老年高血压患者的护理

1、老年高血压患者的老年高血压患者的护理护理附院老年科 辛红菊什么是血压什么是血压血压血压血液在血管中流动，对血管壁产生一定的压力如何正确测量血压如何正确测量血压 测血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松，排空膀胱。 室温20 左右，安静，休息5-10分钟后测量 坐位或卧位，肘部及上臂与心脏在同一平面 右上臂连续测量数次，每次间隔1分钟以上，平均值。高血压的新定义高血压的新定义 高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。 2005年ASH（美国高血压学会）什么是什么是“白大衣白大衣”高血压高血压 有些病人仅在医院医生诊病时血压升高，而由

2、病人自己或家属在家测量血压或用自动装置记录24小时血压则属于正常血压，这种高血压称为“白大衣高血白大衣高血压压”或或“门诊高血压门诊高血压” 。 这是由于他们走进医院，一见到穿白大褂的医生查病，心情就紧张，心跳加快，血压升高。高血压的易患因素高血压的易患因素食盐过多、口味过重食盐过多、口味过重遗传遗传精神紧张精神紧张压力大压力大缺乏运动缺乏运动酗酒酗酒肥胖肥胖吸烟吸烟高血压高血压高血压有何症状高血压有何症状 大多数无明显症状，为“无声杀手”，可出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛、头部血管搏动感、失眠、健忘、耳鸣、易怒、神经质等。基线血压基线血压(mmHg)与总心血管事件与总心血管事件发病的相对危

3、险发病的相对危险(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR%洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38页页老年人高血压的定义老年人高血压的定义 年龄年龄6060岁岁 未用降压药未用降压药 持续持续3 3次或非同日次或非同日 收缩压收缩压( (高压高压) )140140mmHg和和/ /或或 舒张压舒张压( (低压低压) )9090mmHg 老年人高血

4、压老年人高血压中国60岁的老年人数量(中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告) )： 1999年 10.09 % 1.32 亿 标志中国进入老龄化 2006年 11.3 % 1.49 亿 老年人最多的国家 (占全球老年人口的21.4%，相当于整个欧洲老年人口的总和 ) 2008年 12% % 1.59亿人 2014年 17 % 2.00 亿 每年3.3%的速度增长 2026年 20 % 3.00 亿 2030年 24 % 4.00 亿 老龄人口比例超过美国,中国比美国还要老 2050年 30 % 4.20 亿 中国老龄化特点中国老龄化特点 数量最多数量最多人口老龄

5、化增加人口老龄化增加 ;高龄人口比例增长更快高龄人口比例增长更快21世纪上半叶老年人口平均每年增长率世纪上半叶老年人口平均每年增长率曾毅，等曾毅，等. .经济学，经济学，20052005，4 4（4 4）：）：1043106510431065中国人口老龄化发展趋势预测研究中国人口老龄化发展趋势预测研究报告(06202204)(06202204)20202020年年8080岁以上岁以上将占老年人口的将占老年人口的12. 37%12. 37%中国中国65岁以上占总人口百分比岁以上占总人口百分比老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学 我国我国 80 80 岁岁高血压患病率高血压患病率67.17%6

6、7.17% Framingham Framingham 研究研究 8080岁岁高血压患病率高血压患病率90%90%老年高血压患病率老年高血压患病率随着年龄的随着年龄的增加增加而增长而增长JNC-VI. Arch Intern Med,1997,157:2413-2446 2002 年全国营养调查数据 Franco OH, et al. Hypertension,2005,46:280286Franco OH, et al. Hypertension,2005,46:280286老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学流行病学特征流行病学特征高发病率：高发病率：我国我国18.8% 18.8% ，

7、西方，西方33%33%。20022002年年统计统计，我国，我国60岁人群高血压患病率为岁人群高血压患病率为49%。高致残率：高致残率：脑卒中患者脑卒中患者70%有高血压，有高血压，75%不同程度丧失劳动力，不同程度丧失劳动力，40%重度致残。重度致残。高致死率：高致死率：由高血压引起的心脑血管由高血压引起的心脑血管病占我国城市人口死因构成的病占我国城市人口死因构成的41%。三三高高老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学流行病学特征流行病学特征低知晓率：我国低知晓率：我国30.2% 30.2% 西方西方80%80%低治疗率：我国低治疗率：我国24.7% 24.7% 西方西方50%50%低控制

