创伤急诊诊疗规范

1、创伤急诊第一节创伤急救基本技术止 血常用的止血方法有以下几种：1加压包扎法：用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。这种方法急救中最常用。2填塞止血法：用消毒的纱布，棉垫等敷料填塞在伤口内，再用绷带，三角巾成四头带加压包，松紧度以达到止血为宜，常用于颈部、臂部等较深伤口。3指压止血法：用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救。4屈曲加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝、 窝内放置绵纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作“8”字固定。注意有骨折或关节脱位时不能使用，因此法伤员痛苦较大，不宜首选。止血带止血：适用于四肢大血管破

2、裂出血多或经其它急救止血无效者。常用气囊止血带或三尺左右长的橡皮管；急救时可用布带、绳索、三角巾或毛巾替代，称绞紧止血法。使用时应注意以下几点：1止血带必须上在伤口的近心端，肘关节以下的伤口，应将止血带扎在上臂，膝关节以下伤口应将止血带扎在大腿。2在上止血带前先包一层布或单衣。3上止血带之前应抬高患肢23分钟，以增加静脉回心血流量。4应标记、注明上止血带的时间，并每隔4560分钟放松止血带一次，每次放松时间为35分钟；松开止血带之前用手压迫动脉于近端。5扎止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到动脉搏2动为好。6不可用电线、铁丝等作止血带用。具体操作方法：橡皮带止血法：先在止血带部位垫一层布或

3、单衣，再左手拇食中指持止血带头端，另一手拉紧止血绕肢体缠23圈，并将橡皮带未端压在紧缠的橡皮管下固定。绞紧止血法：先垫衬垫，再将带系在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一棒，旋转此棒使带绞紧，至不流血为止，最后将棒固定在肢体上。包扎包扎在急救中应用广泛，其主要目的是压迫止血，保护伤口，固定敷料减少污染，固定骨折与关节，减少疼痛。常用的材料有三角巾、多头带、绷带，亦可用毛巾、手绢、布单、衣物等替代。1一般伤口包扎时要注意以下几点：（1）迅速暴露伤口并检查，采用急救措施。（2）有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，碘酒、酒精消毒皮肤等。（3）包扎材料，尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有时亦

4、应尽量用相对干净的材料覆盖，如清洁毛巾、衣服、布类等。（4）包扎不能过紧过松。（5）包扎打结或用别针固定的位置，应在肢体外侧面或前面。2特殊损伤的包扎：（1）开放性颅脑损伤的包扎：用干净的碗扣在伤口上，或者有敷料或其它布类做成大于伤口的圆环；放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内；同时保护膨出的脑组织。（2）开放性气胸的包扎：如果胸部外伤且伴有气胸（伤口有气体进出），要紧密包扎，阻断气体从伤口进出，伤口先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。3（3）多根肋骨骨折：胸部外伤伴有多根肋骨骨折，则胸壁失去支持而出现反常呼吸运动。可用衣物、枕头等加压包扎伤侧以遏制胸壁浮动；必要时

5、（无适当物品可用）将伤员侧卧在伤侧。（4）开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳者若自行还纳者应该注明。（5）腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不要还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木杓、钢盔等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等作成圆状，以保护内脏，再包扎固定。（6）有异物插入身体内和伤口包扎：不要移动异物，周围用物体如保护环等支持，再包扎固定。骨折的固定【 诊 断 】骨折后常有下列专科体征：1畸形：由于骨折移位，使得受伤肢体的形状发生改变。2反常活动：在肢体没有关节的部位出现不正常的活动。3骨擦音或骨擦感：由骨折两断端的相互磨擦引起。只要伤员

