胃肝样腺癌病理形态学分析

1、    胃肝样腺癌病理形态学分析        摘要目的：探讨胃肝样腺癌的病理组织学特点及生物学行为。方法：分析经手术及病理证实的胃肝样腺癌11例，并应用免疫组化染色及电镜观察。结果：胃肝样腺癌，光镜下最具特征的组织学表现为玻璃样小体、广泛性侵犯静脉；免疫组化AFP、AAT、ACT阳性，HCG阴性；电镜下，可见癌细胞围成腔样，类似于毛细胆管结构，腔面有微绒毛，细胞膜相连处有连接复合体。随访15年，死亡6例，其中5例死于胃肝样腺癌广泛转移，1例死于腹腔种植性转移。其余随访中均存

2、活。结论：胃肝样腺癌是原发于胃粘膜并具有腺癌和肝细胞癌特征的一种胃癌，分化差，易肝转移，预后不良。关键词胃肿瘤；腺癌；免疫组织化学中分类号文献标识码A文章编号1001-7399(2000)04-0301-03A clinical pathological study of gastric hepatoid adenocarcinomaChen Jinzhang(Dept of Pathol, Anhui Jieshou City People Hospital236500）Meng Gang,（Dept of Pathol,Anhui Medical University,Hefei23003

3、2）Hu Wen（Dept of Pathol,Anhui Provincial Hospital,Hefei230001)ABSTRACTPurposeTo investigate the morphogical features,biological behavior and diagnosis of gastric hepatoid adenocarcinoma(GHA). MethodsEleven hepatoid carcinomas of the stomach were evaluated on the basis of characteristic histologic fe

4、atures. Immunohistochemical method and electron microscopy were used to study the immunophenotype and ultrastructural features. ResultsHistologically,hyaline globules and venous invasion were common features in GHA. An immunohistochemical study showed that the tumor cells were positive for AFP, AAT,

5、 ACT, but negative for HCG. Ultrastructurally,tumor cells were arranged toward the lumens.There were microvilli on the luminal surfaces.There were junctional complexes between the lateral plasma membranes of adjacent tumor cells. ConclusionsGHA is a special type of primary gastric carcinoma characte

6、rized by both the histologic strutures of hepatoid differentiation and adenocarcinoma. Thus, GHA should be paid attention because it has a poor prognosis due to frequent liver metastases. The correct diagnosis before operation and right treatment may aid in improving the prognosis of GHA.KEY WORDSst

7、omach neoplasms; adenocarcinoma; immunohistochemistryKodama等提出产生AFP的胃癌有两种组织学类型：髓样癌型及分化较好的乳头状管状癌型，同时他们也提出髓样癌型在形态上类似于肝细胞癌。1977年Yamagiwa将其称之为产生AFP的胚胎性癌，1983年Okamoto称其为胃的内胚窦瘤。1985年Ishikura首次将其命名为胃肝样腺癌。1990年Ooi称其为胃胚胎细胞癌。胃肝样腺癌（gastric hepatoid adenocarcinoma，GHA）临床少见，恶性程度高，预后差，近年来已引起人们的关注1。临床中偶然遇到本病，应了解其特

8、殊的临床病理特征，并作出正确的处理。我们收集几所医院19931998年共收治GH 11例，现结合文献分析报道如下。1材料与方法11一般资料本组11例，男7例，女4例，年龄3672岁，平均53.5岁。11例中，7例表现为上腹部饱胀、消瘦、持续的大便隐血（+）；3例表现为间歇性腹痛、消瘦、柏油样大便；1例出现发热、呕吐、黄疸。病史318个月，平均7个月。3例B超示肝占位性病灶，查血清AFP水平2例升高，范围150400 ng/ml，血清HCG水平均在正常范围内。4例术前经胃镜活检病理诊断，全组均经术后病理学进一步证实。12方法标本用10%福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色、二酯酶消化后PAS染色

