安全标准化相关记录表格

1、XXXXXX有限公司安全标准化体系文件记录台帐样式汇编XXXXX有限公司二0一0年十一月二十五日编制： 审核： 批准：目录年度安全工作目标考核表被考核公司（部门）考核部门考 核 项 目重大人身伤亡重大火灾重大爆炸重大交通事故重大生产事故重大设备事故“三废”排放急性中毒职工工作、生活环境造成后果轻伤人数重伤人数死亡人数财产损失考核意见安全责任考核制度考核表序号被考核部门（人员）得分情况考核结果扣分原因考核时间12345安全专项费用使用申请表申请部门： 部门负责人： 日期： 年 月 日项目（或物资）名称项目性质投资总额申请理由及效果工艺及布置说明项目主要内容所需主要设备（材料）数量完成时间和进度审

2、批意见安全部门财务部门分管经理会计师总经理备注应列入安全费用的物资名单：工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物资、安全部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它安全防护用品应列入安全费用的支出：教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、安全评价、培训等费用安全生产费用台帐月日项目说明费用提取金额（元）费用投入合计金额（元）结存金

3、额（元）备注122从业人员工伤保险统计表序号姓名车间岗位交纳保险日期123456风险评价计划风险评价目的：为了充分识别与评价公司生产过程中的安全风险，并提出相应风险控制措施，在出现新问题时能及时更新控制，实现安全管理关口前移，达到事前预防、消减危害、控制风险。风险评价范围：风险评价准则：风险评价方法：作业条件分析法（LEC）风险评价小组组长：风险评价小组组员：日程安排日期2010年月日共天编制人： 年 月 日管理者代表批准意见：签名： 日期：43危险源调查表序号活动点/工序/部位危险源及其风险人员暴露于危险环境的频繁程度时态状态责任部门是否受控是否守法控制方法备注12345678风险评价表序号

4、活动点/工序/部位危险源及其风险涉及部门风险级别评价风险级别是否是重大风险控制方法事故发生的可能性（L）人员暴露于危险环境的频繁程度(E)事故后果的严重性（C）风险值D=LEC重大风险控制清单序号活动点/工序/部位危险源及其风险风险级别涉及部门控制方法12345678重大风险清单（直接判断法）序号活动点/工序/部位危险源及其风险涉及部门标准临界量（t）公司实际储存量是否重大风险级别备注生产现场储存区生产现场储存区12345678风险控制岗位明细表序号危险源及其风险风险级别活动点/工序/部位控制措施执行措施文件编号教育培训记录表单位名称教育类别主讲部门主讲人教育日期年月日受教育部门（人员）参加人

5、数教育内容：部门负责人记录人培训效果评估表部门： 编号：培训项目培训对象培训时间培训教师培训简况：（包括内容、教材、考核情况等）学员考核成绩评估记录：（笔试、现场提问、评分）其它方面补充记录：评估结论：（采取的相应措施）参加评估人员部门职务或职称培训签到表序号学员姓名单位序号学员姓名单位12345隐患整改通知书 ： 月 日经现场检查，你部门存在如下安全隐患，经研究，先提出如下整改意见：隐患名称原因分析隐患类型（一般/重大）整改措施整改负责人要求完成时间年 月 日签收人签收日期年 月 日接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改，并将隐患整改情况及时反馈。（注：整改通知书下达部门签章）年 月 日编

6、制单位： 签发人：整改措施落实情况：整改负责人： 整改日期：跟踪验证结果：验证人： 验质日期：隐患整改台帐序号检查时间隐患名称整改负责人整改情况（含措施、整改期限）验证人（含验证时间）备注12345678重大隐患档案表编号： 隐患编号： 隐患所属单位： 隐患排查时间： 重大隐患名称隐患部位可能发生的危害治理到位前的安全方法措施重大隐患治理概况评价报告技术结论评审意见治理时间表责任人消除验收情况验收报告验收人员验收时间安全生产奖惩管理台帐序号时间被奖惩单位或个人奖惩原因及依据金额（元）被奖惩单位或个人签字奖惩12安全事故报告书 年 月 日事故简述：发生部门发生时间发生地点当事人原因分析直接原因：

