糖尿病患者的血压管理

1、糖尿病患者的血压管理河北省人民医院河北省人民医院郭艺芳郭艺芳美国高血压协会降压药物联合治疗意见书美国高血压协会降压药物联合治疗意见书 优选方案:ARB/利尿剂, ACEI/利尿剂, ACEI/CCB, ARB/CCB 备选方案：BB/利尿剂, CCB (二氢吡啶类)/BB, CCB/利尿剂, 肾素抑制剂/利尿剂, 肾素抑制剂/ARB,噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂 不宜联合应用方案ACEI/ARB, ACEI/BB, ARB/BB,CCB（非二氢吡啶类）/BB 首选血管紧张素首选血管紧张素II受体阻断剂（受体阻断剂（ARB）或或血管紧血管紧张素转换酶抑制剂（张素转换酶抑制剂（ACEI），即使血压正常

2、，亦即使血压正常，亦应该使用应该使用。2007中国糖尿病指南中国糖尿病指南糖尿病高血压患者首选糖尿病高血压患者首选RAAS阻断药物阻断药物2007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI 糖尿病患者降压治疗的一线药物 在降低血压的同时，可能对糖代谢产生有益影响，并有助于减少相关并发症（特别是肾脏损害）的发生糖尿病患者多重心血管危险因素糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识综合管理中国专家共识目目 录录 糖尿病患者的血压管理现状糖尿

3、病患者的血压管理现状 IR和和RAAS在糖尿病高血压中的作用在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压糖尿病高血压患者需要高质量的降压目目 录录 糖尿病患者的血压管理现状糖尿病患者的血压管理现状 IR和和RAAS在糖尿病高血压中的作用在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压糖尿病高血压患者需要高质量的降压中国高血压防治指南(2005年修订版)中国人群：高血压与糖尿病常常并存中国人群：高血压与糖尿病常常并存高血压患者合并糖尿病危害更大高血压患者合并糖尿病危害更大强化降压为糖尿病患者带来明确心血管获益强化降压为糖尿病患者带来明确心血管获益心衰中风微血管事件糖尿病相关死

4、亡所有糖尿病相关终点强化降压组血压144/82mmHg常规降压组血压154/87mmHg*强化组vs.常规组 P UKPDS-38研究：强化降压较常规降压心血管事件减少率（%）BMJ.1998;317:703-7133B3B研究的中期报告提示：研究的中期报告提示：中国糖尿病高血压患者血压达标率不容乐观中国糖尿病高血压患者血压达标率不容乐观Target HbA1C 6.5%Target BP 130/80 mmHgTarget Lipid level: LDL-C2.6 mmol/L 纳入纳入25,000 例例2型糖尿病患者，全国型糖尿病患者，全国106家医院参与家医院参与3B study目目

5、录录 糖尿病患者的血压管理现状糖尿病患者的血压管理现状 IR和和RAAS在糖尿病高血压中的作用在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压糖尿病高血压患者需要高质量的降压 - 显著降低血压显著降低血压 - 有效降低脉压有效降低脉压 - 改善血压变异性改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加改善动脉僵硬度增加 糖尿病患者糖尿病患者高血糖和胰岛素抵抗激活全身高血糖和胰岛素抵抗激活全身/局部局部RAASVasc Health Risk Manag. 2008;4(4);787-803.血管紧张素原血管紧张素原高血糖高血糖高胰岛素血症高胰岛素血症

6、AGTIAGT II肾素肾素醛固酮醛固酮AT1受体受体AT2受体受体ICAM-1 VCMS PAI-A TXA2 ET1血管收缩血管收缩血管舒张血管舒张IR和高胰岛素抵抗的血流动力学效应和高胰岛素抵抗的血流动力学效应Circulation 2006;113;1888-1904RASRAS抑制剂可通过降低血压以及多种其抑制剂可通过降低血压以及多种其他他 机制对糖尿病患者产生有益影响机制对糖尿病患者产生有益影响国内外多种指南推荐为糖尿病患者应国内外多种指南推荐为糖尿病患者应用用 RASRAS抑制剂，特别是糖尿病伴高血压者抑制剂，特别是糖尿病伴高血压者目目 录录 糖尿病患者的血压管理现状糖尿病患者的