8、率：我国低控制率：我国6.1% 6.1% 西方西方30%30%三三低低老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学老年高血压老年高血压控制状况不理想，尤其高龄高龄老年人老年人 Franklin S，et al. Circulation, 1999, 100 ( 4 ) :354360.CHINA STATUS, 2009中国高血压控制现况调查不同年龄达标率不同年龄达标率(%)(%) 达标血压：糖尿病或肾病血压达标血压：糖尿病或肾病血压130/80mmHg,130/80mmHg,其他患者其他患者140/90mmHg140/90mmHg老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学 回归分析了来自回归分析了

9、来自1999-2004年年NHANES调查中年龄调查中年龄65岁受访者（岁受访者（n=3810）的数据，调查在）的数据，调查在65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63.*血压血压140/90mm Hg 一项选取中国南北方共一项选取中国南北方共14 省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化

10、调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。赵秀丽等赵秀丽等. 中华医学杂志中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152.中国中国14 省市高血压现状的流行病学研究省市高血压现状的流行病学研究（n=29076；年龄；年龄35岁）岁）最主要的心血管危险是脑卒中最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠饮食钠/ /钾比值较高密切有关钾比值较高密切有关老年人占的比例很高老年人占的比例很高约约1/101/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为中

11、国中国高血压高血压人群的临床特点人群的临床特点前前 言言 高血压是老年人最常见的疾病高血压是老年人最常见的疾病 高血压是最常见的心血管病高血压是最常见的心血管病 老年高血压易导致：老年高血压易导致：老年高血压的问题及特点老年高血压的问题及特点充血性心力衰竭充血性心力衰竭脑卒中脑卒中冠心病冠心病肾功能衰竭肾功能衰竭主动脉疾病主动脉疾病发病率发病率病死率病死率前前 言言老年人高血压的病理生理特点老年人高血压的病理生理特点 （一）大动脉顺应性降低 （二）外周血管阻力显著升高 （三）细胞外容量增加 （四）压力感受器敏感性减退 （五）其他老年期易患因素（一）大动脉顺应性降低（一）大动脉顺应性降低 随增龄

12、，大动脉弹力薄板层断裂、破碎； 管壁胶原与弹性蛋白比值失调、纤维化； 动脉中层钙化、内膜粥样硬化； 大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%。（二）外周血管阻力显著升高（二）外周血管阻力显著升高 器质性原因 随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高。 功能性原因 随着衰老，血管平滑肌 受体的反应性降低，而受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。 （三）细胞外容量增加（三）细胞外容量增加 老年人对食物中的钠较敏感 老年人动脉扩张度和容积降低，轻度容量增加即使收缩压明显升高（四）压力感受器敏感性减退（四）压力感受器敏感性减退

13、颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低：血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器实现，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而下调血压。 心房和肺静脉的低压感受压器敏感性降低（五）其他老年期易患因素（五）其他老年期易患因素 老年人味觉减退，喜食咸食 老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖易发生高血压 老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症 老年人交感活性高 老年人肾脏排钠能力低 老年人高血压的特点老年人高血压的特点（一）单纯收缩期高血压多见（二）易发生体位性低血压（三）血压波动大（四）脉压差较大（五）并发症多严重（六）存在假性高血压 （七）晨峰高血压（

14、八）无症状性高血压多见（八）无症状性高血压多见（九）致残、致死率高（九）致残、致死率高（十）对治疗反应的个体差异大（十）对治疗反应的个体差异大（十一）治疗难度大（十一）治疗难度大（一）单纯收缩期高血压（一）单纯收缩期高血压（ISH）多见多见 单纯收缩期高血压（Isolated systolic hypertension) :收缩期140mmHg，而舒张期 160mmHg / DBP 90mmHg) 160mmHg / DBP 90mmHg)老年男性老年男性 ISH ISH 患病率患病率 57.3% 57.3% 老年女性老年女性ISH ISH 患病率患病率 65.2% 65.2%收缩压，而不是舒

15、张压，收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长，收缩随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压压持续升高，而舒张压有降低的趋势有降低的趋势 收缩压的升高呈线性收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在经过平台期，在7070岁左岁左右缓慢下降右缓慢下降Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.血压 (mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599年龄组 (岁)SBPDBP

16、1、不同人群的、不同人群的ISH危害差异大危害差异大 非老年人ISH：左室收缩力增强 受体阻滞剂疗效好，危险性较小 老年人ISH：大动脉粥样硬化使其顺应性降低 扩血管剂较有效，危害大，预后差 2、老年人、老年人ISH的发病机制的发病机制（1）主要是因为大动脉僵硬度增加心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张大动脉血管弹性好血管弹性好血管僵硬血管僵硬2、老年人、老年人ISH的发病机制的发病机制(2)肾功能的减退 随着年龄的增长，肾血流量降低，有效肾单位减少。老龄还可伴有肾小动脉玻璃样退行性变。肾小球滤过率减低，肾小管回吸收与排泌功能受损，肾单位不能正常排泌或保留钠。2、老年人、老年人ISH的发病机制的发

