颈椎损伤护理查房-PPT课件

1、颈椎损伤护理查房 PPT 护理查房护理查房胸胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪 32病室病室 2016-01-27查房主题查房主题病例报告病例报告v 姓名：黄建斌姓名：黄建斌 性别：男性别：男v 年龄：年龄：39岁岁 职业：农民职业：农民v 入院时间：入院时间：2016-01-02 19:14v 入院方式：入院方式：平车平车v 入院诊断：入院诊断：1、胸、胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪v 2、胸、胸4胸胸5胸胸7椎体爆裂性骨折并胸椎体爆裂性骨折并胸4椎体前脱位椎体前脱位v 3、失血性休克、失血性休克 v 4、双肺创伤性湿肺、双肺创

2、伤性湿肺v 5、双侧血气胸、双侧血气胸 v 6、双尺桡骨远端骨折、双尺桡骨远端骨折 v 7、肋骨骨折（左侧第、肋骨骨折（左侧第4，右侧第，右侧第2肋）肋）病例报告病例报告v 8、T2-T6椎体横突及棘突骨折椎体横突及棘突骨折 v 9、左侧肩胛骨骨折、左侧肩胛骨骨折 v 10、右额叶挫伤？、右额叶挫伤？v 11、左肾小结石、左肾小结石v 12、酒精肝、酒精肝v 主诉：因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障主诉：因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，于碍，于2016-01-11 10:50由由ICU平车转入我科继续治疗平车转入我科继续治疗治治疗。疗。v 五测：五测：T：36.4 P

3、： 82次次/分分v R ：20次次/分分 BP： 130/72mmHg SPO2:98%病例报告病例报告v现病史现病史v因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，伴胸部及双上肢疼痛，额部渗血，无胸闷障碍，伴胸部及双上肢疼痛，额部渗血，无胸闷、气促，无言语障碍及意识不清，于、气促，无言语障碍及意识不清，于2016-01-02 19:14 平车来我院急诊科就诊，初步考虑平车来我院急诊科就诊，初步考虑“失血性失血性休克、复合伤休克、复合伤”，因病情危重，急送入，因病情危重，急送入ICU抢救治抢救治疗。病情平稳，请我科医生会诊后于疗。病情平稳，请我科医

4、生会诊后于2016-01-11 10:50转入我科。转入我科。病例报告病例报告v既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染病、手术及外伤史病、手术及外伤史v个人史：有烟酒史个人史：有烟酒史20+年，量不详年，量不详v婚育史：已离婚，无子嗣婚育史：已离婚，无子嗣v家族史：父亡，母体健，兄弟姊妹体健，无疾病家族史：父亡，母体健，兄弟姊妹体健，无疾病或家族性遗传病史。或家族性遗传病史。病例报告病例报告v体查体查v神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射，对光反射灵敏，颈软，气管切开，双侧胸腔闭式引流管引灵敏，颈软，气管切开，双

5、侧胸腔闭式引流管引流通畅，无明显引流液引出，导尿管通畅，胃管流通畅，无明显引流液引出，导尿管通畅，胃管通畅，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量痰鸣音通畅，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。运尚可。v上肢肌力上肢肌力IV级，剑突平面以下皮肤浅感觉消失，级，剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。病例报告病例报告v患者入科至术前（患者入科至术前（11/1-20日）日）v

6、患者精神尚可，气管导管通畅，间歇性低热，双患者精神尚可，气管导管通畅，间歇性低热，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，导尿管通畅，双下侧胸腔闭式引流管引流通畅，导尿管通畅，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。指活动尚可，肢端血运尚可。v上肢肌力上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。病例报告病例报告vCT示示T2-T6椎体侧突及棘突、左侧

