住院病人的血糖管理

1、关于住院病人的血糖管理现在学习的是第1页，共64页预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰，糖尿病发病人数占全世界人数13。2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死，也是经济负担的主要原因 大血管并发症大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病； 微血管并发症：微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007糖尿病的流行现状糖尿病的流行现状现在学习的是第2页，共64页全国全国14省市糖尿病流行病学调查省市糖尿病流行病学调查

2、(n=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%2020岁以上成人的糖尿病人数为岁以上成人的糖尿病人数为92409240，而糖，而糖尿病前期人数高达尿病前期人数高达1.4821.482亿，患病率达亿，患病率达15.5%15.5%现在学习的是第3页，共64页1980到到1996年美国的一些慢病死亡率年美国的一些慢病死亡率 National Center for Health Statistics,US. 1998* Many diabetes deaths are due to cardio

3、vascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes. 中风中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusted death raterelative to 19801401301201101009080706019801984198819921996现在学习的是第4页，共64页2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的

4、患者接受治疗的患者治疗达标的患者6% 6% 糖尿病患者治糖尿病患者治疗达标疗达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. http:/ Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.现在学习的是第5页，共64页超过超过1/31/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而并发症的发生率随着患者年

5、龄的增长和病程的延长而增加；增加； -病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77%大血管和微血管并发症最常见大血管和微血管并发症最常见 53%的2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常现在学习的是第6页，共64页陆祖谦，许樟荣，胡成玮. 中华内分泌代谢杂志 2008；2008；24：301303 现在学习的是第7页，共64页患高血压、冠心病、高脂血症者患高血压、冠心病、高脂血症者4040岁以上，营养状况好，长期精神紧张岁以上，营养状况好，长期精神紧张直系亲属患糖尿病直系亲属患糖尿病有分娩巨大胎儿（体重有分娩巨大胎儿

6、（体重4kg4kg）或妊娠糖）或妊娠糖尿病史尿病史肥胖、体重肥胖、体重 标准体重标准体重20%20%，体力活动少，体力活动少肢体溃疡持久不愈肢体溃疡持久不愈现在学习的是第8页，共64页风险相关性风险相关性HbA1cSkyler: Endo Met Cl N Am 1996现在学习的是第9页，共64页 1. 1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加因的体重下降）加 1 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或任意时间的血糖）或 11.1(200)11.1(200) 2 2

7、）空腹血糖（空腹状态指至少）空腹血糖（空腹状态指至少8 8 小时没有进食小时没有进食热量）或热量）或7.0(126)7.0(126) 3 3）葡萄糖负荷后）葡萄糖负荷后2 2 小时血糖小时血糖11.1(200)11.1(200) 2.2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断11.1(200)11.1(200)注意：随机血糖不能用来诊断注意：随机血糖不能用来诊断IFG IFG 或或IGTIGT现在学习的是第10页，共64页 糖代谢分类糖代谢分类 FBG 2hPBG正常血糖（NGR） 6.1 7.8空腹血糖受损（IFG） 6.1-7.0 7.8糖耐量减低（I

8、GT） 7.0 7.8-11.1糖尿病（DM） 7.0 11.1IFG 或IGT 统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）注意：随机血糖不能用来诊断注意：随机血糖不能用来诊断IFG IFG 或或IGTIGT现在学习的是第11页，共64页现在学习的是第12页，共64页一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了器官插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗入院时的随机血糖检测结果为10.2 mmol/L。入住监护病房3小时后为14.7 mmol/L。她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗如果需要治疗，应

9、如何治疗 现在学习的是第13页，共64页一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转上午7点半，转院到北京一家有名的三甲医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理10点半检验科报告血糖22mmol/L急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡现在学习的是第14页，共64页74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止 肺部CT和心电图证实为肺梗死 复习病历，该患者手术前血糖大于 8 mmol/L现在学习的是第15页，共64页男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管