7、血压管理现状 IR和和RAAS在糖尿病高血压中的作用在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压糖尿病高血压患者需要高质量的降压 糖尿病患者高质量降压？- 可靠的降压作用可靠的降压作用 - 显著降低血压显著降低血压 - 有效降低脉压有效降低脉压 - 改善血压变异性改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加改善动脉僵硬度增加- 可靠的靶器官保护作用可靠的靶器官保护作用- 对糖代谢具有有益的影响对糖代谢具有有益的影响LIFE研究：氯沙坦为基础的治疗研究：氯沙坦为基础的治疗显著降低高血压伴糖尿病及显著降低高血压伴糖尿病及LVH患者血压患者血压 一

8、项前瞻性、多国家、双盲、双模拟、活性药物对照、随机平行研究的post hoc分析，纳入1195例中至重度原发性高血压伴糖尿病及左心室肥厚患者，随机接受氯沙坦或阿替洛尔治疗，以评估两者治疗高血压伴糖尿病、LVH患者后对猝死的影响，平均随访年。LIFE研究：氯沙坦对高血压伴有T2DM以及LVH患者的降压疗效（mmHg）基线血压 SBP 17714 DBP 9610mmHgSBP 14617 DBP 7911mmHgLars H Lindholm, et al. Lancet 2002; 359: 100410氯沙坦为基础的治疗强效降低伴糖尿病或冠心病高血压患者的血压 一项多中心、前瞻性、开放观察试

9、验，纳入7702例有高心血管风险如糖尿病或伴冠心病的高血压患者，按临床需要接受氯沙坦100mg qd (n=3521)或氯沙坦100mg联合HCTZ 25mg (n=4143)治疗，为期10-14周时间内评估其降压疗效。Bonner研究：氯沙坦为基础的治疗结束时患者血压下降均值（mmHg）Bonner. Curr Med Res Opin; 2009PSBPDBP存在CHD不存在CHD糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者血压下降均值(mmHg)2413/1292314/1192414/1292514/129目目 录录 糖尿病患者的血压管理现状糖尿病患者的血压管理现状 IR和和RAAS在

10、糖尿病高血压中的作用在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压糖尿病高血压患者需要高质量的降压 - 显著降低血压显著降低血压 - 有效降低脉压有效降低脉压 - 改善血压变异性改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加改善动脉僵硬度增加 LIFE研究中高血压伴糖尿病亚组患者血压特点LIFE研究中显示，糖尿病患者收缩压更高，脉压差增加Lars H Lindholm, et al. Lancet 2002; 359: 100410LIFE研究研究 血压特点血压特点伴伴T2DM患者患者(n=1195)不伴有不伴有T2DM患者患者(n=7998)S

11、BP/DBP177/96 (14/10) mmHg174/98 (14/9) mmHgPulse Pressure81 mmHg76 mmHgLIFE研究：氯沙坦为基础的治疗显著降低高血压伴LVH患者脉压LIFE研究：氯沙坦显著降低高血压伴有LVH患者的脉压差（mmHg）氯沙坦治疗时间 1 month 2 month 4 month 6 month End Of study* p0.001 vs. 阿替洛尔Devereux. Curr Med Res Opin; 2007;23(2): 259270.目目 录录 糖尿病患者的血压管理现状糖尿病患者的血压管理现状 IR和和RAAS在糖尿病高血压中

12、的作用在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压糖尿病高血压患者需要高质量的降压 - 显著降低血压显著降低血压 - 有效降低脉压有效降低脉压 - 改善血压变异性改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加改善动脉僵硬度增加T2DM患者患者24小时血压变异性增大小时血压变异性增大Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2010 Aug;18(4):344-8.* P0.05血压变异性（血压变异性（mmHg）MAP=平均动脉压平均动脉压糖尿病高血压患者血压变异性增大糖尿病高血压患者血压变异性增大Clin Exp Hyperte

13、ns. 2008 Apr;30(3):213-24*24小时血压变异性（小时血压变异性（mmHg）LIFE研究ABPM亚组分析显著降低氯沙坦显著降低24小时血压LIFE研究：氯沙坦对高血压伴有T2DM以及LVH患者的降压疗效（mmHg）Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397基线 1年目目 录录 糖尿病患者的血压管理现状糖尿病患者的血压管理现状 IR和和RAAS在糖尿病高血压中的作用在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量降压糖尿病高血压患者需要高质量降压 - 显著降低血压显著降低血压 - 有效降低脉压有效降低脉压 - 改善血压变异

