胃瘫的诊断及中西医治疗

1、胃瘫的诊断及中西医治疗胃瘫是一组以胃潴留为主要临床表现的综合征， 其病理生理 表现是 各种原因导致胃动力的下降， 是腹部手术特别是胃部手术 及糖尿病的并 发症，常持续 1 个月以上，临床处理比拟棘手，增 加了患者的痛苦。 因 此增强临床医生对胃瘫的认识， 采取正确合 理的治疗方法，具有重要的 临床意义。1 病因及发病机制 胃瘫的发病机制并不十分清楚，考虑与以下几 方面因素有 关。胃肠运1.1 迷走神经切断术 胃瘫的发生直接与胃部手术的方式和 次数有关。迷走神经干切断和胃窦切除术后胃瘫的发病率为 26 ；高选 择性迷走神经切断术那么为 5。提示胃瘫的发生与胃 失去神经支配有关。 迷走神经切断后，

2、 使近端胃迷走神经控制功 能丧失， 担负胃底松弛和容 纳的后期紧张性收缩功能紊乱， 导致 液体排空加快。而在远端胃，由于 切断迷走神经干，使胃窦部研 磨食糜的蠕动性收缩功能减弱， 引起固体 食物排空延迟。 当迷走 神经干切断时， 引起小肠促动力激素分泌减少和 异位起搏点抑制 缺失。使胃窦压力波和十二指肠波别离，回推、分解食物 成小颗 粒能力减弱。 由于波的延续性紊乱。 导致胃内固体食物滞留相延 长和排空延迟。此外，据研究显示：毕式吻合所致胃瘫发生率高于毕I式，其原因可能是毕 I 式吻合更符合生理状态， 动更协调。 另外，端端吻合较端侧吻合可使胃肠动力恢复更快也 是因素 之一。 DiVita 等

3、研究说明。在行胃肠吻合数年后，毕 H 式吻合患者的胃蠕动呈痉挛性，且不协调，而毕 I 式吻合的患者胃蠕动那么协调有效。术前流出道梗阻患者的术后胃瘫发生率较 高，其确切 机制尚不清楚，可能与胃壁水肿有关。1.2Cajal 间质细胞 Cajal 间质细胞(intersitital-cellofCaial , ICC) 作为胃电活动的起搏细胞和 介导神经肌肉运动的神经细胞， 起着调控胃肠道动力的作用： 在 术后胃 瘫患者中，发现 ICC 数量减少和结构萎缩、信号转导功能 下降。局部学 者认为， 在行胃切除术同时切除胃大弯侧的胃电起 搏点可能也与术后胃 瘫的发生有关。1.3 术后自主神经系统改变 术后

4、胃瘫发生与术后激活抑制 性交感神 经反射系统、 使胃肠交感神经活动增强有关。 激活的交 感神经纤维不仅 可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动 力，还可以通过抑制交感神 经末梢释放的儿茶酚胺， 直接与胃平 滑肌细胞膜上的 a、B 受体结合， 抑制胃平滑肌细胞收缩。1.4 糖尿病 糖尿病患者中有临床病症的胃瘫患者约占 10 ，其主要 发病机制有以下理论。1.4.1 血糖增高可使胃的移行性复合运动山相缺乏 胃窦收 缩振幅、频率降低，幽门收缩，胃电节律紊乱，使胃排空延迟， 而且其程 度与血糖升高的程度有关。1.4.2 自主神经病变 糖尿病胃瘫患者的内脏神经轴突发生 节段性脱 髓鞘病变。 神经节超微

5、结构显示非特异性树突肿胀。 伴 有自主神经病变 的糖尿病患者的胃排空延迟发生率明显高于不 伴有自主神经病变的糖尿 病患者。1.5 反射性肠麻疯 腹部手术多是较大手术，术中内脏的暴 露、对胃 肠道及系膜的牵拉损伤等都不同程度地刺激了腹腔神经 丛，使交感神经过 度兴奋而抑制胃十二指肠的运动。 手术时间的 长短、手术的类型及手术 创伤大小对胃肠道功能恢复的影响不 同。另外，精神因素、营养不良、低蛋白血症、水电解质失衡、 饮食改 变及变态反响等因素易发生胃张力减退，运动减弱。2 诊断关于胃瘫的诊断目前还有很多争论， 尚无统一标准， 目前多 采用 的诊断标准： 1 病史。 2 经一项或多项检查提示无胃流

6、出 道机 械性梗阻，但有胃潴留。 3胃引流量每天 800ml ，且持续 > 10d 。 4无明显水电解质和酸碱平衡紊乱。5无应用影响平滑肌收缩的药物史。以下检查可进一步明确或排除胃流出道机械性梗阻。2.1 胃镜检查 术后发生急性胃瘫的患者可见残胃无蠕动 波、吻合口 慢性炎症，有时可见吻合口水肿，但胃镜能通过吻合 口。2.2X 线检查 也是临床上广泛应用的一种方法。口服或经胃管内注入 30%泛影葡胺，然后在 X 线下动态观察胃蠕动及排 空情况。 患者表现为胃蠕动欠佳或无蠕动，胃内造影剂残留多。 有明显排空延迟征象。2.3 核素标记餐胃排空测定 通过双核素标记餐可以同时测 定固相和液相胃排空