7、肩胛骨椎体侧突及棘突、左侧肩胛骨骨折，双肺创伤性湿肺较前好转，右侧大骨折，双肺创伤性湿肺较前好转，右侧大量胸腔积液较前减少，左侧少量液气胸，量胸腔积液较前减少，左侧少量液气胸，腹部肠管积气、双腕关节骨折请骨科、呼腹部肠管积气、双腕关节骨折请骨科、呼吸内科会诊协助诊治。吸内科会诊协助诊治。病例报告病例报告v01-16v痰培养药敏试验回报示鲍曼痰培养药敏试验回报示鲍曼/溶血不动杆菌溶血不动杆菌感染，对青霉素、喹诺酮类、头孢一代、感染，对青霉素、喹诺酮类、头孢一代、二代、三代多种抗生素耐药，头孢哌酮舒二代、三代多种抗生素耐药，头孢哌酮舒巴坦效果敏感。巴坦效果敏感。v血常规示白细胞、中性粒细胞高于正常

8、，血常规示白细胞、中性粒细胞高于正常，血沉、血沉、C反应蛋白高于正常反应蛋白高于正常.病例报告病例报告v01-19v复查血常规示白细胞、中性粒细胞正常，复查血常规示白细胞、中性粒细胞正常，血红蛋白血红蛋白103g/l,血沉血沉稍稍高于正常，高于正常，C反应蛋反应蛋白正常。白正常。v床旁胸片示右肺少量气胸。床旁胸片示右肺少量气胸。v感染科会诊建议继续消炎治疗，痰培养特感染科会诊建议继续消炎治疗，痰培养特异性不高，不排除假阳性可能。异性不高，不排除假阳性可能。病例报告病例报告v遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一级护理、告病重、保持呼吸道通畅级护理、

9、告病重、保持呼吸道通畅v留置胃管、鼻饲流质饮食，留置胃管、鼻饲流质饮食，19日停胃管予半流饮日停胃管予半流饮食食v心电监护、测血氧饱和度心电监护、测血氧饱和度Q1h，输氧，输氧2升升/分，分，15日改间断输氧日改间断输氧v留置导尿、左右胸腔闭式引流管，记留置导尿、左右胸腔闭式引流管，记24小时出入小时出入水量，水量，19日改记日改记24小时尿量小时尿量v电按摩，电按摩，Q2h轴线翻身、抬高床头轴线翻身、抬高床头15度度v双侧前臂石膏固定，注意四肢肢端血运双侧前臂石膏固定，注意四肢肢端血运病例报告病例报告v抗感染：抗感染：阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头孢哌酮

10、舒巴坦孢哌酮舒巴坦v护胃：奥美拉唑护胃：奥美拉唑v减少痰液分泌：山莨菪碱减少痰液分泌：山莨菪碱v营养神经：神经节苷酯钠营养神经：神经节苷酯钠v化痰：氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入化痰：氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入v促进骨骼愈合：骨肽促进骨骼愈合：骨肽v护肝：复方二氯醋酸二异丙胺护肝：复方二氯醋酸二异丙胺v营养补液：混合糖电解质注射液、氨基酸、脂肪营养补液：混合糖电解质注射液、氨基酸、脂肪乳、维生素乳、维生素C等等病例报告病例报告v患者于患者于01-21 08:00全麻下行胸全麻下行胸4、5椎体骨折切开椎体骨折切开复位胸复位胸4椎体次全切除内固定钛网植骨融合术椎体次全切除内固定钛网植骨融合术+双双侧尺

11、桡骨远端骨折切开复位内固定术，术区留置侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术，术区留置腰部创腔管一根。腰部创腔管一根。v20:20患者麻醉清醒由患者麻醉清醒由PACU返回病房。返回病房。T36.2，P 77次次/分，分，R20次次/分分 ，BP120/52mmHg，SPO2 99%。术后遵医嘱予一级护理，禁食。术后遵医嘱予一级护理，禁食6小时小时后半流饮食、电按摩、输氧后半流饮食、电按摩、输氧2升升/分、心电监护、分、心电监护、测血氧饱和度测血氧饱和度Q1h。病例报告病例报告v伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约100ml。v双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢

