腹腔镜下胃癌全胃切除术的临床应用

1、腹腔镜下胃癌全胃切除术的临床应用         08-07-21 09:05:00     编辑：studa20           作者：钱锋 余佩武 王自强 赵永亮 唐波 罗华星 石彦   【摘要】  目的 探讨腹腔镜下胃癌全胃切除术的可行性和效果。方法 回顾性分析本科行腹腔镜下全胃切除术45例患者的资料。结果 39例成功完成手术，其中腹腔镜

2、根治性全胃切除37例，姑息性全胃切除2例；中转开腹全胃切除6例，其中根治性全胃切除3例，姑息性全胃切除3例。手术时间(335±45)min，术中出血量(270±150)ml，平均清扫淋巴结(35.6±12.2)枚，术后患者胃肠恢复平均时间(4.5±1.2)d，术后距下床活动时间(4.0±1.5)d，4例出现手术相关并发症，术后近期效果良好。结论 腹腔镜胃癌全胃切除术安全、可行，能够达到与开腹手术相当的根治范围，具有创伤小、术后恢复快等优点。 【关键词】  胃肿瘤； 全胃切除； 腹腔镜    【Abstra

3、ct】  Objective  To investigate the feasibility, methodology and effect of laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer. Methods  Fortyfive cases with gastric cancer received laparoscopic total gastrectomy. Methods and efficacy of the operation were evaluated postoperatively. Resu

4、lts  A total of 39 cases underwent successful surgery under laparoscope, including 37 cases with laparoscopic radical gastrectomy and two with laparoscopic palliative gastrectomy. The other six cases were converted to open surgery, including three cases with radical gastrectomy and three with p

5、alliative gastrectomy. The mean operation time, intraoperative blood loss, the number of dissected lymph nodes, the time to gastrointestinal recovery, postoperative eating time, and the time for out-of-bed activity were (335±45) min, (270±150) ml, 35.6±12.2, (4.5±1.2) days, (4.5&

6、#177;1.3) days and (4.0±1.5) days, respectively. The postoperative outcomes were satisfactory except for four cases with complications. Conclusion  Laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer is safe and feasible, has advantages of minor trauma and fast postoperative recovery and can

7、 achieve the same result of open surgery.    【Key words】  Laparoscope;  Total gastrectomy;  Gastric cancer    我院2004年3月至2007年3月已完成腹腔镜胃肿瘤切除术320例，其中45例为腹腔镜全胃切除术。早期我们开展的术式主要是腹腔镜远端胃癌切除术和少量腹腔镜近端胃癌根治术，并得到国内外同行认可1-2。随着技术的成熟、学习曲线的稳定，目前腹腔镜根治性全胃切除术已成为常规术式，术后近期效果较好，

8、现报道如下。    1  资料和方法    1.1  临床资料    本组45例胃癌患者，男29例，女16例；平均年龄53.2岁(1575岁)。胃底贲门癌12例，胃体癌 28例，胃窦幽门癌3例，残胃癌2例。低分化腺癌30例，中分化腺癌8例，黏液腺癌5例，肝样腺癌1例，低分化弥漫性癌1例。按日本胃癌处理规约第13版的TNM分期标准3：A期3例，B期2例，期4例，A期10例，B期22例(包括2例残胃癌)，期(T4N2M0)4例。    1.2  手术

9、方法    1.2.1  体位及戳孔：全身麻醉，平卧，两腿分开，术者站于患者左侧。脐孔穿刺建立气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。左侧腋前线肋缘下行10 mm戳孔为主操作孔，脐左5 cm偏上行5 mm为辅操作孔，于右侧腋前线肋缘下行5 mm、右锁骨中线平脐偏上行12 mm戳孔。进腹后常规探查肿瘤位置，确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。    1.2.2  淋巴结清扫：将大网膜向头侧翻起，在横结肠偏中以电凝钩离断大网膜，进入小网膜囊。取左高头高各15°体位，暴露脾门。分

10、离出胃网膜左动、静脉，于根部上钛夹后切断，沿脾门切断胃短动脉，向右下方翻起胃大弯侧，切断胃后动脉，清扫淋巴组织。继续分离至贲门左侧，切断胃前支迷走神经干。摇平体位，提起大网膜沿横结肠向右侧游离至结肠肝曲，铲除结肠系膜前叶。沿结肠中动脉及其分支分离，向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干，在根部切断胃网膜右静脉，并清扫14v组淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。脉络化胃网膜右动脉于根部切断，裸化十二指肠下缘。清扫胰腺被膜，紧贴胰腺上缘分离、暴露脾动脉，清扫11组淋巴结。沿脾动脉显露腹腔动脉干，脉络化胃左动脉，根部上钛夹后切断，清扫7、9组淋巴结。沿肝总动脉前方

11、及上缘分离，清扫8a组淋巴结。打开肝十二指肠韧带被膜，脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫12a组淋巴结。打开门静脉前方筋膜，显露门静脉。于胃右动脉根部上钛夹后切断，清扫第5组淋巴结。超声刀剪开肝胃韧带，紧贴肝脏下缘游离至食管右侧，剪开食管表面浆膜，与左侧分离处汇合，充分裸化食管至贲门上方约5 cm。至此淋巴结清扫完成。见图14。    1.2.3  消化道重建：通过切割缝合器切断十二指肠。自剑突向下取68 cm正中切口，提起食管，距肿瘤上缘3 cm上荷包线后离断，移出胃及网膜，将25 mm吻合器钉砧置入食管。距屈氏韧带15 cm处切断空肠，食管与远断端行端

12、侧吻合。距食管空肠吻合口40 cm水平完成近端空肠与远端空肠的侧侧吻合。关闭腹壁切口，重建气腹，彻底冲洗腹腔，于脾窝处放置引流管一根。检查无活动性出血后，拔除Trocar，关闭各戳孔。    2  结果    本组45例患者，39例成功在腹腔镜下完成手术，其中根治性全胃切除37例(包括2例残胃癌)，姑息性全胃切除2例；中转后全胃切除6例，其中3例为根治术，3例为姑息切除。中转病例主要集中在开展腹腔镜胃癌手术早期，4例为腹腔镜下分离切除困难，2例为术中出血而中转。D1加清扫5例，D1加清扫6例，D2清扫29例，姑息性切除5例。

13、食管空肠RouxenY吻合40例，食管空肠布朗氏吻合5例。手术时间(335±45)min，术中出血量(270±150)ml，所有病例残端均未见癌细胞，近残端距肿瘤边缘平均长度(5.5±1.2)cm，远残端距离平均(6.5±1.5)cm。平均清扫淋巴结(35.6±12.2)枚， 第1站淋巴结转移阳性率为82.2%(37/45)，第2站淋巴结转移阳性率为68.9%(31/45)。术后患者平均胃肠恢复时间 (4.5±1.2)d， 手术后距下术后有4例患者出现手术相关并发症。1例吻合口少量出血，对症治疗后停止；1例吻合口瘘，经营养支持后愈合；1例切口感染；1例戳孔种植转移。随访时间最长3年，失访5例，死亡3例，复发转移6例。    3  讨论    3.1  手术的应用情况    腹