门静脉高压病人护理课件

1、门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理 门静脉高压症门静脉高压症 n 门静脉血流受阻、血液淤滞而致门静脉系门静脉血流受阻、血液淤滞而致门静脉系统压力增高。统压力增高。临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状 n正常门脉压正常门脉压: : 1.272.35kPa (1324cmH1.272.35kPa (1324cmH2 2O)O)n门脉高压时：门脉高压时：2.92.94.9kPa4.9kPa（303050cmH50cmH2 2O O） 肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。全肝血流量全肝血流量1500ml/min，其中门静脉血占

2、，其中门静脉血占60%80%，肝动脉占，肝动脉占20%40%。由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。门静脉的特点1、位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。3、门静脉与腔静脉有四处交通支交通支（门腔静脉）交通支（门腔静脉）交通支（门腔静脉）交通支（门腔静脉）n食道下段食道下段-胃底交通支胃底交通支（最重要）n直肠下端-肛管交通支（痔）n前腹壁交通支（腹壁曲张静脉）n腹膜后交通支（腹水）门静脉高压胃底食道静脉曲张上消化大出血门静脉高压前腹壁交通支曲张海蛇头TANGn肝前型肝前型n肝内型（我国最多

3、见）肝内型（我国最多见）n肝后型肝后型分类分类肝前型n1.肝外门静脉血栓形成n2.先天性畸形n3.外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。 肝内型门静脉高压症n窦前阻塞-血吸虫病性n窦型-肝炎后肝硬化n窦后阻塞-肝炎后肝硬化 肝后型n肝后型常见病因有Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。关于布加综合征肝静脉和肝静脉和其开口以其开口以上段的下上段的下腔静脉阻腔静脉阻塞性病变塞性病变肝后肝后门脉高压门脉高压二二、病理生理、病理生理 1 1脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进2 2门腔静脉交通支开放、扩张、扭曲：门腔静脉交通支开放、扩张、扭曲： 尤以食管下段胃底静脉曲张最具临床意义尤以食

4、管下段胃底静脉曲张最具临床意义3 3腹水腹水腹水的原因1、门脉压力升高、门脉压力升高 门脉系毛细血管床滤过压增高门脉系毛细血管床滤过压增高组织液组织液漏入腹腔漏入腹腔2 2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包淋巴自肝包膜漏入腹腔膜漏入腹腔3 3、肝功能减退、肝功能减退白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍血浆胶体血浆胶体 渗透压降低渗透压降低血浆外渗血浆外渗4 4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留钠水潴留1 1脾肿大、脾功能亢进：脾肿大、脾功能亢进： 扪及肿大脾脏；扪及肿大脾脏；全血细胞降低全血细胞降低2 2呕血和黑

5、便：呕血和黑便： 门脉高压症最凶险的并发症门脉高压症最凶险的并发症 呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红，呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红， 常伴黑便或柏油样便常伴黑便或柏油样便 出血不易自止，极易诱发肝昏迷出血不易自止，极易诱发肝昏迷n 三、临床表现三、临床表现 三、临床表现（续）三、临床表现（续）黄疸黄疸 肝病病容肝病病容 四、辅助检查四、辅助检查1.1.血常规：血常规：全血细胞计数全血细胞计数，尤以白细，尤以白细 胞和血小板胞和血小板为甚；为甚；2.2.肝功能：肝功能：血浆白蛋白血浆白蛋白、球蛋白、球蛋白、 白白/ /球蛋白比例倒置；凝血酶球蛋白比例倒置；凝血酶 原时间原时间；肝炎后肝硬变者；肝

6、炎后肝硬变者 常出现血清转氨酶和胆红素常出现血清转氨酶和胆红素 四、辅助检查（续）四、辅助检查（续） 五、治疗原则五、治疗原则 以内科综合保肝治疗为重点。以内科综合保肝治疗为重点。 制止食管胃底曲张静脉破裂引起制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、的上消化道大出血，解除脾肿大、 矫正脾功能亢进。矫正脾功能亢进。 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.1.非手术治疗非手术治疗适应证：适应证： 黄疸、大量腹水、肝功能严重受损发黄疸、大量腹水、肝功能严重受损发生大出血生大出血 上消化道大出血病因尚不明确，诊断尚未明确上消化道大出血病因尚不明确，诊断尚未

