临床执业医师考试内科学辅导讲义及习题

1、内科学第1章 肺部感染性疾病（各型肺炎、肺脓肿）考纲要求 肺炎球菌肺炎：病因，发病机制，临床表现，辅助检查，诊断，鉴别诊断，并发症，治疗。葡萄球菌肺炎：病因，发病机制，临床表现，诊断，治疗。肺炎支原体肺炎：临床表现，诊断，治疗。肺炎克雷伯杆菌肺炎：病因，发病机制，临床表现，诊断，治疗。肺脓肿：概念，病因，发病机制，临床表现，辅助检查，诊断与鉴别诊断，治疗。复习要点 一、肺炎1几种肺炎的鉴别 肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎支原体肺炎起病缓急急急急缓前驱症状病前数日上感史全身关节、肌肉酸痛病前上感症状咽痛、头痛、肌肉痛寒战发热3940（稽留热）394039左右38左右，偶39咳嗽

2、咳痰咳铁锈色痰脓性痰，量多，带血丝红棕色胶冻痰（砖红）少量粘痰，阵发刺激性咳嗽疾病特点不易形成空洞毒血症状明显特征性砖红色胶冻痰咳嗽为突出症状X线大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征假空洞征肺段或肺叶实变空洞，液气囊腔肺部阴影易变多样性改变肺大叶实变多发性蜂窝状肺脓肿肺部多种形态浸润影呈节段性分布多见于肺下野诊断依据典型症状+体征+胸片毒血征+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片老年急性肺炎患者中毒症状+砖红痰液临床症状+胸片+血清学检查确诊依据痰细菌学检查痰细菌学检查痰细菌学检查检出肺炎支原体首选药物青霉素G耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素氨基糖苷类2、3代头孢菌素红霉素、罗红霉素阿奇霉素次选药

3、物氟喹诺酮类头孢菌素、万古霉素MRSA选用万古霉素、替考拉宁2、3代头孢菌素氟喹诺酮类、四环素类【例1】2001A男，32岁。3天前淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量黏液脓性痰，伴右侧胸痛。查体体温39，急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率110次/分，律齐。血白细胞11109/L，胸片最可能的诊断是A急性肺脓肿B干酪性肺炎C葡萄球菌肺炎D肺炎支原体肺炎E肺炎链球菌肺炎【例2】 2004A咳出由血液和黏液混合的砖红色胶胨状痰为特征的疾病是A克雷伯杆菌肺炎 B肺炎球菌肺炎C葡萄球菌肺炎D支原体肺炎E念珠菌肺炎【例3】2001A老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶胨状，引起肺部

4、感染最可能的病原菌是A葡萄球菌B克雷伯杆菌C铜绿假单胞菌D流感嗜血杆菌E嗜肺军团杆菌 【例4】2006A肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是A早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影B肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成C肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿D呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征E病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞【例5】2001A肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是A红霉素B庆大霉素C氧氟沙星D苄星青霉素E林可霉素【例6】2003A肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是A

5、庆大霉素B阿米卡星C链霉素D左氧氟沙星E阿莫西林【例7】2004A对MRSA引起的肺炎，首选抗生素是A青霉素GB头孢唑林C苯唑西林D万古霉素E头孢呋辛【例8】2004A首选大环内酯类抗生素治疗的是A干酪性肺炎B肺炎球菌肺炎C葡萄球菌肺炎D肺炎支原体肺炎E克雷伯杆菌肺炎A青霉素GB磺胺类药物C大环内酯类药物D头孢菌素类药物E万古霉素【例9】2002B治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为（注意：近年来青霉素的耐药率达90%）【例10】2002B治疗支原体肺炎应选用【例11】2003A肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了A口角或鼻周单纯性疱疹B肋间带状疱疹C皮肤和黏膜出血点D病变部位湿啰音E病变部位支气管呼吸

6、音解题：本章的常考点就是各型肺炎的鉴别诊断及治疗的首选药物。判定肺炎的类型可采用以下方法：从特征性痰液入手，铁锈色痰肺炎链球菌肺炎；红棕（砖红）色胶冻痰克雷伯杆菌肺炎。 从特征性X线表现入手，如肺叶实变、其中有液气囊腔、X线表现易变性葡萄球菌肺炎；肺大叶实变、蜂窝状肺脓肿克雷伯杆菌肺炎。从疾病特征入手，如以刺激性咳嗽为突出症状支原体肺炎。记忆：各型肺炎的首选抗生素可采用同音记忆法记忆为：支-援-红-军-送-白-糖（支原体和军团菌首选红霉素，克雷伯杆菌首选氨基糖苷类）。2肺炎链球菌肺炎的一些常考点 （1）发病率 约占社区获得性肺炎的半数，是最常见的社区获得性肺炎。（2）不易形成空洞肺炎链球菌不产

