静脉治疗护理技术操作规范标准解读

1、 静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范 标准解读标准解读Nursing practice standards for intravenous therapy中华人民共和国卫生行业标准WS/T 433-20132药物配置的安全性有待于提高输液工具的选择存在不合理现象静脉治疗已逐步专业化，但统一标准的培 训仍有待加强中华护理学会静脉治疗护理专业委员会主任委员护理学硕士孙红标准编制背景2009年10月，中华护理学会静脉治疗护理专业委员会组织编写并出版了输液治疗护理实践指南与实施细则，开启了我国在静脉治疗护理规范化管理方面的探索。 2011年初年初 接受编制任务接受编制任务标准编制背景 卫

2、生部决定将静脉治疗护理技术操作规范作为我国卫生行业标准首批指定的护理行业标我国卫生行业标准首批指定的护理行业标准之一准之一，从而加强我国静脉治疗护理技术的规范化管理。国卫通【2013】6号 现发布护理分级等2项推荐性卫生行业标准，其编号和名称如下： 一、WS/T 431-2013 护理分级； 二、WS/T 433-2013 静脉治疗护理技术操作规范。 上述标准自2014年5月1日起施行。 特此通告。 附件： WST 431-2013 护理分级.PDF WST 433-2013 静脉治疗护理技术操作规范.PDF国家卫生计生委 2013年11月14日 关于发布关于发布护理分级护理分级等等2项推荐性

3、卫生行业标准的通告（国卫通项推荐性卫生行业标准的通告（国卫通【2013】6号）号）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2013-12-03 2011年年4月项目成员接受专项培训月项目成员接受专项培训 卫生部医政司郭燕红副司长做重要讲话标准制定的目的、意义 卫生部监督中心高小蔷副司长培训标准编制的原则、要求体例、用词、规范等 以人为本 突出整体观念 贴近临床 细化关键点 扎根本土 体现前沿标准编制背景ULDPE 结合我国国情结合我国国情 调研 60 余家二、三级医院及质控中心 标准编制标准编制 遵循的原则遵循的原则 适用性：最低标准 各级各类医疗机构（含

4、诊所/乡镇卫生院） 指导性：条款简练 把握大原则，不宜过细 科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念 科学依据，用词精准、符合国情 可（可（may) 宜（宜（should) 应（应（shall)不必（不必（need not)不宜（不宜（should not)不应（不应（shall not) 静脉治疗护理技术操作规范涉及内容静脉治疗护理技术操作规范涉及内容l 标准制定依据：医疗机构管理条例和护士条例。l 标准制定规则：按照GB/T l1.12009给出的规则起草。l 标准发布时间：2013-11-14l 标准实施时间：2014-05-01l 标准发布单位： 中华人民共和国国家 卫生和计划生育委员会

5、l本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院 吴欣娟 主任（主任护师）， 孙文彦护士长（主管护师 ） 中国医学科学院肿瘤医院 徐波主任（主任护师）首都医科大学附属北京友谊医院 郑一宁主任（主任护师） 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 赵林芳护士长（主管护师 ） 中南大学湘雅医院 贺连香副主任（主任护师）四川大学华西医院 罗艳丽护士长（副主任护师）首都医科大学附属北京友谊医院 崔琳护士长（主管护师）前前 言言现任北京协和医院护理部主任、北京协和医学院护理学院副院长，中华护理学会副理事长、中华护理学会行政管理委员会主任委员、中华护理学会继续教育委员会主任委员、北京护理学会副理事长、北京护理学会外科专业

6、委员会主任委员、北京护理质量控制与改进中心副主任委员、教育部留学回国人员科研启动基金评审专家。吴欣娟2011年荣获“南丁格尔”奖章中华护理学会理事 、中华护理学会护理管理委员会委员、北京护理学会副理事长、中华护理杂志编委、中国护理管理副主编、北京护理学会管理委员会主委、现代护理杂志编委、北京市护理质量控制与改进中心主任、护理管理杂志编委、 北京医学会教育协会护理专业委员会委员、 北京医学会医疗事故技术鉴定专家库成员郑一宁前前 言言北京大学第一医院 杨宏艳护士长（主管护师）浙江大学医学院附属第二医院 赵锐祎护士长（副主任护师）中山大学附属第一医院 胡丽茎护士长（副主任护师）江苏省肿瘤医院 孟爱凤

