化脓性脑膜炎purulent meningitis

1、化化 脓脓 性性 脑脑 膜膜 炎炎purulent meningitis授课时间：授课时间：2007年年11 月月22日日授课对象：授课对象：04级七年制级七年制一、一、概述概述（basic facts)basic facts)常见病原菌常见病原菌由化脓性由化脓性细菌引起细菌引起的脑膜炎的脑膜炎症的统称症的统称定义定义流感杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌溶血性链球菌脑膜炎双球菌-流行性脑脊髓膜炎，另有介绍二、病因及流行病学：病因及流行病学： (Etiology and Epidemiology)(Etiology and Epidemio

2、logy) 我国：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌我国：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌 脑膜炎占小儿化脑总数的脑膜炎占小儿化脑总数的2/32/3强。强。 欧美：流感杆菌比例高欧美：流感杆菌比例高社会菌群差异社会菌群差异 人群免疫状态不同人群免疫状态不同v不同时期各种细菌在病因学上不同时期各种细菌在病因学上 所占地位不同。所占地位不同。 也存在明显的地理差异。也存在明显的地理差异。 v在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌脑膜炎最多，其次为流感杆菌1.1.化脑的病因与病人的年龄相关化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小，发病率越高年龄越小

3、，发病率越高2.2.机体的免疫状态机体的免疫状态3.3.有否先天发育畸形有否先天发育畸形4.4.医源性医源性 3 3个月，尤个月，尤2 2周内周内 常伴有腹泻、尿布皮疹等常伴有腹泻、尿布皮疹等 生后生后1-21-2月，最常见的致病菌是反映母体菌月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛，丛或婴儿存在的环境中的菌丛， 例：例：G G- -大肠杆菌、大肠杆菌、B B组链球菌组链球菌 为什么新生儿易感染大肠杆菌？为什么新生儿易感染大肠杆菌？大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎 2 2岁，尤岁，尤 6 6个月个月 多见于冬春季节多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺常以呼吸道感染为前

4、驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得感染后可获得短期短期免疫免疫肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎 3 3个月个月3 3岁岁 以以6 6个月个月1 1岁小儿多见，岁小儿多见， 冬春季多发冬春季多发 新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎各年龄期均可见各年龄期均可见 常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中色葡萄球菌败血的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎例：金葡菌肺炎、骨髓炎金葡菌脑膜炎金葡菌脑膜炎机体免疫状态机体免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、

5、营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素先天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌条件致病菌有否先天发育畸形： 脊膜膨出脊膜膨出 鼻窦漏鼻窦漏 皮肤窦道皮肤窦道 脑外科手术、腰穿等等脑外科手术、腰穿等等医源性医源性为什么化脑为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高发病率远比成人高？ 血脑屏障：血脑屏障： 血管周围间隙（血管与神经组织之间）血管周围间隙（血管与神经组织之间） 间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜）间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜） 其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，

6、缺乏特异婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。性抗体，易感的机会较多。 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多脑膜炎的机会就多 先天发育畸形在儿童期即表现出来先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？三、发病机制发病机制（细菌侵入途经）（细菌侵入途经） (pathogenesis)(pathogenesis)1 1. .血行血行：常见：常见 通常是由菌血症发展而来的通常是由菌血症发展而来的 细菌细菌 鼻咽部鼻咽部( (隐匿隐匿. .繁殖繁殖) )血流血流 营养营养CNS

7、CNS的血的血管，局部血栓形成管，局部血栓形成 释放细菌栓子释放细菌栓子 经血液循经血液循环环 通过血脑屏障通过血脑屏障 脑膜脑膜由上呼吸道直接抵达2.2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时乳突炎、颅脑外伤时3.3.经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、脊膜膨出等）脊膜膨出等）4.4.外科手术、腰穿等外科手术、腰穿等四四、病理变化病理变化(pathology)(pathology) 脑脊液循环脑脊液循环: : 室间孔室间孔 CSF由侧脑室脉络膜丛产生由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室侧脑室 导水管导水管 中央孔，马、路氏孔

8、中央孔，马、路氏孔 三脑室三脑室 四脑室四脑室 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦大静脉窦 四脑室的CSF绝大多数都经外侧孔与正中孔流入小脑延髓池（少量进入脊髓中央管）；亦可向上经小脑幕切迹 流向颅顶蛛网膜下腔脑脊液循环脑脊液循环Cerebrospinal fluid circulation感染累及脑室内膜感染累及脑室内膜软脑膜及蛛网膜软脑膜及蛛网膜病变部位病变部位蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑室膜脑室膜炎炎大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎

9、缩, ,影响脑脊液的吸收影响脑脊液的吸收 交通性脑积水交通性脑积水梗阻性梗阻性脑积水脑积水稠厚的脓块或粘连稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔闭塞马、路氏孔及大脑导水管及大脑导水管 梗阻性脑积水梗阻性脑积水交通性交通性脑积水脑积水颅神经颅神经 受损受损感染波及周围的颅神经感染波及周围的颅神经或颅压或颅压 , ,颅神经受压坏死颅神经受压坏死颅颅N N功能功能改变改变 脑膜刺激症脑膜刺激症： 角弓反张：角弓反张： 硬膜下积硬膜下积液、积脓液、积脓少量：吸收少量：吸收大量：形成包膜大量：形成包膜 压迫脑组织而萎缩压迫脑组织而萎缩五、五、临床表现临床表现(clinical manifestation)(cl

10、inical manifestation)临床表现很大程度上取决患儿的年龄临床表现很大程度上取决患儿的年龄 年长儿：表现较典型年长儿：表现较典型 小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型感染感染颅压高颅压高脑膜脑膜STST症症年长儿：年长儿： 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡萎靡 病初一般神志清病初一般神志清 病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症 严重者严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张角弓反张 脑水肿进一步加重形成脑疝脑水肿进一步