17、病机制（3）血容量的变化 血容量随年龄的增长而下降，但由于动脉扩张度和容积下降，容积压力的关系左移，很小的容量增加可引起较大幅度的动脉压，尤其是收缩压的增高。3、老年人、老年人ISH的特点的特点 患病率高 血压波动大且节律紊乱 易发生心力衰竭Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.女性女性男性男性年龄（岁）年龄（岁）Skurnick, JH, et al. Hypertension 2010, 55:40-47. 研究入选了研究入选了575例日本老年高血压患者（例日本老年高血压患者（ 72.6 9.8 岁），在未经治疗下经岁），

18、在未经治疗下经24小时动态小时动态血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。Kario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 (Suppl 1):S61-6.常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常 临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节

19、律更为密切。 血压波动类型血压波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10% - 20%10% - 20% 10% 20% 20% 4 4、反杓型血压、反杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5%5%年龄、收缩压和卒中发生风险之间年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性的相关性 120 130 140 150 160 170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁Asia Pacific Cohort Studies Co

20、llaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性的相关性 120 130 140 150 160 170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁20mmHg，舒张压降低10mmHg。或立位时收缩压下降10mmHg伴眩晕或虚弱。 动脉硬化 生理活动 体位性低血压 压力感受差 环境因素（三）血压波动大（三）血压波动大 进食后： 机制：餐后内脏血流灌注增加 压力感受器敏感性降低 餐后交感神经张力不足 体

21、位： 昼夜： 季节：1/3老年患者血压呈季节性变化 夏低冬高（四）脉压差较大（四）脉压差较大 脉压反映了血液循环的波动性，是衡量大动脉僵硬程度的可靠指标。 大动脉顺应性降低，收缩期不能缓解主动脉压力升高，舒张期弹性回缩差，导致脉压增高。（五）并发症多且严重（五）并发症多且严重 与高血压有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、主动脉夹层等。 与加速的动脉粥样硬化有关的：冠心病、TIA、脑卒中、肾动脉狭窄、周围血管病等。（六）存在假性高血压（六）存在假性高血压 假性高血压（Pseudohypertention）指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血

22、流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHg。 Osler试验阳性（袖带充气压超过所测血压20mmHg，可摸及桡动脉搏动）提示假性高血压。（七）晨峰高血压 老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关。老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关。 常用的晨峰高血压幅度计算方法：常用的晨峰高血压幅度计算方法：06：0010：00点血压最高值点血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55 mmHg，即为异常升，即为异常升高。高。 (1)选择长效的降压药物选择长效的降压药物(如如CCB、ACEI、ARB)，有

23、效地控制晨峰，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率。高血压，减少心脑血管事件的发生率。 (2)对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂。础上，晨醒后加服一次中效制剂。 (3) 8：00点或点或22：00点服药降压药，昼间降压效果相似，但睡前点服药降压药，昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。小。老年高血压诊断标准 老年高血压：年龄老年高血压：年龄 60岁，血压持续或岁，血压持续或3次非次非

24、同日偶侧血压，收缩压同日偶侧血压，收缩压140 mm Hg和和(或或)舒舒张压张压90 mm Hg。 动态血压的正常值：动态血压的正常值：24 h平均值平均值13080 mm Hg，昼间平均值，昼间平均值13585 mmHg，夜间平均，夜间平均值值12575 mmHg。老年高血压诊断要点老年高血压诊断要点 定期测压 检测方法：诊所测量血压 自我测量血压 动态血压监测 区分真假高血压 评估病情老年人高血压的靶器官损伤老年人高血压的靶器官损伤高血压高血压卒中卒中动脉硬化动脉硬化心力衰竭心力衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭死亡死亡心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰

25、竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中外周动脉外周动脉粥样硬化粥样硬化老年高血压的并发症老年高血压的并发症老年高血压的治疗老年高血压的治疗（一）老年高血压的治疗目的（二）老年高血压的治疗目标（三）老年高血压的治疗原则（四）老年人高血压的药物治疗（五）老年人高血压的非药物治疗（一）老年高血压的治疗目的（一）老年高血压的治疗目的 通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度的降低心血管发病和死亡的总危险。 降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保护肾功能，避免体位性低血压和药物性低血压。 2003年5月公布的JNC7指