7、主任（副主任护师）卫生部医院管理研究所 么莉主任（副主任护师）l本标准起草单位护理标准的建立面对很多挑战：护理标准的建立面对很多挑战：1.国内基础资料少，可借鉴素材和循证依据非常有限；2.专业化人才队伍未建立；3.护士对临床实践的经验，好的成果进行科学总结规范的能力低；4.护理专业内涵的改变，范围的拓展等等。1.1.范范 围围u 本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求u 标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员2.2.规范性引用文件规范性引用文件静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范下列文件于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于

8、本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。u GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则u WS/T313医务人员手卫生规范3.3.术语和定义术语和定义 下列术语和定义适用于本文件2009-04-01发布 2009-12-01实施 中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部发布根据中华人民共和国传染病防治法和医院感染管理办法制定本标准。中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ/T 213-2008血源性病原体职业接触防护导则Guideline for prevention and control for occupational exposure to blood

9、borne pathogen2009.03.02颁布 2009.09.01实施3.5 无菌技术 aseptic technique 在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。3.3.术语和定义术语和定义3.6导管相关性血流感染catheter related blood stream infection 带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(体温38)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药

10、敏结果的致病菌。药物渗出药物外渗药物外溢4.缩略语5.基本要求CVC PICC PN PORT PVC 5.1 静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。5.2 实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必技顺的专业知识及能培训。5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。5.4 应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。一次性使用输注器具产品注册技术审查指导原则一次性使用输注器具产品注册技术审查指导原则20112011年年0303月月2424日日发布发布附件附件8

11、8中第六条第七项要求：中第六条第七项要求：“以DEHP增塑的聚氯乙烯（PVC）作为原料的产品，说明书中应有以下内容：（1）明确标识该产品含有DEHP；（2）警示信息写明以下内容： DEHP的相关毒性； 本产品不宜储存和输注脂肪乳等脂溶性液体和药物； 新生儿、青春期前的男性、怀孕期和哺乳期的妇女不宜使用本产品输注药物。”【链接【链接http:/ 不提倡将未经稀释的浓缩药液接触用于配制滴注溶液不提倡将未经稀释的浓缩药液接触用于配制滴注溶液的增塑聚氯乙烯（的增塑聚氯乙烯（PVCPVC）器皿。）器皿。PVCPVC输液袋或输液器能释放出输液袋或输液器能释放出DEHPDEHP，为了尽可能使患者，为了尽可能

12、使患者少接触增塑剂少接触增塑剂DEHPDEHP邻苯二甲酸二邻苯二甲酸二-(2-(2-乙基已基乙基已基) )酯酯 ，稀释后的泰素溶液应保存在瓶子（玻璃瓶、聚丙烯瓶）稀释后的泰素溶液应保存在瓶子（玻璃瓶、聚丙烯瓶）或塑料袋（聚丙烯袋、聚烯烃袋）中，或塑料袋（聚丙烯袋、聚烯烃袋）中，应当采用不含应当采用不含PVCPVC的输液器，如衬有聚乙烯的输液器给药。的输液器，如衬有聚乙烯的输液器给药。 泰素要通过带有过滤器的输液器给药，过滤器装有微泰素要通过带有过滤器的输液器给药，过滤器装有微孔膜，微孔的孔径不能超过孔膜，微孔的孔径不能超过0.220.22微米。过滤器的入口微米。过滤器的入口和出口都要用短的加膜

13、和出口都要用短的加膜PVCPVC管，从而避免释放出大量的管，从而避免释放出大量的DEHPDEHP。紫杉醇说明书6.4.3 PN 宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。 应使用单独输液器匀速输注。 单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。 在输注的PN中不应添加任何药物。兰州大学附属第二医院兰州大学附属第二医院兰索拉唑事件兰索拉唑事件【药品名称】通用名称：注射用兰索拉唑 英文名称：Lansoprazole for Injection【用法用量】静脉滴注:通常成年人一次30毫克，用0.9氯化钠注射液100毫升溶解后，一日2

14、次，推荐静滴时间30分钟，疗程不超过7天。 使用时注意: (1)本品静滴使用时应配有孔径为本品静滴使用时应配有孔径为1.2m的过滤器，以便的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。栓塞而产生严重后果。 (2)在喷出性或涌出性大量出血、血管暴露等危险性大的情况下，应先采用内窥镜下止血措施。 (3)本品仅用于静脉滴注。溶解后应尽快使用，勿保存。避免与溶解后应尽快使用，勿保存。避免与0.9氯化钠注射液以氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。外的液体和其他药物混合静滴。 (4)经本品治疗的前