7、管理原因：事故责任分析直接责任：管理责任：处理意见主管副总签字： 时间：整改措施应急预案演练记录演练项目演练目的演练时间演练地点参演人员演练记录现场救援讲评 负责人签名：演练评审参演人员签名适用的法律法规及其它要求清单序号名称实施日期适用条文备注12345文件发放记录序号收文日期文件字号文件标题签收日期备注12345法律法规及其他要求符合性评价序号法律/法规实施日期适用条款或内容活动/产品/服务危险因素落实形式实施效果评价备注12345培训教育计划序号培训对象培训方式计划培训时间培训内容教材考核方式123培训需求调查表部门姓名以前参加过的培训岗位填表日期培训现状与需求调查（请在认可的答案“”内

8、打勾）1您在工作中遇到了哪些困惑？是否希望通过培训得意解决？2您认为培训在我公司有哪些作用？促进安全生产 增强员工对企业的归属感、责任感和满意度 促进企业与员工、管理者与下属的沟通，增强向心力 培训后备管理人员与技术骨干 其它（ ）3您认为培训对自己有什么作用？开拓视野 提高技能 端正下属的工作态度 增加知识 升职、加薪 增加了和其它同事的沟通机会 其它（ ）4您喜欢哪些培训方式？课堂讲授（内训形式） 外聘专家来企业培训 外出学习 读书、自学 进学校深造 案例分析 现场演练 看录像或电影 通过做游戏体会实际工作情景 技术竞赛 其它（ ）5目前影响培训开展的因素是什么？工作太忙，没时间培训这些课

9、程对我的工作没用，浪费时间培训老师讲的都是理论，在实际工作中用不上上级不重视培训下属们都认为培训没有培训教师授课水平一般其它（ ）6您希望培训时间段安排？正常上班时间 班前后会 其它（ ）7您希望每次培训时间为1小时 2小时 半天 一天 只要有用，我会挤出时间参加8您想参加下列哪些课程？质量、安全类 发现与解决问题 质量小组活动 安全生产教育培训 安全标准化基础知识其它：自我发展类如何经营自己的未来怎样教会徒弟（在岗工作技术指导）时间管理其它：管理与领导能力类： 怎样成为优秀的班组长沟通技巧任务布置有效激励怎样定目标其它：专业技术：9您的（培训）意见及建议管理人员档案卡姓名性别文化程度职称职务

10、安全工作责任性质所在部门安全工作年限身份证号管理人员证书证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至管理人员培训内容培训内容培训时间学时考核结果安全管理人员名册序号单位姓名出生年月安全专业工龄学历专业职称安全专业资格证书编号备注12345678从业人员安全教育培训台帐（档案）序号姓名性别参见工作时间岗位培训日期培训内容授课人考核方式考核成绩备注12345特种作业人员档案卡姓名性别身份证号文化程度工种操作部门专业工龄工作部门特种作业人员证书证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至特种作业人员培训培训内容培训时间学时考核结果特种作业人员登记台帐序号工作单位姓名性别身份证号工种培训考核成绩发证机关证书编

11、号取证时间复审时间理论实作12345公司三级安全教育评估表 年 月 日姓名性别年龄人力资源部评估记录单位岗位文化程度一级教育内容考试成绩签字人： 年 月 日教育单位意见分公司总经理签字 年 月 日二级教育内容考试成绩签字人： 年 月 日教育单位意见生产部经理签字年 月 日三级教育内容考试成绩签字人： 年 月 日教育单位意见调度签字 年 月 日主管副总批示 年 月 日承包商作业人员入厂培训教育记录承包商： 编号：培训教育时间：培训教育地点：培训内容主讲培训形式课时作业人员入厂培训上岗记录序号参训人员考核成绩入厂证号序号参训人员考核成绩入厂证号12345外来人员培训记录表培训地点：培训时间：培训教

12、师：培训教育内容：人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名培训效果班组安全活动计划序号活动内容负责人活动时间备注12345班组安全活动记录表活动时间： 编号：车间/部门班组主讲人参加人员活动内容：班组安全活动开展检查考核情况班组安全活动抽查或考核情况车间/部门领导或安全员签字： 年 月 日安全主管部门签字： 年 月 日说明：1、班组安全活动每月至少两次，记录要规范齐全； 2、车间/部门主管领导或安全员每月要对班组安全活动开展情况和记录情况进行监督检查，写出评语并签字；安全主管部门每月对活动记录要进行抽查并签字。管理部门安全活动计划序号活动内容负责人活动时间备注12345管理部门安全活动