7、明确 手术前的准备工作手术前的准备工作 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.1.非手术治疗非手术治疗(1)(1)紧急处理紧急处理 绝对卧床休息绝对卧床休息 迅速建立静脉通道，快速补充血容量迅速建立静脉通道，快速补充血容量 吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起 窒息或吸入性肺炎窒息或吸入性肺炎 禁食禁食1 1. .非手术治疗（续）非手术治疗（续） 2. 2. 手术治疗：手术治疗：（1 1）分流术：）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内，分流到压力

8、较低的腔静脉内， 降低门静脉压力，达到止血降低门静脉压力，达到止血 目的。目的。 适应证：适应证：（Child AChild A、B B级）级） 优点：优点：降压效果好，再出血率低。降压效果好，再出血率低。 缺点：缺点： 阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝， 加重肝损害加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高 不能消除脾功能亢进不能消除脾功能亢进 （2 2）断流术：）断流术： （3 3）肝移植）肝移植 治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底治疗终末期肝

9、病并发门静脉高压食管胃底 曲张静脉出血病人的理想方法，存活率曲张静脉出血病人的理想方法，存活率7070。 优点：优点： 替换病肝替换病肝 使门静脉系统血流动力学恢复正常使门静脉系统血流动力学恢复正常 缺点：缺点： 供肝短缺供肝短缺 手术风险大手术风险大 终生服用免疫抑制剂终生服用免疫抑制剂 费用昂贵费用昂贵 （二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗 脾切除术脾切除术： 适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者， 尤其是晚期血吸虫性肝硬变。尤其是晚期血吸虫性肝硬变。 伴明显食管静脉曲张并增大出血者，同时伴明显食管静脉曲张并增大出血者，

10、同时 行贲门周围血管离断术。行贲门周围血管离断术。 （三）腹水的外科治疗（三）腹水的外科治疗 肝移植肝移植 腹腔腹腔上腔静脉转流术上腔静脉转流术： 用于肝硬变引起的顽固性腹水者用于肝硬变引起的顽固性腹水者 六、护理评估n术前评估1、健康使（1）一般情况（2）既往史（3）发病诱因（4）脾功能亢进的程度（5）呕血、黑便的特点六、护理评估n术前评估2、身体状况（1）局部（2）全身（3）辅助检查3、心理-社会状况六、护理评估n术后评估1、手术情况2、身体状况七、护理诊断七、护理诊断/ /问题问题 体液不足：体液不足： 营养失调：营养失调： 体液过多（腹水）：体液过多（腹水）： 恐惧恐惧/ /焦虑：焦虑

11、： 知识缺乏：知识缺乏： 潜在并发症：潜在并发症：八、护理措施八、护理措施 （一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/ /术前护理术前护理 1. 1. 心理护理心理护理 2. 2. 控制出血、维持体液平衡控制出血、维持体液平衡 3. 3. 病情观察病情观察 4. 4. 三腔两囊管压迫止血的护理三腔两囊管压迫止血的护理 5. 5. 预防食管胃底曲张静脉出血预防食管胃底曲张静脉出血 6. 6. 控制、减少腹水的形成控制、减少腹水的形成 7.7.保护肝功能、预防肝性脑病保护肝功能、预防肝性脑病 控制出血、维持体液平衡控制出血、维持体液平衡 1 1）置管前准备：）置管前准备：认真检查，注意漏气认真检查

12、，注意漏气 充分解释，争取配合充分解释，争取配合 2 2）置管步骤及方法：）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊注气先胃囊后食道囊 3 3）置管后护理：）置管后护理：着重并发症预防着重并发症预防 4 4）拔管的护理：）拔管的护理： 预防预防食管胃底曲张静脉食管胃底曲张静脉出血出血 控制、减少腹水的形成控制、减少腹水的形成 改善营养状况、保护肝脏改善营养状况、保护肝脏防止防止感染、保持肠道通畅等感染、保持肠道通畅等 （二）术后护理肝性脑病肝性脑病静脉血栓形成静脉血栓形成 监测凝血功能的变化监测凝血功能的变化 血小板血小板60060010109 9/L/L应立即报告并抗凝治疗应立即报告并抗凝治疗 （