26、出：老年人积极治疗收缩期高血压，可降低脑卒中危险2544，降低冠心病危险至少27，降低总心血管病危险1740。（二）老年高血压的治疗目标（二）老年高血压的治疗目标 老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下 伴糖尿病的老年人：血压控制在130/80mmHg以下 避免舒张压过低（ 50%共识推荐的常用降压药物共识推荐的常用降压药物 老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。 若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。临床常用的临床常用的5类降压药物类降压药物Adapted from GW

27、ICC 2011. 药物治疗药物治疗一、利尿剂 以低剂量利尿剂为基础治疗老年单纯收缩期高血压（ISH），能显著减少各种心血管事件、卒中发病率和总死亡率，可使心力衰竭的危险降低，对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生。利尿剂适用于轻、中度高血压，对于容量负荷过重的高血压降压效果好。适用于轻、中度高血压，对于容量负荷过重的高血压降压效果好。推荐小剂量使用。推荐小剂量使用。不良反应：低血钾、高血糖、高尿酸、高血脂、胰岛素抵抗。不良反应：低血钾、高血糖、高尿酸、高血脂、胰岛素抵抗。常用药物：常用药物：氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25mg/天，如果增加剂量副作用增大，但降压效果并不增天，如果

28、增加剂量副作用增大，但降压效果并不增加。对于老年人高血压，容量负荷过重的高血压常使用。加。对于老年人高血压，容量负荷过重的高血压常使用。吲达帕胺（寿比山吲达帕胺（寿比山2.5mg/片、纳催离缓释片片、纳催离缓释片1.5mg/片）对老年人高片）对老年人高血压有询证医学证据的降压药物。血压有询证医学证据的降压药物。呋塞米（慢性肾功能不全、尿毒症期高血压患者，伴有心衰的病人呋塞米（慢性肾功能不全、尿毒症期高血压患者，伴有心衰的病人常使用）常使用）药物治疗药物治疗二、-受体阻滞剂 经大宗病例临床研究证实，-受体阻滞剂能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中等心脑血管病的发病率和死亡率。但-受体阻滞

29、剂潜在的负性变时变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制等，对支气管痉挛、胰岛素敏感性下降等不利影响也不容忽视。受体阻滞剂适用于轻、中度高血压，对于交感兴奋为主的高血压患者效果较好。选择适用于轻、中度高血压，对于交感兴奋为主的高血压患者效果较好。选择适当剂量。适当剂量。对于合并有冠心病（稳定性心绞痛、尤其是心梗后冠心病患者尤其适合）、对于合并有冠心病（稳定性心绞痛、尤其是心梗后冠心病患者尤其适合）、稳定心衰的患者较为适合。稳定心衰的患者较为适合。绝对禁忌症：绝对禁忌症：度及以上房室传导阻滞、心动过缓、哮喘、度及以上房室传导阻滞、心动过缓、哮喘、COPD急性加重急性加重期、心功能期、

30、心功能4级伴有水肿者、血压过低。级伴有水肿者、血压过低。相对禁忌：性功能减退、糖脂代谢紊乱、外周血管病。相对禁忌：性功能减退、糖脂代谢紊乱、外周血管病。受体阻滞剂常选用的时高选择性的受体阻滞剂常选用的时高选择性的1受体阻滞剂。受体阻滞剂。常用药物：比索洛尔（康可、博苏）常用药物：比索洛尔（康可、博苏）1.255mg qd。美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）12.550mg bid。美托洛尔缓释片（美托洛尔缓释片（47.5mg /片）片）1/42片片 qd。药物治疗药物治疗三、钙拮抗剂 老年高血压病人经钙拮抗剂长期治疗能明显降低心脑血管并发症的发病率和死亡率。适用于高血压合并心绞痛、周围血

31、管疾病、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害。钙拮抗剂 适用于各种程度的高血压适用于各种程度的高血压 不良反应：二氢吡啶类，心跳加快、颜面潮红、头昏头胀、不良反应：二氢吡啶类，心跳加快、颜面潮红、头昏头胀、下肢浮肿；非二氢吡啶类，心脏抑制。下肢浮肿；非二氢吡啶类，心脏抑制。 常用药物：硝苯地平控释片（拜新同）常用药物：硝苯地平控释片（拜新同）30mg/片片 硝苯地平缓释片（尼福达）硝苯地平缓释片（尼福达）20mg /片片 非洛地平（波依定）非洛地平（波依定）5mg /片片 氨氯地平（络合喜、压氏达）氨氯地平（络合喜、压氏达）5mg /片片 左旋氨氯地平（施慧达）左旋氨氯地平（施慧达）2.5