15、3日内达到止血效果的，应改用口服用药，不可无限制静脉给药。有关专家提出的有关专家提出的DEHP催化作用目前正在进行相关试验催化作用目前正在进行相关试验传统输液管路材质是什么？输液管路对药液产生大量吸附，并与药液产生反应。输液管路中添加物质对健康产生极大影响输液管路处理过程产生的物质对环境造成极大压力PVC材质输液管路对输液过程造成的影响血药浓度阈值硝酸甘油硝酸甘油10.0%30.0%50.0%70.0%90.0%110.0%04812162024283236404448时间(h)相对0时的含量百分数NPVCSNPVCDGSGDPVCSPVCD徐小薇等：种不同材质输液容器对15种药物吸着性实验.

16、中国药学杂志 2007;42(2):132 北京协和医院药剂科李大魁等报道，PVC输液器 对以下药物有吸附作用： 文献报道：对一些药物尤其是醇溶性药物，脂溶性药物和抗肿瘤药物吸附性最大。心血管用药心血管用药10%川穹、阿加曲班、氨力农、丹参酮A、磺酸钠、单硝酸异山梨酯、丁咯地尔、多巴胺、多巴酚丁胺、厄贝沙坦氢氯噻嗪、二羟丙茶碱、法舒地尔、酚妥拉明、辅酶Q10、氯化钠、甲磺酸酚妥拉明、间羟胺、酒石酸美托洛尔、利多卡因、利血平、磷酸肌酸钠、鲁南力康/米力农、马来酸桂哌齐特、尼卡地平、前列地尔、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、去乙酰毛花苷、肾上腺色腙、舒血宁、拖拉苏林、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、血

17、栓通、盐酸艾司洛尔、盐酸胺碘酮、盐酸地尔硫卓、盐酸多巴胺、盐酸多巴酚丁胺、盐酸尼卡地平、盐酸普罗帕酮等抗肿瘤药抗肿瘤药阿克拉霉素、阿霉素、阿糖胞苷、艾迪、吡柔比星、表柔比星、博来霉素、长春瑞滨、达卡巴嗪、氮芥、多西他赛、氟尿嘧啶、氟脲嘧啶脱氧核苷、高三尖杉酯碱、环磷酰胺、卡莫司汀、楷莱/盐酸多柔比星脂质体、榄香烯乳、硫酸长春地辛、硫酸长春新碱、培美曲塞二钠、羟基喜树碱、柔红霉素、塞替派、丝裂霉素、替加氟、替尼泊苷、消癌平、亚砷酸、盐酸阿糖胞苷、盐酸表柔比星、盐酸多柔比星、盐酸米托蒽醌、盐酸平阳霉素、盐酸柔红霉素、伊立替康、依托泊苷、异环磷酰胺、植入用缓释氟尿嘧啶、紫杉醇等 乙胺碘呋酮: 600

18、ug/ml, PVC 软袋12h, 降至60% 川芎嗪: 0.2mg/ml, PVC 软袋8h, 降低26% 卡莫司丁: PVC 软袋5.52h, 降低25% 紫杉醇: PVC 软袋见白色絮状物 尿激酶: PVC 软袋2-30min, 降低15-20% 芬太尼: PVC 软袋15min 下降25% Vit A: PVC 软袋, 降低23%中国药房 2003;14:694解释？解释？ 某些药物增强DEHP的析出 PVC输液器输注亲脂性药物如紫杉醇、环丙沙星、头孢哌酮钠、氟康唑、盐酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳剂等药物时，药物的性质对DEHP的溶出有增强作用，增塑剂会迁移出来，随着药液进入人体对人体造

19、成危害。 增塑剂（DEHP）添加入PVC材料中后改变了PVC材料的功能特性，使其具有柔软性和易弯曲性，可以加工成我们生活中形状各异的工具。刚性聚氯乙烯需用邻苯二甲酸二乙基己酯(DEHP)增塑 ，添加量40-60%。输液管路对药液产生大量吸附，并与药液产生反应。输液管路中添加物质对健康产生极大影响输液管路处理过程产生的物质对环境造成极大压力PVC材质输液管路对输液过程造成的影响随着药物和血液析出随输液进入人体循环系统！ 药 物20%脂肪乳 氨基酸葡 萄糖溶液咪达唑仑芬太尼 丙泊酚DEHP量（ug）10185.6116.226.4132.56561 本研究中，用于早产儿的TPN溶液，药物均通过聚氯