13、二）术后护理十、健康教育十、健康教育 休息和饮食对预防出血的重要性休息和饮食对预防出血的重要性 避免腹压增高因素避免腹压增高因素 加强自我保护避免外伤加强自我保护避免外伤 按医嘱服用保肝药物按医嘱服用保肝药物 定期复查肝功定期复查肝功 维持情绪稳定维持情绪稳定 教学目标：教学目标：了解：了解：肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、病理、诊断要点、鉴别诊断。病理、诊断要点、鉴别诊断。熟悉：熟悉：肝癌的临床表现、肝癌的临床表现、AFP定性诊断、定性诊断、治疗原则。治疗原则。掌握：掌握：肝癌病人的护理。肝癌病人的护理。 Couinaud Couinaud 一、原发性肝癌病人的护

14、理一、原发性肝癌病人的护理 （primary liver cancer） 高发区：东南沿海地区高发区：东南沿海地区 高发年龄段：高发年龄段：40-4940-49岁，男岁，男 女女 居男女死亡顺位第三、四位居男女死亡顺位第三、四位 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬变肝硬变 黄曲霉素黄曲霉素 亚硝胺类化学物资亚硝胺类化学物资 饮水污染等饮水污染等 其它：其它： 按大体形态分：按大体形态分：结节型结节型 巨块型巨块型 弥漫型弥漫型 按组织学类型分：按组织学类型分：肝细胞型肝细胞型 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 转移途径：转移途径：血行转移：血行转移：经门静脉转移经门静脉转移 淋巴转移：淋巴转移：肝门

15、最多肝门最多 种植转移种植转移 直接蔓延直接蔓延 （三）（三） 临床表现临床表现 肝区疼痛肝区疼痛 肝肿大肝肿大 全身及消化道症状全身及消化道症状 其它症状其它症状 主要并发症：主要并发症： 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 癌肿破裂出血癌肿破裂出血 继发性感染继发性感染 （四）辅助检查（四）辅助检查定性：定性： 甲胎蛋白甲胎蛋白( (AFP）测定：测定：对肝细胞对肝细胞 型肝癌诊断有相对专一性。型肝癌诊断有相对专一性。 血清酶学检查：血清酶学检查：缺乏特异性缺乏特异性定位：定位：B-US、CT、MRI、选择性腹腔动脉、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、或肝动脉造影、放射

16、性核素肝扫描、肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查 （五）诊断要点（五）诊断要点 不明原因肝区疼痛不明原因肝区疼痛 进行性肝肿大或上腹部肿块进行性肝肿大或上腹部肿块 伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦 等全身和消化道症状等全身和消化道症状 中年以上的肝病患者中年以上的肝病患者 结合辅助检查结果可明确诊断结合辅助检查结果可明确诊断 （六）鉴别诊断（六）鉴别诊断 肝脏良性肿瘤：肝脏良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝海绵状血管瘤、 肝肝 腺瘤等。腺瘤等。AFP() 肝包虫病：肝包虫病：好发于牧区，有牛羊犬等好发于牧区，有牛羊犬等 接触史，接触史，B超示肝内

17、液性暗区，超示肝内液性暗区，Casoni试验和补体结合试验试验和补体结合试验()，AFP() 其它：其它：继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿 早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。辅以其它综合治疗。 1.1.手术治疗手术治疗 早期手术切除是最有效的治疗方法早期手术切除是最有效的治疗方法 据全身情况、肝硬变程度、癌肿大小、据全身情况、肝硬变程度、癌肿大小、 范围和部位及肝功代偿能力等确定术式范围和部位及肝功代偿能力等确定术式（3 3）肝移植：肝移植：2.2.化疗化疗 3.3.其它：其它：二、继发性肝癌二、继发性肝癌 自学自学三

18、、护理三、护理（一）护理评估（一）护理评估 1.1.术前评估术前评估 (1) (1) 健康史：健康史：(2) (2) 身体状况身体状况: : (3)(3) 心理及社会支持状况心理及社会支持状况: : 2. 2. 术后评估术后评估(1) (1) 康复状况：康复状况：(2) (2) 肝功能状况：肝功能状况： (3)(3) 心理及认知状况：心理及认知状况：(4)(4) 预后判断：预后判断：( (二二) ) 护理诊断护理诊断/ /问题问题l 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量l 舒适的改变：舒适的改变：疼痛、放化疗后不适疼痛、放化疗后不适l 焦虑焦虑/恐惧恐惧/预感性悲哀预感性悲哀l 潜在的并发症：潜在的并发症：肝性脑病、上消化道肝性脑病、上消化道 出血、肝破裂、继发感染、切口出血等出血、肝破裂、继发感染、切口出血等（三）护理措施（三）护理措施1.1.术前心理护理术前心理护理2.2.术后护