32、mg/片。片。药物治疗药物治疗四、ACEI ACEI作用平稳，副作用少于利尿剂、-受体阻滞剂和中枢性降压药，易为老年人耐受，对脂质、糖代谢有良好影响，更重要的是能保护甚至逆转靶器官损害。ACEI适用于各种程度高血压，合理剂量适用于各种程度高血压，合理剂量治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿蛋白（非依赖降血压）、改善肾病治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿蛋白（非依赖降血压）、改善肾病不良反应：高血钾、升肌酐、干咳。不良反应：高血钾、升肌酐、干咳。 常用药物及特点：常用药物及特点：卡托普利（消心痛）：短效、含巯基、起效快、抗氧化作用。卡托普利（消心痛）：短效、含巯基、起效快、抗氧化作用。依那普利（依苏）：每

33、天需要给药依那普利（依苏）：每天需要给药2次，一下次，一下ACEI类需要给药类需要给药1次。次。贝那普利贝那普利(洛丁新洛丁新)：双通道排泄。组织亲和力高，对肾脏保护作用好。：双通道排泄。组织亲和力高，对肾脏保护作用好。培哚普利（雅思达）：长效。肝肾双通道排泄，降压效果不强，有逆转心培哚普利（雅思达）：长效。肝肾双通道排泄，降压效果不强，有逆转心室重构的作用，改善代谢作用。增加胰岛素敏感性。室重构的作用，改善代谢作用。增加胰岛素敏感性。福辛普利（蒙诺），双通道排泄，较少引起咳嗽。福辛普利（蒙诺），双通道排泄，较少引起咳嗽。雷米普利（瑞泰）：长效。双通道排泄，降压作用好。组织亲和力比贝那雷米普利

34、（瑞泰）：长效。双通道排泄，降压作用好。组织亲和力比贝那普利更高。普利更高。药物治疗药物治疗五、AngAT1受体拮抗剂 WHO/ISH推荐为第一线药。晚近大量研究证明，AngAT1受体拮抗剂显示出它独特的强效降压作用和可靠的耐受性，具有高效、长效、平稳降压等特点，降压的谷峰比值较高约为65%80%且相当稳定，亦不影响心率、心律、心率变异性和血压的昼夜节律。长期服用，不仅耐受良好，其副作用轻微与安慰剂相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。ARB适用于各种程度高血压，合理剂量。适用于各种程度高血压，合理剂量。治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿蛋白（非依赖降血压）、改善肾病。治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿

35、蛋白（非依赖降血压）、改善肾病。不良反应：高血钾、升肌酐。不良反应：高血钾、升肌酐。常用药物及特点：常用药物及特点：氯沙坦（科素亚）：改善心肌重塑、减少尿蛋白作用最有证据。对心功能影响氯沙坦（科素亚）：改善心肌重塑、减少尿蛋白作用最有证据。对心功能影响小。有降低尿酸作用。小剂量胺碘酮小。有降低尿酸作用。小剂量胺碘酮+氯沙坦对阵发性房颤的复律后窦性心律氯沙坦对阵发性房颤的复律后窦性心律维持优于单用胺碘酮治疗。维持优于单用胺碘酮治疗。缬沙坦（代文）缬沙坦在有效降压的同时，可有效改善血糖代谢，降低糖尿病缬沙坦（代文）缬沙坦在有效降压的同时，可有效改善血糖代谢，降低糖尿病发生风险。对发生风险。对ISH

36、、蛋白尿、蛋白尿、2型糖尿病患者、心功能不全的患者有益。型糖尿病患者、心功能不全的患者有益。厄贝沙坦（安博维）降压作用最强的厄贝沙坦（安博维）降压作用最强的ARB类。类。替米沙坦（美卡素、立文）替米沙坦替米沙坦（美卡素、立文）替米沙坦(美卡素美卡素)为部分为部分PPAR激动剂激动剂,是唯一在治是唯一在治疗浓度下具有激活疗浓度下具有激活PPAR能力的能力的ARB,改善胰岛素抵抗优于氯沙坦。改善胰岛素抵抗优于氯沙坦。 替米沙坦替米沙坦与传统与传统PPAR激动剂相比激动剂相比,没有显著脂肪形成没有显著脂肪形成,体重增加体重增加,水钠潴留等副作用。不水钠潴留等副作用。不影响糖代谢、脂代谢等。适用于肥胖

