血液科5个病种临床路径4.特发性血小板减少性紫癜090825

1、特发性血小板减少性紫癜临床路径（征求意见稿）一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为特发性血小板减少性紫癜（ICD10 :D69.3）。（二）诊断依据：根据血液病诊断和疗效标准 （张之南，沈悌主编，科学出版 社2008年8月第三版）和美国血液学会关于 ITP的指南（Blood, 1996 : 88（1）: 3-40），临床诊疗指南-血液病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 病史2. 多次检查血小板计数减少（包括血涂片）3. 脾脏不大或轻度增大4. 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍5. 排除血小板减少的其它原因（三）选择治疗方案的依据：根据邓家

2、栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技术出版社 2001年7月，第一版） 和美国血液学会关于ITP的指南（Blood, 1996 : 88（1）: 3-40）:临床诊疗指南-血液病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）（四）明确诊断及入院常规检查需 2-3天（指工作日）所必须的检查项目：1. 血、尿、大便常规2. ABC血型、肝肾功能、血涂片、电解质、出凝血检查、输血九项、血沉、免疫指标、DIC全项、血小板抗体（PAIgG,PAC3、感染 性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；3. 骨髓检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病融合基因；4. 胸片、心电图、腹部B超。（五）治疗指证：1. 勿需治疗

3、：PLT计数持续维持在30-50 X09/L以上、并且无明显出血倾向者（除非有特殊情况如分娩、手术）2. 需要治疗指征：血小板数2030 109/L，或50 109/L伴有粘膜出血（或出血危险如高血压、消化性溃疡等）3. 勿需住院：血小板计数20X109/L。4. 需要住院指征：血小板数20 1 09/L，伴粘膜出血，或有严重 出血。5. 输注血小板指征：血小板计数20X109/L,伴有粘膜出血或严 重出血。（六）治疗选择：1. 糖皮质激素作为首选治疗：可常规剂量或短疗程大剂量给药。2. 二线治疗：脾切除手术，或达那唑，或免疫抑制剂环磷酰胺、 环孢素、长春新碱（VCR）等。3. 试验性治疗：适

4、于慢性难治性ITP，可视情给予抗CD20单抗、TPO等治疗。第3页共5页（七）急症治疗:指征：PLTV20X109/L，伴严重、广泛出血；可疑或明确颅内出 血；近期手术或分娩者。1. 血小板输注：补充1-2个治疗量，维持PLT20X109/L以上， 必要时重复输注；2. 静脉输注丙种球蛋白：0.4/Kg.d 4-5d;3. 大剂量泼尼龙1g/d &5d。（八）临床路径标准住院日为 21-28 天（九）入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10 D69.3特发性血小板减少性紫癜疾 病编码；2. 血液检查指标符合需要住院指征：血小板数20 109/L,伴粘膜 出血，或有严重出血。3. 当

5、患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（十）出院标准：1. 无活动性出血；2. 不输血小板情况下血小板20X109/L并且持续3天以上；3. 没有合并其它需要住院治疗的疾病。（十一）有无变异及原因分析：住院治疗期间疗效不佳未达到出院标准者，需要延长住院时间。、特发性血小板减少性紫癜 临床路径表单适用对象： 第一诊断 特发性血小板减少性紫癜（ICD D69.3 ）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日标准住院日 21-28天时间住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工

6、 作询问病史及体格检查初步确定诊断签署自费用品协议书、输 血同意书完成病历书写开化验单初步向患者及家属交代病 情对症支持治疗上级医师查房根据体检、骨髓检查结果和 既往资料，进行鉴别诊断和 初步确定诊断继续对症支持治疗住院医师完成查房记录等 病历书写向患者及家属交待病情及 其注意事项上级医师查房观察血小板变化根据诊断标准确定诊断根据其它检查结果进行鉴 别诊断以及是否合并其他 疾病完成病历书写向患者及家属交待病情及 其注意事项重要 医 嘱长期医嘱：血液病2级护理常规 普食糖尿病饮食其它临时医嘱： 血、尿、大便常规、血涂片、 DIC全项、输血九项、肝肾 功能、电解质、血沉、免 疫指标 血小板抗体PA

7、IgG,PAC3骨髓检查胸片、心电图、腹部 B超有指征时血小板输注长期医嘱：血液病2级护理常规 普食糖尿病饮食其 它临时医嘱： 血常规有指征时血小板输注长期医嘱（视情可第二天起）：既往基础用药 泼尼松1mg/kg qd po （或地 塞米松 40mg/dX4d） 雷尼替丁 0.15 bid po难治性ITP采用二线方案（CTX、VCR、达那唑、抗CD20单抗等）急症处理医嘱：丙种球蛋白0.4/kg.d 4-5d或泼尼松龙1g/d >3-5d临时医嘱： 血常规有指征时血小板输注主要护理工作介绍病房环境、设施和设 备入院护理评估宣教随时观察患者病情变化随时观察患者病情变化病情变异记录无 有，

8、原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名时间住院第4-14天住院第14-21天住院第21-28天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房观察血小板变化初步判断疗效完成病历书写向患者及家属交待病情及 其注意事项上级医师查房观察血小板变化初步判断疗效完成病历书写向患者及家属交待病情及 其注意事项 住院医师完成上级医师查 房记录等病历书写上级医师查房出院及出院带药 向患者及家属交待出院后 继续治疗情况重要 医 嘱长期医嘱：既往基础用药 泼尼松1mg/kg qd po （或地 塞米松 40mg/dX4d） 雷尼替丁 0.15 bid po难治性ITP继续二线方案（CTX、VCR、达那唑、抗CD20单抗等）急症处理医嘱 丙种球蛋白0.4/Kg.d X-5d或大剂量泼尼龙1g/d X3-5d 临时医嘱： 血常规有指征时血小板输注长期医嘱：既往基础用药 泼尼松 1mg/kg qd po 雷尼替丁 0.15 bid po难治性ITP继续二线方案 （CTX、VCR、达那唑、 抗CD20单抗等）临时医嘱： 血常规有指征时血小板输注出院医嘱： 继续口服泼尼松1mg/kg qdpo （交待减量