10、室心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄此前半年的体检： 肥胖、高血压肥胖、高血压 空腹血糖升高（空腹血糖升高（6.14 mmol/L6.14 mmol/L） 甘油三酯略高（甘油三酯略高（2.4 mmol/L2.4 mmol/L） 尿酸稍高（尿酸稍高（445 umol/L445 umol/L），）， 吸烟吸烟 现在学习的是第16页，共64页院内高血糖非常常见如何诊断与应激性高血糖鉴别要否治疗？怎么监测？怎样治疗？治疗的目标？现在学习的是第17页，共64页糖尿病糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四在住院患者常见共患疾病中排位第四糖尿病发病率不断升

11、高，住院患者中糖尿病患者的比糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加例不断增加 住院患者中糖尿病的患病率约为住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%12%-25%（实际上更（实际上更不止这个比例）不止这个比例） 糖尿病糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2 2倍倍应激状态下应激状态下 糖尿病患者出现更明显的高血糖糖尿病患者出现更明显的高血糖 无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544Chin J

12、 clin Nutr ，2004，12(1):5054现在学习的是第18页，共64页约约3838的住院患者存在高血糖的住院患者存在高血糖26%26%有已知糖尿病史有已知糖尿病史 12% 12% 无糖尿病史无糖尿病史新发现的高血糖与下列因素相关新发现的高血糖与下列因素相关: :院内死亡率院内死亡率 (16%)(16%)高于有已知糖尿病史的患者高于有已知糖尿病史的患者 (3%) (3%) 和血糖正和血糖正常的患者常的患者 (1.7%) (1.7%) P P 值均值均住院时间延长；住院时间延长；患者收入重症监护病房的机率增加；患者收入重症监护病房的机率增加；出院回家的机率减少出院回家的机率减少（更多

13、的人需要转院或家庭护理）；（更多的人需要转院或家庭护理）；Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978982.现在学习的是第19页，共64页连续两天血糖连续两天血糖10 mmol/L连续三天血糖连续三天血糖10 mmol/L患者比例患者比例(%)50%18%Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:354401050403020现在学习的是第20页，共64页1886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖

14、尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标预后较差及高死亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 16%3%高血糖与住院患者死亡率高血糖与住院患者死亡率新发现高血糖新发现高血糖有糖尿病史有糖尿病史正常血糖正常血糖010%20%死亡率死亡率现在学习的是第21页，共64页高血糖增加重症患者的院内死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamfo

15、rd Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.死亡率死亡率 (%)血糖均值血糖均值 mg/mL现在学习的是第22页，共64页严格控制住院患者的血糖可以：严格控制住院患者的血糖可以： 降低死亡率降低死亡率 降低并发症和感染率降低并发症和感染率 缩短患者住院时间缩短患者住院时间 降低患者的医疗费用降低患者的医疗费用现在学习的是第23页，共64页住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制越严格越好吗？越严格越好吗？现在学习的是第24页，共64页现在学习的是第25页，共64页越接近正常越

16、好吗？越接近正常越好吗？现在学习的是第26页，共64页多国、多中心多国、多中心 RCT入选入选6,104 例重症患者，其中例重症患者，其中95%需要机械通气治疗需要机械通气治疗入院后入院后24h内随机分入两个治疗组内随机分入两个治疗组现在学习的是第27页，共64页多死亡78例，P=0.02高13倍，P =0.001现在学习的是第28页，共64页高血糖高血糖安全性（低血糖）安全性（低血糖）住院患者血糖控制住院患者血糖控制现在学习的是第29页，共64页尽管各研究结果不尽一致，不能就此否认不能就此否认在重症患者和非ICU患者控制血糖必要性1）大量数据表明，未控制的高血糖与住院患者的不良预后显著相关。

17、2）尽管将血糖控制目标设定在4.46.1 mmol/L会出现严重的低血糖，可以通过设定更宽松的血糖控制目标设定更宽松的血糖控制目标、改善标化强化血糖控制的流程和认真的执行程序来降低低血糖的风险。3）将血糖强化控制目标设定得稍高一点(4.46.1 mmol/L)，很可能会显示出较血糖失控血糖失控的益处现在学习的是第30页，共64页重症患者血糖低于7.8mmol/L 可能并无额外益处胰岛素强化治疗组中经历严重低血糖严重低血糖的患者的严重不良事件的增加至少部分抵消了至少部分抵消了在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所得到的益处现在学习的是第31页，共64页ADA. Standards