37、患者。影响糖代谢、脂代谢等。适用于肥胖患者。坎地沙坦（维尔亚）证据不多，但前壁心肌梗死后应用坎地沙坦是安全有益的坎地沙坦（维尔亚）证据不多，但前壁心肌梗死后应用坎地沙坦是安全有益的。固定复方制剂 氯沙坦氯沙坦50mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg（海捷压）（海捷压） 缬沙坦缬沙坦80mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg（复代文）（复代文） 替米沙坦替米沙坦80mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg（美卡素（美卡素Plus） 厄贝沙坦厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg（安博诺）（安博诺）小复方制剂1、我国特有，应用很多。2、含有23种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢

38、氯噻嗪。3、优点：降压作用缓和，不良反应少。4、缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相互作用，没有研究过。2010年AHA降压联合治疗指南：钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.ACEI利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂优选联合优选联合可选联合可选联合ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压的降压目标老年高血压的降压目标Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):

39、2434-506无并发症的老年高血压患者无并发症的老年高血压患者 靶目标血压：靶目标血压：140/90 mmHg，目前，目前尚不清楚这一血压值是否适用于尚不清楚这一血压值是否适用于80岁岁以上老年人群以上老年人群伴并发症的老年高血压患者伴并发症的老年高血压患者 伴心衰：伴心衰：130/80 mmHg 伴糖尿病：伴糖尿病：130/80 mmHg 伴代谢综合征：伴代谢综合征：140/90 mmHg 伴慢性肾脏病：伴慢性肾脏病：130/80 mmHg老年人降压治疗的目标值老年人降压治疗的目标值老年高血压患者老年高血压患者 推荐将收缩压推荐将收缩压150/90 mm Hg作为作为老年高血压患者的血压控

40、制目标值，老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低若患者能够耐受可将血压进一步降低至至140/90 mm Hg以下。以下。高龄老年高血压患者高龄老年高血压患者 建议将建议将80岁以上老年人群血压控制在岁以上老年人群血压控制在150/90 mm Hg以内，如果患者能够以内，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到良好的耐受，可继续降低到140/90 mm Hg，但目前尚不清楚是否有更，但目前尚不清楚是否有更大获益。大获益。Adapted from GWICC 2011. 患者女性，患者女性，75岁，干部。高血压近岁，干部。高血压近20年，最高年，最高220/100 mmHg，

41、就诊时正在服用，就诊时正在服用复方罗布麻复方罗布麻片片2片片，一天，一天2次；次； 同时合并冠心病稳定性同时合并冠心病稳定性心绞痛心绞痛（劳力（劳力+自发型），自发型），冠脉造影冠脉造影：近中段：近中段左前降支（左前降支（LAD）70%节段性狭节段性狭窄，窄，左回旋支（左回旋支（LCX）远端远端50%狭窄，运动核素心狭窄，运动核素心肌显像正常；肌显像正常；就诊血压就诊血压170/96 mmHg，心率心率84次次/分；分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。诊断：诊断：冠心病心绞痛 （劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常 阿司匹林 100 mg 一天1次，辛伐他汀 2

42、0mg每晚1次；卡托普利 25 mg 一天2次, 氨氯地平 5 mg 一天1次, 美托洛尔 25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯 15mg一天3次 2周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂；C他汀类药物。（

43、2）一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药； 而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。 （3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持。（2） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快

44、达标，摸索、维持方案。（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂（4）24小时血压平稳到理想水平不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。 （7）牢记4个目标： a,血压水平达标; b,保护心脑肾等靶器官； c,最高目标为防治心脑血管病，延年益寿； d,注重提高生活质量！纠正“可逆性”危险因素 高血压的主要治疗目标是最大限度地降高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心脑血管病致残、致死的危险性，这低心脑血管病致残、致死的危险性，这不仅要积极降压，而且要全面纠正可逆不仅要积极降压，

45、而且要全面纠正可逆性危险因素，如吸烟、酗酒、高脂血症性危险因素，如吸烟、酗酒、高脂血症或糖尿病等。或糖尿病等。 要重视非药物治疗 减少钠盐减少钠盐 合理饮食合理饮食 规律运动规律运动 控制体重控制体重 戒烟戒烟 限制饮酒限制饮酒 心理平衡心理平衡一、减少钠盐 目标：每人每日食盐量逐步降至目标：每人每日食盐量逐步降至6g。 措施：措施： 1、日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐以及腌制、日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐以及腌制、卤制、泡制的食品，应尽量少用上述高盐食品卤制、泡制的食品，应尽量少用上述高盐食品 2、建议烹调时用量具加用食盐，如特制盐勺，普、建议烹调时用量具加用食盐，如特制盐勺，普通啤酒