14、性改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加改善动脉僵硬度增加 RAAS和交感神经系统交互作用和交感神经系统交互作用调节心血管功能调节心血管功能 RAAS激活激活促进交促进交感神经节传递，并感神经节传递，并且抑制神经末梢的且抑制神经末梢的去甲肾上腺素再摄去甲肾上腺素再摄取，引起取，引起血压昼夜血压昼夜节律异常节律异常J Hypertens.2001;19:1713-1716反杓形血压是糖尿病高血压患者反杓形血压是糖尿病高血压患者CVD的预测因子的预测因子Diabetes & Metabolism.2008;34:560-567P=0.03纳入纳

15、入97例糖尿病高血压患者，平均随访年例糖尿病高血压患者，平均随访年反杓型血压是一种异常的血压模式，即夜间血压无任何下降或者反而超过反杓型血压是一种异常的血压模式，即夜间血压无任何下降或者反而超过白天血压，此种血压模式是未来发生卒中的预测因素。反杓型血压往往提白天血压，此种血压模式是未来发生卒中的预测因素。反杓型血压往往提示存在交感神经持续兴奋示存在交感神经持续兴奋RAAS阻滞剂单药或联合治疗阻滞剂单药或联合治疗更好控制血压昼夜节律更好控制血压昼夜节律Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004动态血压曲线呈非杓型风险比值比(OR)CCB单药ACEI/ARB单药ACEI/

16、ARB+利尿剂P=0.01 vs. CCB单药治疗P=0.011 vs. CCB单药治疗入选入选208例中国高血压患者，血压稳定在例中国高血压患者，血压稳定在140/90 mm Hg以下至少以下至少1个月以上个月以上P=0.030 vs. CCB单药治疗包含利尿剂的其他联合科素亚降压不受患者特征参数变化影响，优于CCBGENRES研究氯沙坦与氨氯地平的降压疗效与不同变量的相关系数（收缩压） 氯沙坦 氨氯地平年龄疾病耐受性*既往降压药使用量BMI*WHR血压节律变异Hiltunen. AJH; 2007 PPP*该因素与降压疗效呈负相关。氯沙坦 50mg 降压谷峰比与缬沙坦或厄贝沙坦相当Opar

17、il研究：不同药物治疗后的降压谷峰比（T/P值）收缩压 氯沙坦50mg 缬沙坦80mg 厄贝沙坦150mg舒张压Oparil. J Clin Hypertens; 2001; 3(5): 283-318. 较缬沙坦160mg 对于恢复血压昼夜节律的优势Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004勺型血压患者 n=11P0.01P=NSP=NSP=NSLos/HCTZ与缬沙坦治疗与缬沙坦治疗24周对日间周对日间/夜间平均动脉压水平的影响夜间平均动脉压水平的影响Los/HCTZ 50/12.5mgValsartan 160mg非勺型血压患者 n=21目目 录录 糖尿病患者的

18、血压管理现状糖尿病患者的血压管理现状 IR和和RAAS在糖尿病高血压中的作用在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压糖尿病高血压患者需要高质量的降压 - 显著降低血压显著降低血压 - 有效降低脉压有效降低脉压 - 改善血压变异性改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加改善动脉僵硬度增加随年龄增长，随年龄增长，T1DM患者大小动脉顺应性逐渐下降患者大小动脉顺应性逐渐下降Diabetes Care 24:21022106, 2001大动脉顺应性小动脉顺应性纳入59例T1DM患者，年龄1761岁，健康对照57例。测定PWV来代表动脉顺应性T2DM患者躯干、上肢、下肢动脉僵硬度均增加患者躯干、上肢、下肢动脉僵硬度均增加年龄年龄1024岁的岁的T2DM患者，患者，分入正常体重组（分入正常体重组（n=241）、）、肥胖组（肥胖组（n=234）或肥胖合）或肥胖合并并T2DM组（组（n=195），正常体重组，正常体重组肥胖组肥胖组T2DM * ，正常体重组，正常体重组 T2DM，正常体重组和肥胖组，正常体重组和肥胖组ACEICCB安慰剂受体阻滞剂利尿剂。ARB最大程度降低糖尿病发生Lancet 2007; 369: 20107 激活PPAR-,发挥对糖脂调节的保护作用 升高脂联素：增强胰岛素敏感性，减少新发糖尿病 发挥对血脂的保