无烟医疗卫生机构暗访调查表

1、暗访调查问卷问卷编号： 表1 医院吸烟状况记录表A1省编码 A2市编码 A3 县编码 A4医院编码A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8医院名称 _ _ A9详细地址：_ _A10医院级别 三级医院 二级医院 其他，具体说明_A11调查起止时间年月日时分至时分。 A12调查员签名_ A13省级质控督导签名_ A14 总部质控督导签名_B部分 总体情况B1医院内是否有控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？ 是 否B2医院内是否有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等） 是 否B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？ 是 否 院内没有商店、小卖部B4医院室外是否设置吸烟区？

2、 是 否（跳至B7）B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？ 是 否B6医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？ 是，有 人 否B7医院室内是否设置吸烟区？ 是 否B8医院是否设置戒烟门诊？ 是 否C部分 室内吸烟情况（按下表选择场所观察，每个场所观察3分钟）C1场所类型C2无此场所（如果无此场所或该场所无法进入，在相应空格内打）C3场所编号C4是否有禁烟标志？有国标禁烟标志有非国标禁烟标志没有禁烟标志C5非工作人员吸烟人数C6非工作人员吸烟时没有工作人员劝阻数C7工作人员吸烟人数C8观察到烟头数（地面、垃圾箱）：入口处等候厅1（优先选择门诊大厅）等候厅2（优先选择外科候诊区）等候厅3（优先选择

3、急诊候诊区）等候厅4（二级以上选择手术室门口，无手术室选择住院部）男厕所1男厕所2男厕所3男厕所4电梯1电梯2楼梯1楼梯2楼梯3楼梯4其他场所1（请注明）_其他场所2（请注明）_其他场所3（请注明）_其他场所4（请注明）_其他场所5（请注明）_其他场所6（请注明）_其他场所7（请注明）_其他场所8（请注明）_其他场所9（请注明）_其他场所10（请注明）_拍摄视频 该场所的建筑外观 该场所的内部情况 该场所的禁烟标志 该场所内所观察到烟头的位置问卷编号： 表2 卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表A1省编码 A2市编码 A3 县编码 A4机构编码A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8机构名称

4、 _ _ A9详细地址：_ _A10机构级别 省级 市级 县/区级 A10a机构类型 卫生行政机构 疾控机构A11调查起止时间年月日时分至时分。 A12调查员签名_ A13省级质控督导签名_ A14 总部质控督导签名_B部分 总体情况B1机构内是否有控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？ 是 否B2机构内是否有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）B3机构内商店、小卖部等是否销售卷烟？ 是 否 院内没有商店、小卖部B4机构室外是否设置吸烟区？ 是 否（跳至B7） 无室外区域B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？ 是 否B6机构工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？ 是，有 人

5、 否B7机构室内是否设置吸烟区？是 否C部分 吸烟情况（按下表选择场所观察，每个场所观察3分钟）C1场所类型C2无此场所（如果无此场所或该场所无法进入，在相应空格内打）C3场所编号C4是否有禁烟标志？有国标禁烟标志有非国标禁烟标志没有禁烟标志C5非工作人员吸烟人数C6非工作人员吸烟时没有工作人员劝阻数C7工作人员吸烟人数C8观察到烟头数入口处等候厅1等候厅2等候厅3等候厅4男厕所1男厕所2男厕所3男厕所4电梯1电梯2楼梯1楼梯2楼梯3楼梯4其他场所1（请注明）_其他场所2（请注明）_其他场所3（请注明）_其他场所4（请注明）_其他场所5（请注明）_其他场所6（请注明）_其他场所7（请注明）_其