46、瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛6g盐。盐。二、合理饮食 目标：减少膳食脂肪目标：减少膳食脂肪 措施：措施： 1、食用油、食用油25g/日日,瘦肉类瘦肉类50-100g/日，鱼虾类日，鱼虾类50g。 2、新鲜蔬菜每日、新鲜蔬菜每日400-500g，水果水果100g。 3、蛋类、蛋类3-4个个/周，奶类周，奶类250g/日，少吃糖类和甜食。日，少吃糖类和甜食。三、规律运动 目标：中等量的运动，目标：中等量的运动，3-5次次/周，周，30分钟分钟/次次 措施：措施：1、运动形式：根据自己的喜好选择，如步、运动形式：根据自己的喜好选择，如步行、快走、慢跑、游泳、气功、太

47、极拳等项目均可。行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目均可。 2、运动强度：通过心率来反映，运动时上限心率、运动强度：通过心率来反映，运动时上限心率=170年龄年龄 四、控制体重 目标：体重指数目标：体重指数24；腰围：男性；腰围：男性85cm 女性女性80cm 措施：减少油脂性食物，不吃肥肉及动物内脏措施：减少油脂性食物，不吃肥肉及动物内脏 减少总的食物量减少总的食物量 增加新鲜蔬菜和水果增加新鲜蔬菜和水果 增加足够的活动量，至少保证每天摄入增加足够的活动量，至少保证每天摄入 量与消耗量平衡量与消耗量平衡五、戒烟 目标：坚决放弃吸烟，提倡科学目标：坚决放弃吸烟，提倡科学 戒烟戒烟 措施：措

48、施： 1、采取突然戒烟法，一次性完全戒烟；、采取突然戒烟法，一次性完全戒烟；对烟瘾大者逐步减少吸烟量。对烟瘾大者逐步减少吸烟量。 2、戒断症状明显的可用尼古丁贴片等。、戒断症状明显的可用尼古丁贴片等。 3、采用放松、运动锻炼等方法，辅助、采用放松、运动锻炼等方法，辅助防止复吸防止复吸六、限制饮酒 目标：不饮酒，如饮酒，白酒目标：不饮酒，如饮酒，白酒1两两/天，相当于葡天，相当于葡萄酒萄酒4两，啤酒两，啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两，黄酒半斤两，黄酒半斤 措施：措施： 1、酗酒者逐渐减量，酒瘾严重者，可借助药、酗酒者逐渐减量，酒瘾严重者，可借助药 物戒酒。物戒酒。 2、家庭成员应帮助患者解除心理症结

49、，使之、家庭成员应帮助患者解除心理症结，使之 感受到家庭的温暖。感受到家庭的温暖。 3、成立各种戒酒协会，进行自我教育及互相、成立各种戒酒协会，进行自我教育及互相 约束约束七、心理平衡 目标：减轻精神压力，保持平衡目标：减轻精神压力，保持平衡心理心理 措施：措施： 老年高血压病患者，要注意老年高血压病患者，要注意控制情绪，做到清心寡欲，坦然控制情绪，做到清心寡欲，坦然处之，培养自己的兴趣爱好，能处之，培养自己的兴趣爱好，能够自得其乐。合理安排自己的生够自得其乐。合理安排自己的生活与工作、学习与休息时间，保活与工作、学习与休息时间，保持良好的心态。持良好的心态。什么是老年高血压个体化药物治疗 选

50、择适合您的降压药物选择适合您的降压药物 您在应用降压药时应注意什么您在应用降压药时应注意什么 服用降压药期间应怎样监测血压服用降压药期间应怎样监测血压选择适合您的降压药物 单纯收缩期高血压首选钙离子拮抗剂单纯收缩期高血压首选钙离子拮抗剂(CCB)和利尿和利尿剂剂 合并糖尿病、肾功能不全合并糖尿病、肾功能不全(血肌酐血肌酐265umol/L)者首者首选血管紧张素转换酶抑制剂选血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)、血管紧张素、血管紧张素拮抗剂拮抗剂(ARB) 伴冠心病、心肌梗死首选伴冠心病、心肌梗死首选受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE抑制抑制剂、剂、ARB 合并心衰者首选合并心衰者首选ACE抑制剂、利尿

51、剂、抑制剂、利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂 合并哮喘、慢性阻塞性肺病，首选合并哮喘、慢性阻塞性肺病，首选CCB ，而不能用，而不能用受体阻滞剂受体阻滞剂 合并有前列腺增生的患者宜用合并有前列腺增生的患者宜用受体阻滞剂受体阻滞剂 老年人容易出现抑郁症，应慎用能通过血脑屏障的老年人容易出现抑郁症，应慎用能通过血脑屏障的利血平、甲基多巴、可乐宁等降压药。利血平、甲基多巴、可乐宁等降压药。 您在应用降压药时应注意什么 降压速度宜缓慢、避免血压大幅度波动降压速度宜缓慢、避免血压大幅度波动 坚持长期用药，切勿突然停药，以免发生停药综合坚持长期用药，切勿突然停药，以免发生停药综合征，即出现血压迅速升高和交感神