20、乙烯（PVC）管路，于输液前后采样，以气相色谱法和质谱法检测增塑剂（DEHP）的含量。结果：以24小时输注计，在下述药物中测得DEHP的量分别是： 原文发表于美国小儿外科杂志 2000年35卷12期1775-1781“打點滴、洗腎、輸血，你正在往身體注射塑化劑！” 你可知道，點滴袋、血袋、導尿管等醫療耗你可知道，點滴袋、血袋、導尿管等醫療耗材，成分中含有三成到八成不等的塑化劑，透過材，成分中含有三成到八成不等的塑化劑，透過洗腎、輸血、打點滴進入人體的塑化劑比經口誤洗腎、輸血、打點滴進入人體的塑化劑比經口誤食的量還多！當大家把焦點放在飲料、健康食品食的量還多！當大家把焦點放在飲料、健康食品甚至麵

21、包等產品是否中塑的同時，醫療器材甚至麵包等產品是否中塑的同時，醫療器材中的塑化劑釋出問題更值得注意。中的塑化劑釋出問題更值得注意。 （聚氯乙烯）由於耐用、便宜，被廣（聚氯乙烯）由於耐用、便宜，被廣泛使用在醫療臨床，為了維持的高柔軟泛使用在醫療臨床，為了維持的高柔軟度，製程中添加的就是塑化劑。度，製程中添加的就是塑化劑。 業者分析，一般塑膠醫療耗材中，塑化劑含業者分析，一般塑膠醫療耗材中，塑化劑含量占總成分高達三、四成，某些軟管中塑化劑占量占總成分高達三、四成，某些軟管中塑化劑占成分比率甚至高達八成。成分比率甚至高達八成。 台湾財訊雙週刊374期，2011年6月9日基因毒性伤害人类基因，具有遗传

22、性。生殖系统损害降低生殖能力并可导致生殖发育异常。诱发癌症可导致肝癌，睾丸癌等组织癌变！中国药品生物制品检定所医疗器械质量监督检验中心主任奚廷斐教授。美国FDA器械及放射健康研究中心发布：DEHP有毒，可释放雌性激素，可导致生殖系统发育不良。台黑心企业违规添加DEHP塑化剂 比三聚氰胺还毒 人民网5月27日电 台湾昱伸公司在起云剂中加入DEHP塑化剂，起云剂运用在果汁、果酱与益生菌粉等。并相继扩展到糕点、保健品和药品等。毒物科医师林杰梁指出，DEHP毒性比三聚氰胺毒上3.5倍！ 台大食品科技研究所教授孙璐西表示，DEHP是一种环境荷尔蒙，比三聚氰胺还毒，吃下肚后不会立刻排出。现在被查出添加在多

23、项食品中，影响层面可能超越毒奶粉。DEHP已被列为第四级毒物。DEHP婴儿、孕妇或哺乳妇女体内MEHP进入滞留时间长（邻苯单甲酸二辛酯）DEHP对特殊人群的危害 比DEHP毒性更大! 女性长期接触DEHP可致下述慢性毒性反应： 1.乳腺癌几率增高 2. 子宫内膜异位； 3.雌二醇水平降低，无排卵周期或排卵周期延长、 卵泡变小、多囊卵巢； 4.孕妇锌缺乏，锌缺乏则致畸胎发生； 5.生育的男婴生殖系统发育不正常。美国美国FDAFDA，20022002皮肤暴露输液管路对药液产生大量吸附，并与药液产生反应。输液管路中添加物质对健康产生极大影响输液管路处理过程产生的物质对环境造成极大压力PVC材质输液管