9、及胆色素染色。免疫组化染色采用S-P法，抗体AFP、HCG、1-AT、1-ACT及CEA均购自福州迈新生物技术开发公司。电镜标本取自经10%福尔马林固定后的组织，用锇酸后固定，常规脱水、Epon812包埋、超薄切片，枸橼酸铅及醋酸铀染色后，透射电镜观察。2结果21眼观2例位于胃底部，1例位于胃体部，8例位于幽门部。溃疡型5例，隆起型3例，弥漫浸润型3例。切面灰白色、无明显纤维化，9例肿块中央见坏死。22镜检组织学上：肿瘤由腺癌区及肝癌样分化区构成(1)，两种组织像明显不同的区域相互间有移行过渡。腺癌区为管状腺癌、乳头状腺癌，更具有特征的区域为肝癌样分化区，瘤细胞的特点及排列方式均类似肝癌，胞浆

10、丰富、嗜酸性，部分癌细胞胞浆透亮，核仁大而明显、位于细胞中央。2例癌细胞胞浆内有胆色素。癌细胞排列成条索状、腺泡状、腺管状及实体状，间质为血窦或富含毛细血管的结缔组织。11例中均见有PAS阳性的玻璃样小体，位于腺癌区及肝癌样分化区，以肝癌样区更为多见(2)。7例在胃粘膜下层、肌层见有癌细胞浸润及浆膜下的静脉性薄壁血管内有癌栓(3)。23免疫组化11例GHA中，ACT全部阳性，10例AFP及AAT阳性，8例CEA阳性，HCG全部阴性。CEA阳性主要位于腺癌区，而AFP阳性主要分布在肝癌样区(4)，1例GHA腺癌区亦见有局灶性AFP阳性细胞。在玻璃样小体，AFP、AAT、ACT均为阳性，而CEA、

11、HCG均为阴性。24电镜瘤细胞形态不规则，胞浆内有丰富的粗面内质网及线粒体，核有深浅不一的切迹，常染色质丰富，核仁大而明显。癌细胞表面见有带有微丝束的微绒毛，并可见癌细胞围成腔样，类似于毛细胆管结构，腔面有微绒毛，细胞膜相连处有连接复合体。3讨论31组织发生胃和肝均从胚胎原始的前肠发生而来，因此，在某些原发性胃癌，由于分化紊乱而最终出现肝样分化，所以，在有些胃癌组织中含有肝细胞样分化区，这些肝细胞样癌细胞也象肝细胞癌一样可产生大量AFP，它们也能象正常肝细胞一样产生AAT、ACT及转铁蛋白。32病理组织学特点组织学上一般由2个不同但又密切相关的区域构成：腺癌区及肝癌样区。前者表现为管状腺癌或乳

12、头状腺癌，后者呈现出由胞浆丰富、嗜酸性的多边形细胞组成的梁、索或腺泡状结构，其间被血窦分隔，类似于肝细胞癌，二者之间有逐渐移行的过程。此外，组织学上还有2个特点：癌细胞内和细胞间出现嗜酸性玻璃样小体；肿瘤细胞广泛地侵犯血管。像肝细胞癌一样，GHA呈现出不同程度的向肝细胞分化的表现，分化较高者可产生胆汁，分化低者可失去肝细胞的形态特点并可见瘤巨细胞。根据AFP免疫组化染色结果可分为AFP阳性与AFP阴性两组。根据形态特点可分为单纯型及混合型，前者仅有肝癌样结构，后者既有肝癌样区域又有腺癌区域1。本组病例AFP阳性10例，阴性1例。形态学上全部为混合型，均可见玻璃样小体，7例见肿瘤细胞广泛地侵犯血

13、管，1例见瘤细胞内有胆色素。1腺癌区及肝癌样分化区。HE×2002肝癌样分化区癌细胞胞浆内见玻璃样小体，癌细胞核仁大而明显。HE×1 0003胃粘膜下层静脉性薄壁血管内有癌栓。HE×2004肝癌样区癌细胞AFP阳性，胞浆内见阳性物质沉积。S-P×20033生物学行为GHA恶性程度高、易发生肝转移，本组病例7/11（63.6%）在胃粘膜下层、肌层及浆膜下的静脉性薄壁血管内见有癌细胞浸润，这可能是GHA易发生肝转移的主要原因。GHA恶性程度高、预后差的另一个原因可能与癌细胞产生AAT及ACT有关，AAT及ACT是一种蛋白酶抑制剂，它可抑制由蛋白酶参与的效应T