6、有上述三体征之一，即可诊断骨折，除此以外，骨折还有一般表现，即骨折部位出现疼痛和压痛，局部有肿胀、瘀斑，骨折部位出现功能障碍。故有上述表现者，应诊断骨折或怀疑有骨折存在，均应固定。【 骨折固定的目的】急救时的固定主要是对骨折的临时固定，其主要目的不是整复，而是为了防止骨折端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，减少疼痛，便于搬动。【 固定材料及注意事项 】1固定的材料：常用的有木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。急救时常就地取材，选用长短宽窄合适木板、竹竿、树4枝、纸板等简便材料，有时亦可利用伤员的身体，健肢将伤肢固定，如将受伤的上肢固定于胸前，用健肢来固定受伤下肢等。2注意事项：（1）

7、有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定，伤员出现休克时应同时抢救。（2）对大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应就地临时固定。（3）固定前应先用布料、棉花、毛巾等铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。（4）夹板应放在骨折部位的下方或两侧，最好固定上下各一个关节。（5）用绷带固定夹板时，应先从骨折下部缠起，以减少伤肢充血水肿。（6）固定松紧应适宜。【 常见骨折的临时固定方法 】1颈椎骨折：（1）颈托固定：在颈部前、后方分别放一块固定材料或颈托半托围绕颈部。（2）头颈临时固定：急救时可在颈部两侧用枕头或沙袋暂时固定，颈后垫软枕，将头部用绷带固定。（3）上臂骨折固定：将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固

8、定肩时关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。（4）前臂骨折固定：将夹板置于前臂外侧，然后固定腕、时关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊胸前，用另一三角巾将伤肢固定于胸廊。2股骨骨折：（1）健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢（患肢和健肢）绑在一起，在膝、踝关节及两腿内的空隙处加棉垫。（2）股骨骨折躯干固定法：用长夹板从足跟至腋下，短夹5板从足跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。3.小腿骨折：用长度由足跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定（图57），亦可采用健肢固定法。4脊椎骨折固定法：将伤员仰卧于木板床上，

9、用绷带将胸、腹、髂、脖、踝等固定于木板上。伤员的搬运危重伤员经过初步处理后，要根据伤情选择适当的搬运方法和工具。其主要目的为：及时、迅速转运伤员、防止再次受伤、有利于安全运送。【 常用的搬运法】1单人搬运法：（1）抱持法：伤者一手搭在急救者肩上，急救者一手抱信住伤员腰背部，另一手肘部托部大腿。（2）背法：将伤者双上肢拉向急救者胸部，前胸紧贴后背，伤者屈髋屈脖，急救者双手得前臂托住伤者大腿中部。（3）驮法：将伤员掮在肩上，其躯干绕颈部，同时牵住其下垂之上肢。2双人搬运法：（1） 椅托式：急救者二人手臂交叉，呈坐椅状。（2） 轿杠式：急救者二人四手臂交叉。（3） 拉车式：一急救者抱住伤员双脖，另一

10、则双手从腋下抱住伤员。（4） 椅式搬运法：将伤员放在坐椅以搬运。（5） 平抬法：两位急救者双手平抱伤员胸背部及臀部、下肢。【 担架搬运法 】将伤员足前头后放在担架上。6【 特殊损伤的搬运 】1颅脑损伤：患者应取侧卧或半俯卧位，以保持呼吸道通畅，固定头部以防震动。2脊柱损伤的搬运：（1）颈椎骨折：应先行颈椎固定后再搬运。（2）胸腰椎搬运：应有34人在场时同时搬运，搬运时动作要一致，伤员的胸腰部要垫一薄枕，以保持胸腰椎部过伸位，搬运时整个身体要维持在一条线上。常用的搬运方法有滚动法和平托法两种。（ 王大平 ）第二节脑 损 伤脑 震 荡【 病史采集】1受伤时间、原因、外力的大小、着力部位、伤后表现及