12、肌力双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。级。v剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级级，肌张力不高。，肌张力不高。病例报告病例报告v01-22（术后第一天）（术后第一天）v患者患者左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。查：低热，痰量较多。查：低热，SPO2：95-100%，血，血压压120/75mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约出血性液体约245ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量式引流管引流通畅，引流

13、液少量，双下肺可闻及双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力肢肌力0级，肌张力不高。级，肌张力不高。v改间断输氧，改间断输氧，嘱患者嘱患者多饮水，定时开放导尿管，多饮水，定时开放导尿管，训练膀胱功能。训练膀胱功能。病例报告病例报告v01-23（术后第二天）（术后第二天）v患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。大便多次。查：低热，食，痰量较多。大便多次。查：低热，SPO2：95-100%，血压

14、，血压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约腔引流管引流出血性液体约330ml，导尿管通畅，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，左侧引流液约，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，左侧引流液约150ml，右侧无引流液，各手指活动尚可，肢端，右侧无引流液，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力感觉消失，双下肢肌力0级级v 病例报告病例报告v01-24 （术后第三天）（术后第三天）v患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量减少。

15、中低热，食，痰量减少。中低热，SPO2：95-100%，血，血压压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约出血性液体约128ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，肢端血运尚可，上肢肌力式引流管引流通畅，肢端血运尚可，上肢肌力IV级，双下肢肌力级，双下肢肌力0级。级。v复查胸部复查胸部CT示右侧气胸增多，请胸外科会诊后建示右侧气胸增多，请胸外科会诊后建议继续留置引流管，右侧加以负压吸引。议继续留置引流管，右侧加以负压吸引。病例报告病例报告v01-24 （术后第三天）（术后第三天）v复查血常规血红蛋白复查血常规血红蛋

16、白73g/l.v试堵气管导管。试堵气管导管。v协助患者进行下肢功能锻炼，预防并发症协助患者进行下肢功能锻炼，预防并发症。病例报告病例报告v01-25（术术后后第第四四天天）v患患者者诉诉左左侧侧胸胸部部稍稍痛痛，气气管管导导管管试试堵堵，无无明明显显不不适适，呼呼吸吸平平稳稳，半半流流质质饮饮食食，痰痰少少。查查：中中低低热热,伤伤口口敷敷料料干干燥燥，创创腔腔引引流流管管引引流流出出血血性性液液体体约约90ml，导导尿尿管管通通畅畅，双双侧侧胸胸腔腔闭闭式式引引流流管管引引流流通通畅畅，引引流流液液少少量量，双双下下肺肺可可闻闻及及痰痰鸣鸣音音，各各手手指指活活动动尚尚可可，肢肢端端血血运运

17、尚尚可可，上上肢肢肌肌力力IV级级。剑剑突突平平面面以以下下皮皮肤肤浅浅感感觉觉消消失失，双双下下肢肢肌肌力力0级级。v复复查查肝肝功功能能示示白白蛋蛋白白22g/L,予予以以输输注注白白蛋蛋白白，无无不不良良反反应应。病例报告病例报告v01-26（术后第五天）（术后第五天）v患者诉左侧胸部稍痛，痰少。中低热患者诉左侧胸部稍痛，痰少。中低热,伤口敷料干伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体少量，导尿管通燥，创腔引流管引流出血性液体少量，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液量少畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液量少，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端，双下肺可闻及痰鸣音，各手

18、指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出出v继续输注白蛋白，无不良反应。继续输注白蛋白，无不良反应。v请耳鼻喉科会诊拔除气管导管。请耳鼻喉科会诊拔除气管导管。护理措施护理措施v低效性呼吸形态低效性呼吸形态v护理诊断护理诊断/ /相关因素相关因素v与脊髓损伤与脊髓损伤v呼吸无力呼吸无力v呼吸道分泌物存留有关呼吸道分泌物存留有关v预期目标预期目标v患者呼吸道通畅，能够维持正