52、经兴奋的表现，征，即出现血压迅速升高和交感神经兴奋的表现，如心悸、烦躁、多汗、头痛、心动过速，有冠心病如心悸、烦躁、多汗、头痛、心动过速，有冠心病者，易出现心绞痛、急性心肌梗塞或严重心律失常。者，易出现心绞痛、急性心肌梗塞或严重心律失常。 严密监测肝肾功能变化及药物不良反应严密监测肝肾功能变化及药物不良反应 建议老年高血压患者应严密监测肝肾功能建议老年高血压患者应严密监测肝肾功能 注意监测药物不良反应，如服用利尿剂（寿比注意监测药物不良反应，如服用利尿剂（寿比山），易出现血钾低、血尿酸高，应定期监测电解山），易出现血钾低、血尿酸高，应定期监测电解质和血尿酸；质和血尿酸； ACE抑制剂（依那普利

53、）有干咳、抑制剂（依那普利）有干咳、血钾高、一过性血肌酐升高、白细胞下降的副作用，血钾高、一过性血肌酐升高、白细胞下降的副作用，应定期监测电解质、血肌酐、血常规。应定期监测电解质、血肌酐、血常规。为什么强调为什么强调24小时平稳降压小时平稳降压 血压降得过快，会出现头痛、头晕、心悸 老年患者晨间血压急剧升高或长期降压不稳诱发中风、心肌梗死等心脑血管急症 24小时平稳降压可避免晨间血压波动，保证血压平稳维持在正常水平，避免不良事件发生服用降压药期间应怎样监测血压 老年患者在治疗期间，每次随访时应测量坐位血压老年患者在治疗期间，每次随访时应测量坐位血压 推荐家庭自测血压（晨醒、中午、晚睡前分别测推

54、荐家庭自测血压（晨醒、中午、晚睡前分别测量），可以避免诊所血压测量中的白大衣效应量），可以避免诊所血压测量中的白大衣效应 。 顽固难治性高血压，波动性高血压时，推荐使用动顽固难治性高血压，波动性高血压时，推荐使用动态血压监测态血压监测 家庭自测血压应注意什么 家庭自测血压选用什么样的血压计家庭自测血压选用什么样的血压计 测压时间测压时间 测压前准备测压前准备 测压时姿势测压时姿势家庭自测血压选用什么样的血压计家庭自测血压选用什么样的血压计测压时间 人体血压随时都在变化，宜在每天人体血压随时都在变化，宜在每天6至至9时和时和17至至20时时这两个血压高峰时段中各测一次，每次测压这两个血压高峰时段

55、中各测一次，每次测压3遍，一遍，一遍测压完成后静待遍测压完成后静待2分钟再测，取平均值。分钟再测，取平均值。 若血压降到若血压降到140/90毫米汞柱以下，病情稳定时，一般毫米汞柱以下，病情稳定时，一般每周选一天，在早上吃药之前、服完药后每周选一天，在早上吃药之前、服完药后3至至4个小时、个小时、晚上睡觉前分别测量三次血压即可晚上睡觉前分别测量三次血压即可 。测压前准备 测血压前半小时内避免劳累、焦虑、激动、剧测血压前半小时内避免劳累、焦虑、激动、剧烈活动、吸烟、憋尿、饮浓茶或咖啡等，并避烈活动、吸烟、憋尿、饮浓茶或咖啡等，并避免因测量环境温度过冷导致肌肉收缩，影响测免因测量环境温度过冷导致肌肉收缩，影响测量结果量结果 测压时姿势 一般取坐位，左右上臂血压可有一般取坐位，左右上臂血压可有10毫米汞柱差别，每次测压宜采毫米汞柱差别，每次测压宜采取同一姿势和较高侧手臂，以便取同一姿势和较高侧手臂，以便对比。对比。 衣袖要宽松，手臂肌肉放松，手衣袖要宽松，手臂肌肉放松，手掌向上平伸，不要紧握拳头掌向上平伸，不要紧握拳头 肘部与心脏在同一水平，袖带平肘部与心脏在同一水平，袖带平覆紧贴皮肤绑扎、松紧适度，下覆紧贴皮肤绑