11、其变化（负伤当时能否讲话？能否坐起或行走？伤后有无昏迷，时间有多久？有无“中间清醒期”等？）。2伤后曾作过何种处理，如脱水药物、镇静剂等，应问明药名、剂量和给予时间，借以帮助判断意识的变化或体征变化与药物作用的关系。3伤前健康情况，有无高血压病、蛛网膜下腔出血、排尿性晕厥、心脏病、精神病、癫痫等病史。【 检 查 】1呼吸、血压、脉搏。2头皮伤部位，有无眼、耳、口、鼻出血，有无胸腹腔脏器损伤以及肢体、骨盆和脊柱骨折。3意识障碍程度，瞳孔大小和对光反应，有无面瘫及肢体瘫，有无病理反射。74腰椎穿刺可除外脑挫裂伤，但非十分必要，对有脑疝或疑有颅内血肿时均禁忌。5头颅X 线摄片以了解有无颅骨骨折。6头

12、颅CT 扫描以除外颅内有无出血。【 诊 断 】1头部外伤后立即发生意识障碍，一般不超过半小时；2清醒后常有逆行性健忘（近事遗忘）；3可有头痛、头昏、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状；4神经系统无阳性体征；5 腰椎穿刺显示颅内压力及脑脊液常规正常；6头颅X 线摄片及头颅C T 扫描颅骨及颅内无外伤性病理改变。【 治疗原则】1院前急救措施：（1）让患者平卧，头偏向一侧，保侍呼吸通畅；（2）观察患者意识、瞳孔及生命体征；（3）有头部伤口者给予包扎。2院内治疗原则：（1）可留观，观察意识及生命体征，直至病情稳定；（2）对症治疗，如止痛剂、镇静剂、理疗、中药等；（3）卧床休息一周，加强心理治疗，使伤员建立康

13、复信心，注意体育锻炼及生活规律化；（4）如病情变化及时复诊。脑挫裂伤【 病史采集】同脑震荡病史采集部分。【 检 查 】8同脑震荡检查部分。【 诊 断 】1有头部外伤史, 多发生在直接打击及对冲部位。2意识障碍多在半小时以上，其程度及时间与伤情有关。3可有呕吐、癫痫症状，清醒者可出现头痛、头昏、恶心等症状。4可有血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。5可出现相应的神经糸统体征，如瞳孔改变、失语、瘫痪、一侧或两侧锥体束征、脑膜剌激征等。6腰椎穿剌颅内压多增高，脑脊液常呈血性。疑有颅内血肿时禁做此检查。7头颅X 线片有或无颅骨骨折，C T 扫描显示脑挫裂伤的范围及程度，表现为不规则低密区，混有点片状

14、高密度区，周围有水肿，脑室多变小或有移位，脑池可变窄或有蛛网膜下腔出血征象。必要时可重复检查，以排除外继发性颅内血肿的发生。【 治疗原则】1院前急救措施：（1）简明扼要询问病史，观察意识、瞳孔及生命体征变化。（2）保持呼吸道通畅，吸氧。昏迷病人，先托起下颌，吸出口、鼻、气管内的分泌物及呕吐物，使头侧位；呼吸功能障碍者，可行气管插管。（3）如有失血性休克，应先抗休克，不可将头位过低，可将双下肢抬高。（4）有头部伤口者给予包扎；有胸、腹、脊柱，骨盆和肢体复合伤者，按有关部位伤处理。（5）原发性脑损伤伴有颅内高压者或有脑疝征者, 立即给甘露醇脱水及激素治疗，并尽快转送至有神经外科医院处理。2院内急诊

15、治疗原则：（1）继续保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，有呼吸功能障9碍者可行气管插管，人工或呼吸机辅助呼吸。（2）了解外伤原因, 受伤时间, 伤后昏迷时间及变化。（3）检查神志、瞳孔；测量血压、脉搏、呼吸；有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢体合并伤者或休克者；按有关章节处理。（4）躁动不安者应查明原因, 必要时给予镇静剂，有癫痫发作者，抗痫治疗。（5）有颅内压增高者或脑疝形成者，应给予脱水、激素治疗。（6）病情许可, 尽快头颅C T 扫描, 明确诊断后收入院。原发脑干损伤【 病史采集】同脑挫裂伤部分。【 检 查 】同脑挫裂伤部分。【 诊 断 】1头部外伤后立即出现严重意识障碍，且持续时间长。2常有去大脑强