13、记录表活动时间： 编号：参加部门负责人参加人员活动内容：安全设施台帐序号种类设施名称所在位置数量责任人备注1预防事故设施检测报警设施2设备安全防护设施3防爆设施4作业场所防护设施5安全警示标志67控制事故设施泄压和止逆设施8经济处理设施9减少与消除事故设施防止火灾蔓延设施10灭火设施11紧急个体处理设施12紧急救援设施劳动防护用品和装备安全设施检查、维护保养记录编号：序号设施名称使用部门检查维护部（人员）检查维护时间维护措施12345监视及测量设备设施台帐序号分类名称安装位置规格型号测量范围精度等级编号制造单位启用日期检定周期检测单位检测结果复检日期运行状况12345关键装置、重点部位档案编号

14、： 序号：设施名称设施位置设施数量（台、套）设施负责人投用日期检查维护情况检查日期检查人员检查内容及要求工艺设备电气安全工艺指标符合工艺要求，不超温、超压静密封点五泄漏，压力容器安全附件好用，关键机组实行特级维护，并有检查记录电气设备负荷防爆要求，接地电阻按时检测安全设施、消防、防护器材齐备，好用，消防通道畅通安全作业证管理台帐序号作业证号危险作业种类作业地点作业时间作业人员监护人员审批人审批时间备注12345危险化学品出入库登记表序号名称规格数量出/入库时间经手人确认人12345仓库巡检记录编号： 巡查时间：组织巡查部门： 巡查人员：序号巡查项目巡查内容巡查标准（依据）巡查结果（合格/不合格

15、）原因分析备注12345承包商档案序号施工单位供应产品类型预审资料通讯地址联系电话联系人表现评价备注12345外来施工单位作业人员安全管理台帐序号姓名所属单位性别年龄身份证号进公司时间工种安全考试成绩联系电话单位负责人联系电话12345供应商档案序号供应商名称供应商地址法定代表人提交资质文件营业执照组织机构代码证税务登记证许可证附其它资料注册号有效期限签盖日期有效期限组织机构代码12345变更记录序号变更名称所在部门变更起止时间变更内容变更后验收是否合格负责人备注12345项目变更申请表变更名称申请人姓名日期变更说明及其技术依据：风险分析情况：审批领导意见：领导签字：项目变更验收表验收变更的项

16、目变更所在单位组织验收单位日期验收组成人员姓名所属单位职务验收意见：验收负责人签字：主管领导审查意见：签字：需要沟通的部门（变更结果）单位或部门签字单位或部门签字危险化学品档案序号化学品CAS号UN号危规号是否剧毒化学品是否构成重大危险源需要量（吨/年）最大生产能力（吨/年）最大储量（吨）登记号用途商品名化学名存放、生产地点12345职业卫生防护设施台帐种类名称位置校检维护日期更新情况责任人防尘设施防毒设施其它设施防护器具保管、检查、定期校检和维护记录序号名称规格型号存放地点生产日期使用年限上次维护时间检查情况责任人备注外观卫生定期校检实施人时间12345劳动防护用品发放台帐序号日期防护用品名

17、称数量领用人发放人备注12345事故整改和预防措施落实记录序号事故名称发生时间整改时间整改情况工程技术预防措施培训教育预防措施管理预防措施效果评价备注12345事故管理台帐说明：事故类别包括：燃爆事故、伤亡事故、生产运行事故、设备事故、自然灾害、未遂事故、涉险事故。事故性质包括：责任事故、非责任事故。序号发生时间事故名称事故类别事故性质发生地点伤亡人数直接经济损失（万元）备注死亡重伤轻伤12345应急救援器材维护养护记录序号设施名称使用部门检查维护部门（人员）检查、维护时间维护措施12345678安全检查计划序号检查项目检查时间检查人员检查内容备注12345安全检查台帐序号检查形式检查时间检查

18、结果备注12345设备检修作业安全许可证编号：设备名称所属单位检修地点检修单位检修负责人参加检修人检修起止时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分检修内容： 年 月 日风险分析和安全措施：设备交出负责人： 检修项目负责人：设备所在单位审核意见年 月 日检修单位审核意见年 月 日工程管理部门意见年 月 日注：1、不作业证适用于公司设备的大、中修与抢修作业。设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。2、根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。3、检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交代清楚检修项目、任务

