，15

24、人死亡、1人失踪。这次水上重大交通事故的肇事船(JYYJ轮)船长，当日被上海海事公安局依法刑事拘留。2月3日下午，经上海市杨浦区人民检察院批准，依法对其涉嫌交通肇事的犯罪嫌疑执行逮捕。不管以后法院如何判决，但无疑是给水上交通工作的人员尤其是广大船舶驾驶人员一个巨大的震撼。根据统计，80%的事故是由人的因素造成的，而人的因素中现场失误造成的事故基本上都是违法、违规的不良习惯构成的。国家的“铁腕治安全”已经从煤炭行业延伸到交通运输等其他行业。不良习惯意味着违法违规，违法违规意味着发生事故，而发生重大事故不是像以前那样行政处分、罚款、降职、撤职那么简单了事，而可能是拘留、逮捕和刑罚。这就提醒你应从现

25、在开始积极行动起来，改变航行值班中的不良习惯，养成遵守公约、规则、法律法规和规定的好习惯。3.1.2 良好的愿望使其卓越每个人都有欲望。航海驾驶人员从跨进航海这扇大门，都想要努力学习和工作，成为一名船长和做一名好船长。有了欲望就要行动，行动要成功就要摒弃不良习惯和养成好习惯，因为好习惯会使成功不期而至。驾驶人员应学习航海前辈好的航海习惯，慢慢融入你的思想和行动。要像叶圣陶先生说的那样：“凡是好的态度和好的方法，都要使它成为习惯。只有熟练得成了习惯，好的态度才能随时发现，好的方法才能随时随地应用，好像出于本性，一辈子用之不尽”。只有这样拒绝不良习惯同时养成好习惯，会使你受益无穷，会使你成为船长，

26、成为卓越的船长。3.2 纠正不良习惯的氛围在正规的航运公司或船员管理公司，驾驶人员上船前都要进行避碰规则的考试和碰撞事故案例分析，考试成绩总体都相当好，案例分析也基本到位。也就是说他们知道航行值班时应该怎么去做，但具体到每一个行为动作时却忘记了，又回到了不良习惯的行为动作。这说明了光有做法还不够，还要有氛围，纠正不良习惯和建立好习惯的氛围。3.2.1 楷模利于影响船舶是一个小社会，船长是这个小社会的领导者。首先船长应该是一个自信的人，是心胸豁达和懂得赞美鼓励别人、拥有激情和良好心态的人，以自己抵制航行值班中不良习惯和建立好习惯的楷模所拥有的个人魅力，将自己的考虑好的方法、处事为人、行为习惯等感

27、染和影响驾驶人员，把航行值班中好的行为习惯传承下去。另外，船长要善于捕捉驾驶人员航行值班中的不良习惯的苗头，在其滋生阶段就予以纠正，不能让其蔓延和形成不良习惯。特别当有新来的驾驶人员时，船长要观察其在航行值班中的行为习惯，善于发现不良习惯和挖掘好习惯，对好习惯要加以肯定和宣扬，对不良习惯给予指出并帮助纠正。使整个驾驶团队在航行值班中保持着良好的行为习惯。3.2.2 制度利于执行除了公约、规则、法律法规等外，公司对航行值班相关的规章制度要进行修订，消除原来有的制度不易执行、有的规程复杂而不好操作、有的流程不完整无法完成等现象，不使驾驶人员以难以执行而自创套路形成不良习惯，使不良习惯在制度执行上没

28、有生存的地方。也可以改变有的海务监督虽然布置齐全但检查落实不够，对发现的问题只求治表而不治本的状况，使驾驶人员在监督检查中没有推委和掩饰不良习惯的理由，也可以使海务监督理直气壮地要求驾驶人员纠正其说归说做归做的不良习惯。使驾驶人员在航行值班中自觉建立“规则意识”，在瞭望、避让操作中切实坚持“规范动作”，真正养成驾驶人员良好的习惯行为。3.2.3 培训利于改变除了公司要加强对驾驶人员的心理、生理知识和驾驶台资源管理培训外，完善和创新在船培训方法是改变航行值班中不良习惯养成好习惯的重要途径，我们特别推崇船长对驾驶员的个性化培训。所谓个性化的培训就是船长在分析每位驾驶员在学习、做人和做事方面存在不良

29、习惯(缺陷和不足)给予特殊培训。要坚持教育与养成良好的职业习惯并举，坚持与安全意识的教育、安全理念的灌输、事故案例的警示等相结合，采取引导、激励等多种手段规范驾驶人员日常安全行为。船长可以通过谈心影响驾驶员的思维习惯，通过经常性的随时纠正(如航行值班时在驾驶台聊天、打手机、用餐，利用值班时间修改海图资料，交班前记航海日志，疏于瞭望，对安全航行无把握时不按规定报告船长等)影响驾驶人员的行为习惯，通过抓航行值班中的每一件小事(包括交接、瞭望、定位、避让等环节中的每一个行为)逐步改变驾驶人员的不良行为习惯。3.3 纠正不良习惯养成好习惯的常用方法3.3.1 渐进法纠正不良习惯养成好习惯可能会有难度，

30、它需要一个渐进的过程，同时需要坚持和毅力。改掉不良习惯:第一要有认识;第二要有目标;第三要做出承诺;第四要立即行动;第五要评价结果，用你的目标衡量你新习惯的结果，这样会激励自己坚持下去;第六要不断重复，不断重复使你的动作变成自动化的行为，新习惯在重复中建立;第七要不断纠偏，改变习惯不是一个舒服的过程，有可能出现反复，当你发现自己又在重复不良习惯时，首先自己要及时醒悟，其次请他人作监督，一旦发现及时指正。纠正不良习惯养成好习惯，在认识和目标清楚开始行动后，在于不断地重复和纠偏，在再坚持一下努力之中，从最初被动的强制忍耐，逐渐过渡到平和到不想，最后反感原来的不良习惯、行为。通过这样一个渐进的过程，

31、那么好习惯就养成了。3.3.2 体验法所谓体验，就是在实践中以“身”体之，以“心”验之。体验需要亲身经历的感受，在体验中感受不良习惯的震撼，感受好习惯的惊喜，然后带给你动力，促使你行动，最后纠正了不良习惯，养成了好习惯。只有用心去融入、观察、聆听、感受和领悟，才能悟出更多的知识和智慧，积累更多经验，从而养成良好的习惯。“看”。用心观察，体验他人操船的好习惯。人们常说：“熟悉的地方没有风景”，新的环境给予的刺激会激发人的灵感。每一航次、每一次进出港、每一次靠离泊都作为第一次来对待，会丰富驾驶人员的体验，从而获得新的经验。环境和情况每时每刻都在发生变化，应该用心观察环境和他人的习惯，从各种现象中去思考和学习，并甄别出他人好的和坏的行为习惯。接触和