16、直，阵发性或持续性四肢过度伸直，头部后仰，甚至呈角弓反张状。3瞳孔不等大，多变，双侧瞳孔可极度缩小或扩大，并可出现两眼球位置不一。4可出现呼吸节律紊乱，抽泣样呼吸，心率加快，心律不齐，脉搏细弱，甚至呼吸停止。5一侧或两侧锥体束征阳性，可出现颅神经损害表现，典型者出现交叉性麻痹。6CT 、MRI 显示脑干水肿或可有小出血灶征象。继发性脑干伤多发生于脑疝后，有上述临床体征外，而且有颅内压显著增高，CT、MRI 显示脑干水肿，颅内有出血或血肿或脑水肿征象。【 治疗原则】101院前急救措施：（1）同脑挫裂伤；（2）特别注意病人呼吸，保持呼吸通畅，吸氧；必要时应行气管插管，人工辅助呼吸。2院内急诊治疗原

17、则：（1）同脑挫裂伤。（2）原发性脑干伤采用非手术治疗，继发性脑干伤，着重于及时解除颅内血肿、脑水肿等引起的急性脑干受压的因素，包括手术与脱水降压综合治疗。（3）尽早行气管切开，保持呼吸道通畅。（4）重症者早期进行人工冬眠疗法。（5）短期大剂量使用激素和脱水药物。（6）昏迷时间久者要鼻饲。（7）积极防治各种并发症，如肺炎，消化道出血，泌尿系感受染等。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿按血肿出现时间分为：特急性（伤后3 小时内）、急性（3 天内）、亚急性（3 周内）、慢性（超过3 周）。按解剖层次分：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内、脑室内和多发性血肿。颅腔容积与内容物体积有一定比例关糸，以保持正常颅

18、内压，如颅内容物体积急性增加超过颅腔容积的3.5% ，如幕上血肿量超过30ml，幕下血肿量超过10ml，即出现脑受压表现。【 病史采集】1同脑挫裂伤部分。2特别注意伤后意识改变，如意识障碍加深或有“中间清醒期”等。【 检 查 】同脑挫裂伤部分。【 诊 断 】111头部有外伤史，多有头皮损伤或伴有不同类型颅骨骨折。2伤后可有原发昏迷，然后意识逐渐好转（即“中间清醒期”），继则再昏迷；也可能无原发昏迷而表现为伤后意识障碍进行性加重；也可为持继昏迷。3出现颅内压增高和脑受压症状，早期有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、昏迷加深，呼吸、脉搏减慢、血压升高。幕上血肿可出现颞叶钩回疝综合征；幕下血肿可突然昏迷,

19、呼吸停止。4颅骨X 线片：常有骨折线跨过脑膜血管沟，特别是硬脑中动脉搏或静脉窦沟，正位片有时可见到松果体钙化向血肿对侧移位。5CT 或 MRI 可显示血肿部位、血肿的类型及大小。6必要时颅骨钻孔探查可直接发现血肿。【 治疗原则】1院前急救措施：（1）按脑挫裂伤部分处理。（2）如有脑疝出现，应给予脱水治疗，并尽快送至有手术条件医院。2院内急救原则：（1）按脑挫裂伤部分处理；（2）明确诊断后，应急诊开颅清除血肿。自应用CT 扫描后，常发现小的硬外血肿。如病人神志清楚，无颅内压增高症状，无定位体征，或有轻微体征但无恶化，CT 扫描中线轻度移位，且无脑室受压者，可在严密观察下进行非手术治疗。如病情恶化