7、生毒素，不引起原发性组织坏死，故不易形成空洞。（3）最易发生大叶性肺炎肺炎链球菌是革兰阳性球菌，为条件致病菌。有荚膜，其致病力主要是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先在肺泡引起病变，经肺泡间孔（Cohn孔）向肺的中央部分扩展，累及几个肺段或整个肺叶，典型表现为肺实质炎性变，并不累及支气管。（4）少数可发生感染性休克老年人及婴幼儿的病情尤为严重。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点。 （5）并发症经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退。若体温降而复升或3天后仍不降低，应考虑肺炎链球菌的肺外感染、耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）感染、混合感染、药物热等。约10%20%患者伴发胸腔积液，5

8、%并发脓胸。（6）治疗 抗菌药物治疗首选青霉素G。轻症者，青霉素80万U/d，肌注，每日3次；病情稍重者，青霉素240480万U/d，分次静滴，每68小时1次；重症及并发脑膜炎者，1000万3000万U/d，分4次静滴。对青霉素过敏者，可选用氟喹诺酮类、头孢噻肟等。多重耐药菌株感染者可选用万古霉素。支持疗法禁用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。对烦躁不安者，可给予水合氯醛，不能给予抑制呼吸的镇静药。 【例12】 2002、2004、2008A社区获得性肺炎最常见的致病菌是A流感嗜血杆菌B肺炎支原体C嗜肺军团菌D肺炎链球菌E葡萄球菌【例13】 2001A在整个病变过程中没有肺泡壁

9、和其他结构损坏的肺炎是A克雷伯杆菌肺炎B金黄色葡萄球菌肺炎C干酪性肺炎D铜绿假单胞菌肺炎E肺炎链球菌肺炎【例14】 2001A肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是A肺泡壁纤维化B恢复正常C细支气管狭窄D支气管扩张E肺大泡形成 【例15】 2003A肺炎链球菌可引起（病理学试题）A支气管肺炎B肺脓肿C大叶性肺炎（即典型肺炎）D支气管哮喘E胸膜炎 【例16】 2003A治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是A一般患者每次肌注80万U，每8小时1次B每日剂量800万U，加在500ml液体中缓慢静滴C每日剂量800万U，分3次静脉滴注D静脉给药时每次用量应在1小时内输完E对青霉素过敏者不可使用此

10、药3肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎的鉴别 肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎都属于间质性肺炎，其主要临床表现都是剧烈咳嗽，容易混淆。肺炎支原体肺炎病毒性肺炎好发季节秋冬季，但季节差异性不大冬春季，可暴发流行，也可散发好发人群儿童、青年人儿童、成人发病率占所有肺炎的10%，非细菌性肺炎的1/3约占住院社区获得性肺炎的8%病原体肺炎支原体甲乙型流感病毒、腺病毒、副流感V、冠状V部位病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎基本病变表现为间质性肺炎表现为间质性肺炎前驱症状较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛等较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等咳嗽多为阵发刺激性咳嗽，少量黏液咳嗽，少

11、痰、或白色黏液痰体征无明显体征，严重症状与轻微体征不相称常无显著体征，严重者肺部干湿性啰音【例17】 2003A肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了A肺炎球菌肺炎 B金黄色葡萄球菌肺炎C克雷伯杆菌肺炎D铜绿假单胞菌肺炎E支原体肺炎A肺炎链球菌B葡萄球菌C铜绿假单胞（绿脓）菌D克雷伯杆菌E肺炎支原体【例18】2005B不引起肺组织坏死和空洞形成的肺炎致病菌是【例19】 2005B最易引起间质性肺炎改变的致病菌是A支气管哮喘B喘息型慢性支气管炎C支气管肺癌D肺炎支原体肺炎E克雷伯杆菌肺炎【例20】2001B刺激性咳嗽，伴气急、痰中带血，支气管解痉药效果欠佳。诊断是【例21】2001B常于秋季发

12、病，儿童和青年人多见，起病缓慢，阵发性干咳、发热、肌痛，胸片示下叶间质性肺炎改变。诊断是二、肺脓肿 1概念 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如为多个直径5cm）估计不易闭合者；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。 【例30】 2003A急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是A46周B68周C812周D1216周E1620周【例31】 2004A不是肺脓肿手术指征的是A急性肺脓肿B反复大咯血C支气管胸膜瘘D合并支气管扩张者E内科积极治疗无效的慢性肺脓肿6

13、X线胸片呈现空洞的肺部疾病 肺脓肿脓腔为圆形透亮区，有液平面，四周被浓密炎症浸润环绕，脓腔内壁光整或略不规则空洞性肺结核空洞壁较厚，一般无气液平面，四周炎性病变少，肺内其他部位存在结核灶肺鳞癌可发生坏死液化，形成空洞，空洞壁较厚，呈偏心性，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞四周炎症病变少，可有肺门淋巴结肿大，一般无中毒性或急性感染症状肺囊肿继发感染囊肿内有气液平面，四周炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰肺炎球菌肺炎假空洞征（肺部炎性浸润吸收速度较快所致）【例32】 2001A女，35岁。肺结核患者，肺内有空洞性病变。最符合的X线表现是A上叶尖后段空洞，壁光整，周围有卫星灶B下叶空洞周围大片炎性浸润C空洞内壁不规则，凹凸不平D厚壁空洞、偏心 E厚壁空洞伴有液平面【例33】 2002A患者，女，56岁。10天来咳嗽、发热38，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，3050ml/d，偶尔有脓血