19、常呼吸患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸护理措施护理措施保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的频率、节律、保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的频率、节律、深度，脉搏节律、速率的改变，发现异常及时报深度，脉搏节律、速率的改变，发现异常及时报告医生并处理告医生并处理.加强巡视，密切观察病人脉搏、血压、血氧饱和加强巡视，密切观察病人脉搏、血压、血氧饱和度的变化。度的变化。遵医嘱予氧气吸入，改善机体缺氧状态，及时处遵医嘱予氧气吸入，改善机体缺氧状态，及时处理肠胀气、便秘，不用沉棉被压盖胸腹，以免影理肠胀气、便秘，不用沉棉被压盖胸腹，以免影响病人呼吸。响病人呼吸。备吸痰盘吸痰器于床旁，及时清除呼吸道分泌物备吸痰盘吸痰器

20、于床旁，及时清除呼吸道分泌物加强气道的湿化，遵医嘱予雾化吸入，鼓励患者加强气道的湿化，遵医嘱予雾化吸入，鼓励患者多饮水，以稀释痰液。多饮水，以稀释痰液。护理措施护理措施v气体交换障碍气体交换障碍v护理诊断护理诊断/ /相关因素相关因素v胸部损伤胸部损伤v疼痛疼痛v胸廓活动受限有关胸廓活动受限有关v预期目标预期目标v患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳护护理理措措施施v密切观察患者生命体征变化，予心电监护，并详密切观察患者生命体征变化，予心电监护，并详细记录。细记录。v做好呼吸道护理，维持有效气体交换，包括气道做好呼吸道护理，维持有效气体交换，包括气道湿化、及时吸

21、痰、保持管道通畅。湿化、及时吸痰、保持管道通畅。v严格无菌操作，吸痰盘及时更换，严格手卫生消严格无菌操作，吸痰盘及时更换，严格手卫生消毒，避免交叉感染。毒，避免交叉感染。v妥善安放、固定各种管道并保持通畅。妥善安放、固定各种管道并保持通畅。v协助患者咳嗽咳痰，指导患者做深呼吸运动。协助患者咳嗽咳痰，指导患者做深呼吸运动。v适当抬高床头，有利呼吸。适当抬高床头，有利呼吸。v护理评价：患者呼吸功能正常，无气促，呼吸困护理评价：患者呼吸功能正常，无气促，呼吸困难或发绀。难或发绀。护理措施护理措施v有窒息的危险：有窒息的危险：v护理诊断护理诊断/ /相关因素相关因素v与脊髓、胸部损伤与脊髓、胸部损伤v

22、咳嗽无力有关咳嗽无力有关v预期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生预期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生护理措施护理措施 按时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救。按时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救。 协助轴线翻身，同时予以拍背、叩打肺部，使痰液协助轴线翻身，同时予以拍背、叩打肺部，使痰液松动，易于排出。松动，易于排出。 不能自行咳痰时，及时吸痰不能自行咳痰时，及时吸痰 病情稳定后，指导患者做深呼吸训练、上肢外展运病情稳定后，指导患者做深呼吸训练、上肢外展运动及有效咳嗽、排痰的方法。动及有效咳嗽、排痰的方法。 防止异物呛入气管：防止异物呛入气管： 食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。食物从流质开

23、始逐渐过渡到半流质、普食。 进食速度慢、均匀。进食速度慢、均匀。 让病人用吸管自行吸饮水，以控制吞咽速度。让病人用吸管自行吸饮水，以控制吞咽速度。 嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等护护 理理 措措 施施v恐惧、焦虑恐惧、焦虑v护理诊断护理诊断/ /相关因素相关因素v（1 1）双下肢截瘫）双下肢截瘫 、担心手术及预后有关、担心手术及预后有关v （2 2）经济条件差，担心手术费用有关）经济条件差，担心手术费用有关v预期目标预期目标v患者能适应病房环境，焦虑减轻或消失患者能适应病房环境，焦虑减轻或消失v患者树立良好的心态，能积极配合治疗护理患者