20、，应尽快复查CT 扫描，确定下一步治疗。3如血肿较大，或有脑疝征象，应尽快手术。急诊科可根椐情况配血400ml 或更多备术中应用。开放性颅脑损伤【 病史采集】12同脑挫裂伤，但头局部损伤严重。【 检 查 】1同脑挫裂伤。2头颅X 线正、侧位片，必要时摄切线位片，了解颅骨骨折及伤道内异物情况。3头颅CT 扫描，必要时脑血管造影。【 诊 断 】1头皮、颅骨和脑膜均破损，脑组织与外界相通。2常有昏迷，少数可无昏迷。3有相应脑挫裂伤征象，如偏瘫、偏侧感觉障碍、失语等症状。部病人可出现进行颅内压增高。4伤口可有血性脑脊液或破碎的脑组织溢出，或有活动血。【 治疗原则】1院前急救措施：（1） 创口止血、用无

21、菌敷料包扎，保护脑组织不再受污染。（2） 对于插入颅内的致伤物，不可拔除或撼动，以免引起突然颅内出血。（3） 脑膨出时，应用消毒棉圈或碗状物保护。（4） 有癫痫发作者，抗痫治疗。（5） 按脑挫裂伤部分处理。2院内急诊治疗原则：（1） 按脑损伤部分处理。（2） 明确诊断后，尽快早期清创术。火器颅脑损伤【 病史采集】1头颅有火器伤史，注意询问火器性质及威力。2同脑挫裂伤部分。【 检 查 】1同开放性颅脑伤部分。132注意有无全身合并伤，并做相应检查。【 诊 断 】1头颅有火器外伤史，可为非穿透和穿透性脑损伤。2头皮、颅骨、脑组织有不同程度的损伤。3穿透性脑损伤常会并有颅内血肿，尤其是伤道内血肿机会

22、较多。4有相应的脑挫裂伤征象，早期可出现颅内感染。5入口和出口内常有碎骨片或破碎脑组织及活动性出血。4 如有全身合并伤，并判断其严重程度，是否需紧急处理。【 治疗原则】1院前急救措施：（1）同开放性颅脑损伤；（2）有合并伤，或伴有休克者，应给予相应处理。2院内急诊治疗原则：（1）同开放性颅脑损伤；（2）根据伤情的轻、重、缓、急，分别处理全身的合并伤。（ 陈文凯 ）第三节胸部损伤胸壁挫伤【 病史采集】胸壁挫伤为外力直接撞击胸部所致。重点了解受伤时的情况，包括何物所伤及撞击力度等。【 检 查 】胸片或胸透未见异常。【 诊 断 】1胸部受伤处疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活动时加重。2伤处软组织肿胀，可

23、有皮下淤血或血肿。3伤处软组织明显压痛，但无胸廓挤压痛。144胸透未见异常。【 治 疗 】1给予止痛，止咳对症治疗。2外敷，可用伤湿止痛膏，活络油等。3局部理疗，热敷。【 治愈标准】1胸痛明显减轻或消失，皮下淤血吸收。3局部无压痛。肋骨骨折【 病史采集】询问受伤部位，撞击力量，了解有无呼吸困难及咳血等。【 检 查 】正斜位胸片，可了解肋骨骨折数量及部位。【 治 疗 】1胸廓固定，可用胶布或胸带外固定，严重者用牵引固定法或肋骨内固定。2止痛治疗，包括口服或注射止痛药，外用止痛膏、活络油等，也可做肋间神经封闭。3防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、雾化吸入、鼓励排痰等。4开放性肋骨骨折应尽早行清创术，

24、取出碎骨片，缝合伤口。5后期可做理疗。【 院前急救】对于多发肋骨骨折有反常呼吸者，应做胸部加压包括，危重者做气管插管辅助呼吸。【 诊 断 】1有胸部创伤史。2骨折处肋骨明显压痛，有时可触及骨擦感或听到骨擦音。153骨折部位明显疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身时加剧，严重者可出现呼吸困难，紫绀等。4胸廓挤压试验阳性。5有反常呼吸时表明有多根多处肋骨骨折。6胸部正斜位线片可确定肋骨骨折数量及部位。【 疗效标准】治愈：伤后2 个月，骨折处骨痂生长愈合，包括轻度的畸形愈合。外伤性气胸【 病史采集】询问受伤时情况，了解呼吸困难的发生、发展过程。【 检 查 】1查体。2胸透或胸片。3试验性胸穿。【 诊 断 】1