18、 of medical care of diabetes-2009. Diabetes Care. 2009; 32: S13-S61 Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82ADAAACEICU 尽可能接近尽可能接近6.5mmol/L一般一般 10.0mmol/L 6.5mmol/L普普通通科科室室尽可能接

19、近尽可能接近 5.07.2mmol/L 最高最高 10.0mmol/L 餐前餐前6.5mmol/L 最高最高10.0mmol/L现在学习的是第32页，共64页现在学习的是第33页，共64页对于择期手术，择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下，餐后血以下，餐后血糖控制在糖控制在10mmol/L10mmol/L以下。以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前当晚及手术前当晚及手术当

20、天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前3 3天天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。现在学习的是第34页，共64页对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术小手术时，术中不需要使用胰岛素。时，术中不需要使用胰岛素。在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为血糖控制的目标为5.0-11mmol/L5.0-11mmol/L。术中可输注5%5%葡萄糖液葡萄糖液100-125ml/

21、h100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。现在学习的是第35页，共64页在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在血糖控制在7.8-10.0mmol/L7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖

22、10.0mmol/L10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。同样应注意防止低血糖发生。现在学习的是第36页，共64页糖皮质激素广泛用于多种急、慢性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物。血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖至少至少48h48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。糖尿病患者

23、在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。不能只监测空腹血糖。在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。胰岛素治疗常作为首选。现在学习的是第37页，共64页最有效的方法是连续静脉输入胰岛素连续静脉输入胰岛素（循环中胰岛素的半衰期短，便于根据患者临床状况灵活调整剂量）血糖控制范围：7.8 10.0 7.8 10.0 mmol/l（虽然缺乏有力证据，在某些患者中低于此范围的血糖可能会有更多受益），不推荐不推荐BG6.1 mmol/l推荐采用安全、有效的胰岛素

24、静脉输注方案，使低血糖发生风险降至最低。降至最低。现在学习的是第38页，共64页目前尚无前瞻性、数据支持共识的提出是基于临床经验和判断临床经验和判断血糖控制目标：餐前餐前BG7.8 mmol/lBG7.8 mmol/l，随机，随机BG10.0 BG10.0 mmol/l（前提-安全达标）BG5.6mmol/l 重新评估方案BG3.9 mmol/l 可能有必要修改方案血糖控制目标可放宽的患者：血糖控制目标可放宽的患者：处于疾病终末期或极重症的、没有条件频繁监测血糖、不能得到特殊护理病情稳定、住院前血糖控制极佳的患者血糖控制也可好于也可好于上述目标上述目标现在学习的是第39页，共64页目标值目标值

25、血糖血糖(mmol/L)空腹空腹3.9-7.2mmol/L非空腹非空腹10.0mmol/LHbA1c(%)7.0血压血压(mmHg)1.0mmol/L(40mg/dl)女性女性1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病1.8mmol/L(70mg/dl)体重指数体重指数(BMI，kg/m2)24尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值男性男性2.5mmol/L(22mg/dl)女性女性3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率

26、8.7 8.7 mmol/Lmmol/L时时, , 重新开始滴注胰岛素，每小时滴速重新开始滴注胰岛素，每小时滴速 1 U 1 U 现在学习的是第45页，共64页原静脉胰岛素全天总量的原静脉胰岛素全天总量的75%-80%75%-80%为转换后皮下注射胰岛素为转换后皮下注射胰岛素的全天总量的全天总量基础基础餐时餐时皮下胰岛素必须在停止静脉胰岛素前皮下胰岛素必须在停止静脉胰岛素前1-4h1-4h给予给予现在学习的是第46页，共64页全天胰岛素用量=体重（体重（kgkg）（0.3 -0.60.3 -0.6）对于较瘦的新出现高血糖的患者或T1DM患者乘的系数应偏低对于超重伴中等高血糖的患者起始量至少应为