24、树立良好的心态，能积极配合治疗护理护护 理理 措措 施施v热情接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。热情接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。v了解患者的心理变化，关心患者，疏导患者减轻了解患者的心理变化，关心患者，疏导患者减轻焦虑恐惧心理。焦虑恐惧心理。v介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式、减轻其对陌生环境的恐惧。式、减轻其对陌生环境的恐惧。v告知患者及家属术前术后的注意事项，以取得理告知患者及家属术前术后的注意事项，以取得理解和配合，让患者有充足的时间了解并接受，以解和配合，让患者有充足的时间了解并接受，以良好的心态接受手术。良好的心态接

25、受手术。护护 理理 措措 施施v各各种种护护理理操操作作前前要要做做好好解解释释工工作作，给给予予心心理理支支 持持，给给病病人人以以治治疗疗信信心心和和安安全全感感。v对对各各种种护护理理操操作作应应以以娴娴熟熟的的技技术术，尽尽可可能能减减少少或或消消除除医医源源性性因因素素给给患患者者带带来来的的痛痛苦苦和和恐恐惧惧。v积积极极与与患患者者家家属属沟沟通通，取取得得支支持持和和理理解解，减减轻轻对对未未来来生生活活能能力力、经经济济状状态态的的后后顾顾之之忧忧。v护护理理评评价价:患患者者不不良良情情绪绪减减轻轻，积积极极配配和和治治疗疗护护理理护护 理理 措措 施施v知知识识缺缺乏乏v

26、护护理理诊诊断断/ /相相关关因因素素v缺缺乏乏与与疾疾病病相相关关的的治治疗疗、预预后后及及术术后后康康复复知知识识v预预期期目目标标v（1 1）患患者者疾疾病病相相关关知知识识增增加加v（2 2）积积极极配配合合治治疗疗、护护理理护护理理措措施施 评评估估患患者者知知识识缺缺乏乏的的程程度度、理理解解能能力力及及文文化化水水平平。 向向患患者者及及家家属属讲讲解解有有关关截截瘫瘫的的相相关关护护理理和和康康复复知知识识，鼓鼓励励患患者者，帮帮助助患患者者树树立立信信心心，积积极极配配合合治治疗疗。 向向患患者者讲讲解解手手术术相相关关知知识识，讲讲解解术术前前检检查查的的内内容容、意意义义

27、和和检检查查地地点点，讲讲解解术术前前准准备备的的内内容容、方方法法和和意意义义，讲讲解解麻麻醉醉方方式式、手手术术大大致致过过程程和和手手术术室室环环境境。 指指导导患患者者饮饮食食和和进进行行下下肢肢功功能能锻锻炼炼训训练练。 护护理理评评价价：患患者者能能了了解解疾疾病病相相关关知知识识，主主动动配配合合护护 理理 措措 施施v体温升高体温升高v护理诊断护理诊断/ /相关因素相关因素v与脊髓损伤与脊髓损伤v自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱v炎症有关炎症有关v预期目标：患者体温正常或接近正常预期目标：患者体温正常或接近正常护护 理理 措措 施施v心心电电监监护护监监测测生生命命体体征征变变

28、化化，按按时时测测量量体体温温v鼓鼓励励病病人人多多饮饮水水，每每日日达达2000ml以以上上，遵遵医医嘱嘱行行静静脉脉补补液液，维维持持水水、电电解解质质平平衡衡。v加加强强营营养养，给给予予清清淡淡、高高维维生生素素、易易于于消消化化的的饮饮食食，以以补补充充能能量量的的大大量量消消耗耗v调调节节室室温温，保保持持适适宜宜的的室室内内温温度度。v必必要要时时遵遵医医嘱嘱合合理理使使用用药药物物降降温温或或使使用用药药物物，注注意意病病人人出出汗汗情情况况，出出汗汗后后予予以以妥妥善善处处理理，以以防防虚虚脱脱、受受凉凉护护 理理 措措 施施v疼痛疼痛v护理诊断护理诊断/ /相关因素相关因素