25、轻者可无症状或仅有胸闷气促。2查体伤侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失。3呼吸时伤口处有气泡排出或有气体进出的响声，应考虑有开放性气胸存在。4如有进行性呼吸困难、紫绀，脉细弱甚至休克应考虑张力性气胸的可能，此时可并有广泛皮下气肿及颈静脉怒张，气管偏向健侧等。5拍胸片可确诊气胸，及了解气胸的严重程度。6胸穿时胸膜腔内抽出气体。【 治 疗 】1院前急救：对于开放性气胸立即用多层无菌纱布覆盖伤口，并用胶布或绷带扎紧。有张力性气胸者，应立即于第二肋间刺入粗针头排出气体。2院内治疗：16（1）肺压缩30以下，症状轻者可卧床休息，12 周后气体可自行吸收。（2）有呼吸困难者应做胸穿抽气，如胸穿后气胸仍存在应

26、放胸腔闭式引流。（3）开放性气胸应及早行清创术，缝合伤口，同时做胸腔闭式引流。（4）诊断张力性气胸者应立即做胸腔闭式引流。（5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治疗。【 疗效标准】治愈：气胸吸收，拨管后复查胸片未见复发。外伤性血胸【 病史采集】询问受伤时情况。【 检 查 】胸片、B 超。【 诊 断 】1少量出血（500ml），可无明显症状。2中量（5001000ml）或大量出血（1000ml 以上），可出现面色苍白，脉快而弱，血压下降，气急等休克征。症状的轻重还与出血速度有关。3气管偏向健侧，患侧肋间隙饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。如果合并气胸时，上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊浊音。4胸片见伤侧

27、积液阴影，纵隔移向健侧。5胸穿可抽出不凝血。【 治 疗 】1较少量的出血可自行吸收。2有休克者应积极抗休克，主要是快速输液，估计出血量并输血。3估计出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不17宜超过100ml。4出血量多或合并气胸者多选择胸腔闭式引流术。如果每小时出血量150ml，连续23 小时引流液Hgb7g%时，已抗休克、输血同时行剖胸探查。【 疗效标准】治愈：经引流或手术后1 周，拨除胸引管，伤口拆线复查胸内无积血。创伤性窒息【 病史采集】了解挤压情况，有无昏迷，合并伤。【 检 查 】胸片。【 诊 断 】1有胸部挤压伤病史。2上胸部，颈面部皮肤青紫，皮下出血点。3眼结膜明显充血及出血

28、。4严重者可因脑缺氧而发生昏迷。【 治 疗 】1半卧位休息，吸氧，呼吸困难者可用机械辅助呼吸。2昏迷者应给予脱水剂，可用20甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的脑水肿；要控制输液量及输液速度，以防止急性肺水肿及左心衰；液体内可加入维生素C 及地塞米松，以改变血管通透性，减轻组织间隙水肿。3同时处理合并伤。【 疗效标准】治愈：清醒，呼吸正常，皮下出血吸收，眼结膜出血吸收。肺爆震伤【 诊 断 】181有被气浪波或水浪冲击病史。2有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困难。3有烦燥不安、紫绀及休克征象，肺部听诊遍布湿罗音。4胸片见肺内斑片状阴影。【 治 疗 】1输液、输血速度宜慢，避免输入晶体溶液，首日总输液