19、、检修方案，并落实检修安全措施。4、检修项目负责人对检修安全工作负全责，并制定专人负责整个检修作业过程的安全工作。5、设备检修如需高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须按规定办理相应的安全作业证。6、设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及抽堵盲板等符合检修安全要求。7、检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。8、变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点，应重新办理许可证。9、对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。10

20、、其它选项经设备检修作业分析和安全措施11、本证一式两份，施工单位一份，工程管理部门留存一份。设备检修作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项（打勾）1作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育2存在危险化学品清洗、置换至分析合格3系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝4监护不足指派专人监护，并坚守岗位5未佩戴劳动防护用品按规定佩戴6与生产现场联系不足检修前，检查项目负责人应与当班班长取得联系7存在运转设备切断需检修设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止合闸”的安全标志8检修器材不符合安全要求检查材料、器具、设备必须安全可靠9其它辅助

21、器材不符合安全要求对需使用的气体防护器材、消防器材、通讯设备、照明设备等进行检查，保证安全可靠、合理放置10行走设施不符合安全要求对检修现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检查，保证安全可靠11使用移动式电气工（器）具配有漏电保护装置12检修场所存在腐蚀性介质备有冲洗用水源13检修场所有危险品或其它影响检修安全的杂物将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、积水、废弃物等杂物清理干净14检修现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示灯。15安全通道受阻应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道，保证畅通无阻16夜间检修作业场所设有足够亮度的照明装置

22、17电气设备检修遵守电气安全工作规定18需进行高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内等作业按规定办理相应的安全作业证19违反本工种安全操作规程停止其作业20出现危险品泄漏立即停止作业，撤离人员21检修项目有遗漏会同有关检修人员彻底检查22现场有杂物清理现场补充措施动火、登高、受限空间作业安全许可证临时用电作业许可证 单位： 作业许可证编号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人特种作业（电工）操作证号临时用电时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分用火作业许可证编号序号主要安全设施确认人1安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。

23、2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相和混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米。7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。9用电设备、线路容量、负荷符合要求。10其他补充安全措施：临时用电单位意见：签名： 年 月 日厂（车间）意见：签名： 年 月 日设备管理部门意见：签名： 年 月 日完工验收年 月 日 时 分临时用电

24、单位设备管理部门签名：签名：危险化学品汽车槽（罐）车卸车许可证单位： 编号：第 （年） 号卸车时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分运输单位运货单号汽车牌照号司机签名证件检查情况道路运输证编号道路危险货物运输操作证编号检验合格证编号剧毒化学品公路运输通行证编号剧毒化学品购买凭证或准购证编号车辆人员安全检查情况静电接地线防火帽灭火器危险品标志劳保护品穿戴、工具备注现场检查人意见 签名：填写说明：1、车辆、人员安全检查情况、槽（罐）车检查情况，合格打“勾”，不合格打“叉”； 2、不需要填写的内容一律用“/”表示; 3、证件检查、车辆、人员安全检查、槽（罐）车检查部合格不准卸车； 4、此许可证

25、由卸车单位存档，保存期为1年。综合性检查表检查人： 时间：序号检查项目检查标准检查方法（依据）检查评价不符合及主要问题1工艺检查管线有无震动、松动、跑、冒、滴、腐蚀、堵塞等情况检查现场2设备管理检查运转设备，各运输部件是否有异常响声，辅机及管线是否有震动，检查静止设备的运行状态是否良好。检查现场3电气检查电气设备的工作状态、电机声音是否增大、震动是否增强，保护接地是否牢靠，电机及轴承温度是否升高、电机及电器元件是否有火花及异常声音、气味，变、配电室门窗、玻璃及安全防护措施是否齐全。检查现场4现场管理检查工作现场是否清洁、有序、员工劳动防护用品的穿戴是否符合要求，各种通道是否畅通无阻，应急灯具是

26、否完好，消防设施是否齐全可靠，安全设施是否处于正常状态。可能发生急性职业损失的有毒有害作业场所按规定设置警示标志、报警设施、防护急救器具专柜是否完好，柜内设施是否齐全。查现场、查记录5关键装置及重点部位检查公司重点部位的运行状况是否良好，安全监控设施运行情况是否符合要求。查现场、查记录6作业证检查公司员工在进行动火作业、进入受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业、检修作业等危险作业，作业证的申办工作。查现场、查记录7警示标志对公司易燃易爆、有毒有害场所的警示标志和告知牌的完好情况，对维修、施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警示标志的情况进行检查。查现场、查记录8910专业性安全检查表序