29、v胸部创伤及留置引流管胸部创伤及留置引流管v术后伤口疼痛术后伤口疼痛v预期目标：患者疼痛减轻或消失预期目标：患者疼痛减轻或消失护理措施护理措施v保持病房整洁、安静、舒适、空气流通。保持病房整洁、安静、舒适、空气流通。v疼痛程度较轻时，指导采取合适体位，减少局部疼痛程度较轻时，指导采取合适体位，减少局部压迫和刺激，减轻疼痛。压迫和刺激，减轻疼痛。v观察记录患者疼痛的部位、性质、程度、起始时观察记录患者疼痛的部位、性质、程度、起始时间，持续时间，有针对性的采取措施。间，持续时间，有针对性的采取措施。v疼痛难忍时，及时报告医生，遵医嘱予止痛药物疼痛难忍时，及时报告医生，遵医嘱予止痛药物，并注意观察疗

30、效。，并注意观察疗效。v护理评价：患者疼痛减轻，舒适感增加。护理评价：患者疼痛减轻，舒适感增加。护护 理理 措措 施施v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量v护理诊断护理诊断/ /相关因素相关因素v与留置胃管禁食与留置胃管禁食v食欲差食欲差v摄入减少摄入减少v机体消耗增加有关机体消耗增加有关v预期目标预期目标: :患者体重稳定，伤口按期愈合患者体重稳定，伤口按期愈合护护 理理 措措 施施向患者讲解饮食营养对病人的好处，提供清洁的向患者讲解饮食营养对病人的好处，提供清洁的进餐环境，在进食前不做引起疼痛和不适的治疗进餐环境，在进食前不做引起疼痛和不适的治疗，护理和检查。，护理和检查。给

31、予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质食物，多食水果及蔬菜，多饮水，以加或半流质食物，多食水果及蔬菜，多饮水，以加强营养。强营养。了解患者的饮食习惯，口味，提供患者喜欢的食了解患者的饮食习惯，口味，提供患者喜欢的食物，注意食物的色，香，味搭配，增进食欲。物，注意食物的色，香，味搭配，增进食欲。遵医嘱静脉输注白蛋白、脂肪乳等营养药物，补遵医嘱静脉输注白蛋白、脂肪乳等营养药物，补充能量。充能量。护理评价：患者体重较稳定，伤口按期愈合。护理评价：患者体重较稳定，伤口按期愈合。护理措施护理措施v排便形态改变排便形态改变v护理诊断护理诊断/ /相关因素

32、相关因素v与脊髓神经损伤与脊髓神经损伤v饮食、活动受限有关饮食、活动受限有关v预期目标：患者能有效排便预期目标：患者能有效排便护理措施护理措施v 监监测测排排便便情情况况、伴伴随随症症状状、全全身身情情况况及及生生化化指指标标。v 饮饮食食以以少少渣渣、易易消消化化食食物物为为主主，避避免免生生冷冷、味味道道浓浓烈烈的的刺刺激激性性食食物物。v 应应用用止止泻泻药药时时要要注注意意观观察察患患者者的的排排便便情情况况，腹腹泻泻得得到到控控制制时时及及时时停停药药。v 排排便便频频繁繁时时，粪粪便便的的刺刺激激可可导导致致肛肛周周皮皮肤肤损损伤伤，发发生生糜糜烂烂及及感感染染。排排便便后后用用温

33、温水水清清洗洗肛肛周周，保保持持清清洁洁干干燥燥，涂涂抹抹无无菌菌凡凡士士林林或或抗抗生生素素软软膏膏，以以保保护护肛肛周周皮皮肤肤或或促促进进损损伤伤处处愈愈合合。v 腹腹部部保保暖暖，可可用用热热敷敷减减少少肠肠道道运运动动，减减少少排排便便次次数数，并并有有利利于于腹腹痛痛症症状状的的减减轻轻。护护 理理 措措 施施v躯躯体体移移动动障障碍碍v护护理理诊诊断断/ /相相关关因因素素v与与双双上上肢肢石石膏膏固固定定v双双下下肢肢截截瘫瘫有有关关v预预期期目目标：标：患患者者能能够够使使用用适适当当的的辅辅助助工工具具增增加加活活动动范范围围 护理措施护理措施v协助卧床病人洗漱、进食、排泄

