2012入托入学儿童预防接种证查验及疫苗补种登记表和报表

1、附表1： 入托、入学新生接种证查验和免疫状况登记表_市_县(市、区)_乡(镇)_幼儿园/学校_班级 招生年份 2013年姓名公历出生 年、月、日年级班级是否有证是否补证儿童入托、入学时接种证查验、免疫状况登记卡介苗初种乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗麻风腮疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗是否合格是否补种合格备注1123123412341111212121说明：1。此表用于学校儿童入托入学或转学时填，复印后报接种单位，本单位留存原件。托幼机构和学校及时根据接种单位反馈的补证和接种信息将儿童相应信息填入此表。2.是否有证:是指入托入学或转学报到查验时是否有接种证。是

2、填“”，否填“×”；是否补证:是指入托入学或转学时无证，补证后填“”，未补证时为空；3.免疫状况登记结果：入托入学或转学报到验证时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“”；补种后，在相应疫苗剂次空格内填 “”未补种时为空；4.是否合格：是指入托入学或转学报到验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“”，否填“×”；5.是否补种合格：是指入托入学或转学报到验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“”，未补种全时为空；查验人 责任人 查验日期 上报日期 单位（印章） 附表2：已完成相关针次或疫苗补种儿童名单登记表姓名出生日期年级班级补证日期疫苗补种情况备注卡介

3、苗初种乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗麻风腮疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗1123123412341111212121说明：1. 该表由接种单位根据“入托、入学新生接种证查验和免疫状况登记表” 填写所有入托、入学需补证、补种儿童的信息；2. 儿童补证、补种剂次应填在相应栏目中；3. 通知补证、补种而本次未补证补种的儿童应在备注中注明。4、此表复印后反馈托幼机构、学校，原表留存接种单位。接种单位将儿童接种信息按要求填入接种证和接种卡薄。填表人 填表日期 填表单位（印章）附表3:预防接种证查验、补种情况汇总表（省、市、县、乡及托幼机构（学校）汇总、上报使用）_ _

4、省_ _市_ _县(市、区) 乡（镇） 托幼机构（学校） _ 接种单位市县或乡（镇）托幼机构（学校）查验人员培训新入托入学或转学人数验证人数无证（卡）人数实补证（卡）人数应补种人数实补种合格人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗麻风腮疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数应补种人次数实补种人次数托幼机构（学校）总数已开展查验的单位数量疾控机构现场督导数应培训人数已培训人数说明：1.无证人数：指新入托入学或转学报到验证时没有接种证的人数；实补证人数：是指已补办接种证的人数； 2.应补种人数：指新入托入学或转学报到查验时未完成免疫剂次的人数； 3.实补种合格人数：指需补种人数中，已补种所有未种剂次的人数； 4.应补种人次数：是指新入托入学或转学报到验证时应补种该疫苗人次数。如1 人2剂麻疹疫苗未种，则人次数为2。 5.实补