29、量避免超过1000ml，以防加重肺水肿。2安静休息、吸氧，使用抗菌素。鼓励病人咳嗽、咳痰，必要时应吸氧痰气管切开。3如合并伤需手术时，应避免吸入性麻醉，以保护肺功能。气管支气管破裂【 病史采集】胸部创伤情况，了解呼吸困难及咳血情况。【 检 查 】胸片及纤支镜。【 诊 断 】1有严重的颈胸部创伤史，多合并第一、二肋骨骨折。2有呼吸困难、紫绀、胸痛、咯血等。3有气胸体征及皮下气肿。4胸腔闭式引流持续有大量气体排出。5胸片示肺萎陷，纵隔及皮下气肿，血气胸，特别是心膈角处阴影有诊断意义。6纤维支气管镜检查若发现气管软骨环中断式间隙明显增大可确诊。【 治 疗 】确诊者均应早期手术，术后注意排除呼吸道分泌

30、物及抗感染。【 疗效标准】治愈：术后伤口拆线，胸片无肺不张。19食管破裂【 病史采集】了解受伤时情况，伤后有否进食。【 检 查 】胸片或食道碘油造影。【 诊 断 】1颈部有唾液及食物从伤口流出。2食管破裂口与纵隔相通，可继发急性纵隔炎，纵隔气肿或脓肿，出现高热，肩背或胸骨后剧热疼痛，易发生中毒性休克。3食管裂口与胸腔相通，可引起液气胸、脓胸。口服美兰液可从引流管中引出蓝色液体。4胸片可见纵隔增宽，有气带影或液平面，口服碘油可看到食管破裂部位。【 治 疗 】1经确诊者应立即禁食，争取早期（2448 小时内）手术修补食管裂口。2如食管破裂发现较晚，已有感染者，则不能做修补术，应积极做引流，同时给予

31、胃肠减压，胃或空肠造瘘，加强营支持，使用大剂量抗菌素，待病情好转再考虑行食裂口根治手术。【 疗效标准】治愈：术后伤口拆线患者能正常进食。心脏损伤【 检 查 】胸片及B 超。【 诊 断 】1任何胸壁“心脏危险区”（上界为锁骨，下界至肋缘，两侧外界为乳头线）的损伤均可伤及心脏。2心脏损伤后，出血易积聚在心包腔内，产生急性心包填塞，而出现周身出冷汗，面唇紫绀，呼吸困难。203检查可见颈静脉怒张，脉搏细弱，血压下降，脉压差缩小，中心静脉压升高大于1.47kpu（15cmH20），心脏浊音界扩大，心音减弱及出现奇脉。典型者出现Beck 三联征，即心音遥远，动脉压降低和静脉压升高。4胸片显示心影扩大或心包

32、内有液平，有助于诊断。同时可了解有无血气胸。但不能过分依赖线检查。5超检查有助于诊断。6心包穿刺对诊断和治疗有意义，但要注意误穿其它部位。【 治 疗 】1静脉快速输血、输液、补充血容量。2昏迷或呼吸道不通者，应迅速气管插管行人工呼吸。3合并血气胸时宜放胸腔闭式引流。4心包穿刺术可解除急性心包填塞，也可心包内置管引流。5经处理后病情逐渐稳定（收缩压上升，中心静脉压下降）者，可进一步严重观察。6心包填塞症状体征明显者或并有明显内出血症状者，应立即手术进行心包减压及出血口修补。即使频死状态也应手术。【 疗效标准】治愈：术后心律正常，对活动及生活无影响。（ 周泽强）第四节腹腔内脏器损伤腹部创伤的诊断和

33、治疗原则【 病史采集】1询问受伤原因及伤时姿势。2腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。【 体格检查】211腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在的部位。2肠鸣音减弱或消失。3叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。实质性脏器破裂，可有移动性浊音。4直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。【 辅助检查】1. 腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。2. 胸片：可观察有无血、气胸。3. 动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊断。4. 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。但阴性结果不能除外内脏伤。如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。5. 超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。6. CT 扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。【 治疗原则】1. 迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循