11、加重形成脑疝Normal relationshipsUncal herniation小脑幕小脑幕小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙 动眼神经、大脑后A、中脑受压 病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫Normal relationshipsCentral herniation枕大孔疝（小脑扁桃体疝）枕大孔疝（小脑扁桃体疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内 脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷） 呼吸循环衰竭 婴幼儿婴幼儿： 起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚 常有前驱症状（吐、泻、轻咳）常有前驱症状（吐、泻、轻咳）

12、 嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头，二眼凝视、有时用手打头， 多数患儿可检得脑膜刺激症多数患儿可检得脑膜刺激症六、六、诊断诊断(Diagnosis)(Diagnosis) 确诊在于脑脊液的改变确诊在于脑脊液的改变 化脑的预后与早期诊断密切相关化脑的预后与早期诊断密切相关 考虑应做腰穿的几种临床情况：考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.1.发热伴发热伴NSNS症状症状 2.2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、 前

13、囟饱满前囟饱满七、实验室检查实验室检查(Laboratory diagnosis)(Laboratory diagnosis) （一）（一）CSFCSF的送检的送检外观混浊外观混浊甚至脓性甚至脓性细胞数：细胞数：数百数百- -数万数万X X10106 6/L/L多核为主多核为主常规常规糖糖 氯化物氯化物 蛋白蛋白 常常 400mg400mg生化生化LDHLDH常常 100100u u/dl/dl涂片培养涂片培养找病原菌找病原菌特异性抗原检测压力增高压力增高（二）血液检查：（二）血液检查： 周围血象：周围血象： WBCWBC ，中性核比例增多，中性核比例增多 血培养：常阳性，血培养：常阳性，（三

14、）脑电图检查（三）脑电图检查 EEGEEG可有改变，但非特异性可有改变，但非特异性（四）（四）CTCT检查检查 可发现局灶性病变及并发症可发现局灶性病变及并发症（五）其他几种（五）其他几种CSFCSF的检查方法的检查方法 1 1. .肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF） 化脑（化脑（+ +）病毒脑（）病毒脑（- -） 2.2.磷酸已异构酶（磷酸已异构酶（PHIPHI） 正常正常 6 6 /L /L 化脑化脑 4040 /L/L 3. 3.干扰素（干扰素（IFNIFN） 病毒感染时，病毒感染时，IFNIFN特异性特异性 与不彻底治与不彻底治 疗化脑鉴别疗化脑鉴别 4.4.细胞酸性磷酸酶染色

15、细胞酸性磷酸酶染色 是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑八、八、鉴别诊断鉴别诊断与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别膜炎等鉴别九、九、并发症并发症(Complication)(Complication)（一）硬脑膜下积液（一）硬脑膜下积液 积液积液 2ml2ml，蛋白定量，蛋白定量 40mg/dl40mg/dl以上。以上。 以以流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎合并者最多，合并者最多， 其次其次为肺炎球菌脑膜炎为肺炎球菌脑膜炎常在起病后常在起病后7-107-10天发生，一岁以下，发病率天发生，一岁以下，发病

16、率15-45%15-45%其原因与以下因素有关：其原因与以下因素有关：1 1、脑血管壁通透性明显增加、脑血管壁通透性明显增加 2 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压 有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液： 脑膜炎脑膜炎呈慢性经过呈慢性经过好转后，又高热好转后，又高热惊厥、呕吐等惊厥、呕吐等前囟持续前囟持续或反复隆起或反复隆起头围进行性增大头围进行性增大或有颅压增高症或有颅压增高症有局灶性有局灶性神经系统体征神经系统体征（二）脑室膜炎（二）脑室膜炎 G G杆菌所致者尤其多见杆菌所致者尤其多见 感染途径：血行

17、播散、脉络膜裂隙直接蔓延、感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、 脑脊液逆行扩散脑脊液逆行扩散诊断标准：诊断标准：1 1）脑室液培养（）（确诊）脑室液培养（）（确诊） 2 2）脑室液）脑室液WBCWBC 505010106 6/L/L，多核为主，多核为主 3 3）脑室液糖）脑室液糖 1.6mmol/L1.6mmol/L或蛋白或蛋白 0.4g/L0.4g/L 4 4）脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显 确诊：确诊：1 1）单独；）单独； 2 2）+ 3+ 3）或）或4 4） （二）脑积水（二）脑积水 多见于多见于肺炎球菌肺炎球菌及及流感杆菌流感杆菌脑膜炎脑膜炎

18、 往往发生于治疗不当或过晚的病人，往往发生于治疗不当或过晚的病人， 多见于新生儿和小婴儿多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿（三）脑脓肿 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染因治疗不彻底或未及时控制感染在治疗过程中在治疗过程中 如遇如遇病程迁延病程迁延、体温不退体温不退、颅压增高颅压增高或出现或出现局部定位体征局部定位体征 应考虑以上合并症应考虑以上合并症 头颅头颅CTCT（四）低钠综合症（四）低钠综合症（抗利尿激素异常分泌综合征）（抗利尿激素异常分泌综合征） 因下视丘受累因下视丘受累 抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多 水储留水储留 低钠低钠血症血症 血钠血钠120meq/L120meq/L：食欲减退：食欲减退, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,烦躁烦躁 血钠血钠110meq/L 60600-10000-1000万万U U/d /d （药敏提示（药敏提示“青青”敏感时才用）敏感时才用） 流感杆菌：流感杆菌：氯霉素：氯霉素：50-100mg/Kg.d 50-100mg/Kg.d （或氨苄青）（或氨苄青） 耐药者应选三代头孢耐药者应选三代头孢 脑膜炎球菌：脑膜炎球