24、路对输液过程造成的影响PVC输液器使用后的处理氯化氢二噁英焚烧掩埋邻苯二甲酸酯 （1）（2）美国食品药品管理局（FDA）瑞士政府德国政府日本厚生劳动省加拿大健康机构日本厚生劳动省于2002年发表了“医药和医疗用品安全”信息通告。报告中劝告医务人员不要使用含DEHP的PVC医疗用品，而应采用PVC的代用品。规定中劝告卫生专业人员使用不含DEHP的代用品，建议在人体与该物质接触较多的时候考虑使用限制接触的措施。特别指出用于新生儿重症监护的器械更应引起重视。同时希望制造商在使用了该物质的医疗器械上做出标注。相关法律法规相关法律法规中国中国 中国药监局在关于(医疗机构制剂许可证) 换证补充规定和验收标

25、准说明的通知中明确指出, 药品生产企业和医疗制剂室新上或改造输液生产项目时应该考虑不宜采用PVC袋子灌装输液。 一次性使用输注器具产品注册技术审查指导原则 （2011年3月24日发布）提出，对含有DEHP增塑的聚氯乙烯（PVC）作为原料的需说明DEHP的含量，提交产品中DEHP释放量范围的研究报告以及人体可接受的剂量范围和依据。用于检测DEHP释放量的测试液、试验条件、检测方法等应当采用经过科学验证的方法。如采用了可降低DEHP释放的工艺，应当进行相关的验证。 同时产品说明书中应有以下内容：（1）明确标识该产品含有DEHP；（2）警示信息写明以下内容： DEHP的相关毒性；“本产品不宜贮存和输

26、注脂肪乳等脂溶性液体和药物”；“新生儿、青春期前的男性、怀孕期和哺乳期的妇女不宜使用本产品输注药物”。 非PVC输液器的开创者 中科院与山东威高集团联合研发了一种用新型的超低密度聚乙烯材料，并将其成功的用于制备一次性医用输液器;关爱篇标志PETHDPEPVCLDPEPPPSOTHER清澈、耐热度介于摄氏60至70度之间、勿长期使用矿泉水、汽水和沙拉酱瓶、花生酱和果酱罐微波容器、即用即丢塑料杯盘强韧、防化学物和油脂、耐热辨识日常生活中的PVC用手摸起来有润滑感，表面像涂了一层蜡（化学称为蜡感），这是无毒的聚乙烯膜袋，而聚氯乙烯薄膜则摸起来有些发粘。用手抖动，声音发脆，质轻易漂浮的是聚乙烯薄膜袋。

27、而用手抖动声音低沉的则为聚氯乙烯薄膜袋。 遇火易燃，火焰呈黄色，燃烧时有石蜡状油滴落，并有蜡烛燃烧时的气体，是无毒的聚乙烯薄膜袋。若不易燃烧，离火即熄灭，火焰呈绿色，为聚氯乙烯薄膜袋。 将塑料袋浸入水中，用手按压入水后，能浮出水面的为聚乙烯，沉入水底的为聚氯乙烯。6.1.6 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。6.6 输液（血）器及输液附加装置的使用6.6.1 输注药品说明书药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。6.6.2 输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输

28、液器。6.操作程序l 管路采用三层复合结构，中间层为避光层，内管路采用三层复合结构，中间层为避光层，内层、外层均无避光层、外层均无避光剂剂 彻底彻底解决避光剂脱落及迁移解决避光剂脱落及迁移问题问题 避免药物及包装被避免药物及包装被污染污染 避免护士的手被污染避免护士的手被污染内外层无内外层无避光剂避光剂复合层结构，无避光剂迁移复合层结构，无避光剂迁移复合避光结构鉴别方法复合避光结构鉴别方法从输液管路上用刀片切下一小段管路，置于阳光下或明亮的从输液管路上用刀片切下一小段管路，置于阳光下或明亮的地方观察，可见三层结构。地方观察，可见三层结构。临床需要临床需要避光的药物避光的药物8.职业防护8.1

29、针刺伤防护 针刺伤防护操作按GBZ/T213执行。摘自血源性病原体职业接触防护指导原则 GBZ/T213-200860 要求把所有的人体体液和分泌物要求把所有的人体体液和分泌物均被视为有血源性病原体均被视为有血源性病原体 (如如HIV， HBV, HCV) 感染的。感染的。 医务人员在接触病源物质时，应医务人员在接触病源物质时，应当采取防护措施，最好使用具有当采取防护措施，最好使用具有安全性能的工具。安全性能的工具。标准预防原则标准预防原则WHO关于标准预防安全性能工具的标准1.Does No Harm to the Recipient 对接受治疗者无害对接受治疗者无害2.Does Not Expose the Health Worker