27、 0.3 u/kg/day0.3 u/kg/day肥胖已诊T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始剂量 0.4 u/kg/day0.4 u/kg/day肥胖已诊T2DM者或使用糖皮质激素后240 mg/dl,起始剂量 0.5 0.5 u/kg/dayu/kg/day全天胰岛素分配：50% 50% 基础胰岛素基础胰岛素 + 50%+ 50%餐时胰岛素餐时胰岛素 现在学习的是第47页，共64页基础胰岛素基础胰岛素 0.15 units / kg0.15 units / kg体重体重 餐时胰岛素餐时胰岛素 1 u / 10 g1 u / 10 g碳水化合物碳水化合物注意注意: : 当进餐

28、减少或存在器官功能异常时根据当进餐减少或存在器官功能异常时根据“公斤体重公斤体重”计算的基础胰岛素量可能需减少计算的基础胰岛素量可能需减少。住院的住院的2 2型糖尿病患者起始胰岛素的计算型糖尿病患者起始胰岛素的计算现在学习的是第48页，共64页有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖。以达目标血糖。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛糖时，患者常需要追加胰岛素。素。Amer

29、ican Association of Clinical Endocrinologists. Available at: http:/ Accessed March 17, 2004.现在学习的是第49页，共64页高血糖时追加胰岛素剂量的规则根据所需胰岛素或体重确定的剂量个体化的选择除通常预订的胰岛素剂量外应用的胰岛素可以选择的胰岛素 诺和灵R 、诺和锐 优泌林R、优泌乐胰岛素日剂量胰岛素日剂量 40 u的患者的患者餐前餐前BG追加胰岛素追加胰岛素8.311.51 unit11.113.8213.916.6316.719.44 19.45现在学习的是第50页，共64页静脉胰岛素治疗：每1-2小

30、时监测血糖皮下注射：每日5-7次 空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am51日日期期空空腹腹早餐早餐后后午餐午餐前前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后睡睡前前3am现在学习的是第51页，共64页强强大的质控程序是十分必要的大的质控程序是十分必要的一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况休克，低氧血症，脱水休克，低氧血症，脱水红细胞压积增大红细胞压积增大胆红素，甘油三酯升高胆红素，甘油三酯升高某些药物某些药物 (对乙酰氨基酚，多巴胺，水杨酸盐对乙酰氨基酚，多巴胺，水杨酸盐)Clement S, et al. Diabetes Care. 2004

31、;27:553591.现在学习的是第52页，共64页由于进食状况和其他治疗情况不断变化由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D et al. J Hosp Med. 2008 Sep;3(5 Suppl):17-28现在学习的是第53页，共64页诺和灵诺和灵(R(R、N N、30R30R、50R50R、诺和锐、诺和锐、诺和锐诺和锐30)30)优泌林优泌林(R(R、N N、70/30 70/30 、 25)25)甘舒霖甘舒霖（R R、N N、30R3

32、0R、50R50R）长效胰岛素：地特胰岛素、长效胰岛素：地特胰岛素、 甘精胰岛素。甘精胰岛素。现在学习的是第54页，共64页各种胰岛素作用时间对比各种胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度速效速效常规人胰岛素常规人胰岛素NPH胰岛素胰岛素时间（小时）时间（小时）现在学习的是第55页，共64页由于进食状况和其他治疗情况不断变化由于进食状况和其他治疗情况不断变化, ,住院住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D et al. J Hosp Med. 2008 Sep;3(5 Suppl):17-28现在学习的是第56页，共64页磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素DPP-IV 抑制剂抑制剂现在学习的是第57页，共64页生活方式调整生活方式调整+二甲双胍二甲双胍13种种口服降糖药物口服降糖药物口服药+基础加用基础胰岛素并逐渐上调剂量基础-追加餐前加用餐时胰岛素基础基础-餐时餐时根