14、细胞介导的肿瘤细胞杀伤作用。因此，癌细胞产生AAT及ACT可使肿瘤的恶性程度更高。此外，GHA预后差也与产生AFP有关，因为AFP有免疫抑制作用。总之，癌细胞产生AFP、AAT及ACT都将使GHA恶性程度更高、预后更差。本组病例ACT全部为阳性，10/11例AFP、AAT阳性。34诊断341病理学诊断凡出现肝细胞癌样分化区的胃癌，不论其是否产生AFP，均称其胃肝样腺癌。即胃肝样腺癌是以形态学特征为其诊断依据，产生AFP是胃肝样腺癌的一个重要特征，但不是必备条件。因为：不是所有产生AFP的胃癌都是肝样腺癌，肠化的胃粘膜能象胚胎性肠粘膜一样产生AFP，许多胃癌产生AFP可能表明肠化而不是肝样分化3

15、；具有肝癌样分化区的胃癌，若AFP阴性仍称其为胃肝样腺癌。文献报道，尽管有些胃肝样腺癌免疫组化染色AFP阴性，但其他标记物如1-AT、1-ACT等是阳性。Nagai等2对28例形态上有肝癌样区的胃癌及22例AFP阳性但形态学上无肝癌样区的胃癌进行研究，并将它们分成3组：A组，AFP阳性并有肝癌样区；B组，AFP阴性但有肝癌样区；C组，AFP阳性不伴有肝癌样区（该组亦称为AFP阳性的胃癌）。随访资料表明，A、B组的预后明显比C组差，因此认为，有无肝癌样区是诊断的必备条件。本组胃癌均具有明显的肝癌样分化区，符合上述诊断标准。342临床诊断GHA较为少见，文献报道占胃癌的2.4%15%不等，多发生于

16、中老年人，男性多于女性，常发生于胃窦。其确诊依靠胃镜活检或胃切除标本病理检查，但以下几点对临床术前诊断、鉴别诊断及病情监测有帮助：约有70%80%的GHA患者血清AFP升高，故临床上一旦发现病人血清AFP升高，在排除肝癌、内胚窦瘤以及肝炎、肝硬化等疾病后，应考虑到GHA的可能；多数患者无肝硬化（而80%以上的肝癌伴有肝硬化）；一般情况下，胃癌肝转移常见，而肝癌胃转移罕见；动态检测血清AFP的变化，可评价治疗的效果及预测其复发。AFP升高的GHA手术后短期内（12个月）AFP应降至正常，若术后AFP正常后又复上升者，应考虑肿瘤复发或转移4，5。本组中3例因上腹部饱胀不适（其中1例伴发热、黄疸）行

17、B超检查发现肝脏占位性病变，同时结合胃镜活检结果而考虑为GHA伴肝转移。4GHA的预后文献报道产生AFP的胃癌预后差，1年、3年及6年的生存率分别为37.5%、12.5%及8.3%6，而Nagai2认为不伴有肝样分化的AFP阳性胃癌的预后与普通的AFP阴性胃癌无明显不同，5年生存率分别为38.2%及39.9%，而伴有肝样分化的胃癌5年生存率仅为11.9%。作者简介：陈金璋，男，40岁，主治医师陈金璋孟刚胡闻（安徽省界首市人民医院病理科236500）（安徽医科大学病理学教研室，合肥230032）（安徽省立医院病理科，合肥230001）参考文献1，Ishikura H, Kirimoto K, S

18、hamoto M et al. Hepatoid adenocarcinomas of the stomach：an analysis of seven cases. Cancer, 1986；58:1191262，Nagai E, Ueyama T， Yao T et al.Hepatoid adenocarcinoma of the stomach.Cancer，1993；72:182718353，Matsunou H, Konishi F, Jalal RE et al. Alpha-Fetoprotein-Producing gastric carcinoma with enteroblastic differentiation. Cancer，1994；73: 5345404，李祥周.产生AFP肝样腺癌.临床与实验病理学杂志，1996;12(