34、及个人卫协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。生活动等。v移动病人躯体时，动作稳移动病人躯体时，动作稳.准准.轻，以免加重轻，以免加重肢体损伤。肢体损伤。v保持肢体功能位，预防肢体畸形。保持肢体功能位，预防肢体畸形。v指导并协助病人进行主动或被动功能锻炼指导并协助病人进行主动或被动功能锻炼，预防关节僵硬或强直。，预防关节僵硬或强直。v护理评价：患者双上肢活动度增加护理评价：患者双上肢活动度增加护护 理理 措措 施施v自理能力缺陷自理能力缺陷v护理诊断护理诊断/ /相关因素相关因素 v与双上肢固定与双上肢固定v双下肢瘫痪双下肢瘫痪v活动受限有关活动受限有关v预期目标：患者自理能力逐渐增强

35、预期目标：患者自理能力逐渐增强护护 理理 措措 施施v协协助助卧卧床床病病人人洗洗漱漱、进进食食、排排泄泄及及个个人人卫卫生生活活动动等等。v鼓鼓励励病病人人做做力力所所能能及及的的事事情情，必必要要时时给给予予帮帮助助v及及时时提提供供便便器器并并做做好好便便后后清清洁洁卫卫生生。v提提供供合合适适的的就就餐餐体体位位。护护 理理 措措 施施v体象紊乱体象紊乱v护理诊断护理诊断/ /相关因素相关因素v与受伤后躯体运动障碍与受伤后躯体运动障碍v肢体萎缩有关肢体萎缩有关v预期目标预期目标: :患者能接受身体及生活改变的现实患者能接受身体及生活改变的现实护理措施护理措施v双下肢每日做被动的全范围关

36、节活动和肌肉按摩双下肢每日做被动的全范围关节活动和肌肉按摩，以防止肌肉萎缩和关节僵硬，减少截瘫并发症，以防止肌肉萎缩和关节僵硬，减少截瘫并发症。v双上肢可在固定拆除后适当进行功能锻炼，可做双上肢可在固定拆除后适当进行功能锻炼，可做挺胸等增加背部力量，为今后的自理活动做准备挺胸等增加背部力量，为今后的自理活动做准备。v鼓励患者，增加患者的信心和对生活的热爱。鼓励患者，增加患者的信心和对生活的热爱。v护理评价：患者能接受身体及生活的改变护理评价：患者能接受身体及生活的改变护理措施护理措施v有体液不足的危险：与禁食、水分摄入不足，流有体液不足的危险：与禁食、水分摄入不足，流失过多有关失过多有关v护理

37、措施护理措施v加强观察，密切观察患者生命体征、尿量等变化加强观察，密切观察患者生命体征、尿量等变化。准确记录。准确记录24小时出入水量。小时出入水量。v遵医嘱及时给予液体、电解质、营养物质的补充遵医嘱及时给予液体、电解质、营养物质的补充，以满足机体需要量。，以满足机体需要量。v嘱患者多饮水。观察有无口渴、口唇干燥、皮肤嘱患者多饮水。观察有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现。弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现。护护 理理 措措 施施有泌尿系感染的危险：与长期留置导尿管、卧床有关有泌尿系感染的危险：与长期留置导尿管、卧床有关护理措施护理措施严格执行无菌操作规程，尿道口消毒每日两次，避免严格执行无菌操作规程，尿道口消毒每日两次，避免交叉感染。交叉感染。选择质地好的气囊导尿管，粗细以选择质地好的气囊导尿管，粗细以14-1814-18号为宜号为宜妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、打折，妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、打折，及时更换引流袋。及时更换引流袋。定时夹闭导尿管，以训练膀胱的功能，尽量早日拔管定时夹闭导尿管，以训练膀胱的功能，尽