27、号检查内容、标准检查结果如不符合，存在的主要问题及整改措施符合不符合1防火、防爆、用火管理及消防设施2安全设施、特殊工种及用具3设备安全状况4运输车辆安全状况5环境卫生6库区道路、设施运行情况7人身安全、劳动保护器具8其它910检查人员： 检查日期：节假日安全检查表序号检查内容、标准检查结果如不符合，存在的主要问题及整改措施符合不符合1节假日值班人员落实情况2节假日安全生产措施的安排落实情况3设备安全状况4储罐区管道、设施运行情况5安全用电、用火6环境卫生7其它8检查人员： 检查日期：季节性安全检查表序号季节检查内容检查方法检查评议符合不符合及主要问题1春季1、春季进行防雷、防静电检测并符合要

28、求查现场、看资料2、重点岗位、要害部位安全情况3、其它2夏季1、设备的降温设置完好查现场、看资料2、人员的防暑工作3、防汛物资及防汛准备工作4、防大风工作5、防触电6、其它方面31、危险化学品的防火防爆查现场、看资料2、设备的防冻保温3、其它41、防冻防滑工作查现场、看资料2、防寒工作3、防火防爆4、其它检查结果的考核及奖惩电气安全检查表类别项目检查标准检查情况整改落实1、设备检查1.1变配电所1.1.1变配电所应避免设置在有火灾、爆炸危险，空气污染或有剧烈震动的场所1.1.2变配电所一般采用砖结构建筑，水泥地面，地面应高出周围地面150-300mm，以防积水；1.1.3变配电所室门应向外开，

29、并采用轻型铁门或保佑铁皮的木门；1.1.4与变配电所相通的电缆沟、电缆隧道等处有防止雨水、地下水渗入和防止小动物进入的措施，并用非可燃性材料作为电缆沟的盖板；1.1.5户外变电所的变压器周围，其固定栅栏的高度大于或等于1.7m，变压器底部与地面之间应有大于或等于0.3m的距离。若装有两台变压器时，两者距离需大于或等于1.5m；1.1.6高压配电装置科单独设置，当高压开关柜少于4台时，可将高低压配电装置布置在同一室。若单独布置，两者距离应大于或等于2m；1.1.7变压器室应通风良好，通风口用水泥或金属百叶窗，且内侧加装网孔小于或等于10mm的金属网，保证任何季节安全运行；1.1.8变压器室的门应

30、上锁，并挂“高压危险”的警告牌及安全色标；1.1.9户内配电装置最小通道宽度，单排列的操作通道为1.5m，维修通道为0.8m；双排列的操作通道为2m，维修通道为1m；1.1.10变配电设备遮拦高度应不低于1.7m；1.1.11室内应配有二氧化碳、干粉灭火器或砂箱，操作者对其应能熟悉使用。1.2电气设备1.2.1变压器1.2.1.1变压器外壳无渗、漏油，并和铁芯可靠接地；1.2.1.2当发现变压器有下列情况之一时，应停止运行：1）音响不均匀或有爆炸声等异常情况；2）油面低于油面计的下限，并继续漏油下降时3）防爆管或油枕喷油时4）正常条件下，温度过高，并不断上升时；5）油色过深，油内出现炭质；6）

31、套管有放电现象或严重裂纹。1.2.2油开关和隔离开关1.2.2.1油开关的泊位应在上限与下限之间，油色正常，无渗漏；排气管应完好无损；1.2.2.2油开关操作灵活，准确可靠，合闸机械指示正确；1.2.2.3故障跳闸后的泊开关，应检查套管有无断裂、引线有无裂伤，油箱有无变形；1.2.2.4油开关和隔离开关的操作机构应有可靠的联锁装置，并保证合闸时只会先合隔离开关才能合上泊开关；拉闸时先拉开泊开关，才能拉开隔离开关；1.2.2.5隔离开关的瓷瓶和连接拉杆也应无裂纹、无放电痕迹、销子无脱落。1.2.3负荷开关和跌落保险1.2.3.1负荷开关只能用来切断和接通正常线路，其消弧装置应完好。合闸时，触头应动作一致，各相前后相差不应超过3mm；1.2.3.2负荷开关操作