7、。 核素胃排空测定方法简便、 无创，可定量 和重复测定， 因此， 被认为是测定胃排空的最正确方法。该方法不 仅适用于全胃排空的检测，也 同样适用于术后残胃排空的检测。2.4 胃电图检查 由于胃的运动受胃电控制，因此也可进行 胃电图 electrogastrography , EGG 检查。但由于目前使用的 EGG 受呼吸及 心电的干扰太多。故其临床诊断价值还难以确定。2.5 其他 测定胃排空的其他方法还有胃肠压力监测、磁共振检测、 C02 呼气试验、超声方法等。3 治疗 胃瘫治疗以保守治疗为主，主要采用禁食、胃肠减压、营 养 支持、维持水电解质平衡，防止使用镇静剂和抗胆碱药，此外还 可应 用药

8、物、针灸、中药等综合治疗。其中，营养支持是关键。 胃瘫发生后， 通常小肠和结、直肠的功能不受影响，所以可进行 肠内营养支持， 但要 注意营养制剂的配方， 过高的脂肪制剂会延 缓胃瘫的恢复，必要时可行 肠外营养。3.1 药物治疗 主要采用促进胃肠动力的药物。3.1.1 多巴胺受体阻断剂 如甲氧氯普胺和多潘立酮 吗丁 啉 ， 两者均属多巴胺 D2 受体阻断剂。多潘立酮可选择性的拮抗 周围性多巴胺 D2 受体，加速胃的运动和协调胃十二指肠的运动， 促进胃内食物排空， 疗效约为 22 ：甲氧氯普胺是临床上最早 使用的胃肠动力促进剂， 兼有中枢和外周双重作用， 故应警惕其 锥体外系病症，疗效约为 18

9、3.1.2 呱啶苯酰胺衍生物 代表药物为西沙比利，这是一种 5-HT4 受 体冲动剂。能增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱生 理性释放，加快胃 肠运动。可使约 40 的患者缓解病症。近年 报道一种新型的胃肠动力促 进剂普卡比利 (prucalopfide) 也属 5-HT4 受体冲动剂，具促进胃肠动力 和结肠转运的双重作用。3.1.3 大环内酯类抗生素 主要为红霉素及其衍生物，其对 胃肠动力 的影响越来越受到重视。红霉素治疗剂量为 3? 5mg/ kg ,溶于5%葡萄糖100ml中，以5ml/min的速度静脉点滴，2次Id,连续 5d, 具快速纠正紊乱的胃电节律和改善胃排空的功能。有报道，联合

10、应用以上药物。 如西沙比利与甲氧氯普胺联用， 西沙比利与多潘立酮联用等， 能更有效的改善胃瘫病症， 缩短住 院时间。3.2 胃电起搏 (gastricelectricstimulation, GES)GES 是近年开展的治疗胃瘫的一种新方法，其原理是通 过外科手术或 超声内镜将 起搏装置植于胃壁肌层， 用外源性电刺激使胃的慢波 频率恢复正常。研 究发现，外源性电刺激频率、强度不同，其治 疗效果也不同。 低频 (接近 或稍高于胃慢波频率 )高能电刺激不仅 可以恢复慢波。还可改善胃排空， 缓解病症；高频 (至少 4 倍于 慢波频率 ) 低能的电刺激改善恶心、呕吐 等病症效果明显，对胃 排空作用有限

11、。3.3 控制血糖 患有糖尿病的病人应尽量将血糖控制在正常 范围内，减少并发症的发生3.4 静脉高营养 因病人不能进食，机体处于负氮平衡，因 此可采用 深静脉留置导管， 给予 (3L /袋)静脉高营养。保证供应 机体蛋白质、脂 肪、微量元素、复方氨基酸、各种维生素及电解 质。同时做好深静脉留置 导管的护理。3.5肠内营养 肠内营养(EN)支持能促进胃肠功能恢复，是 治疗胃瘫 的有效措施。可将营养管放入空肠内，输注营养液时，温度 25? 30C，浓度由低到高，量由少到多，速度由慢到快， 并注意在增加量后再增加浓 度，开始速度 60ml / h, 以后增加至 80ml / h, 3? 5d 增加至

12、 100ml / h, 1 周时增加至病人所需营养 量，同时 观察病人有无腹痛、腹泻等病症。输注期间每天用温开 水冲洗管道 1 次 , 防止输注管堵塞。近年来的研究证明， EN 有助于维持肠粘膜细胞结构与功能 的完整性 , 支持肠粘膜屏障。其作用机制包括：(1) 维持肠粘膜细胞间连接和绒毛高度 , 保持粘膜的机械屏障。(2) 维持肠道原籍细菌的正常生长 , 保持粘膜的生物屏障。 (3) 有助于肠道细胞 正常分泌 免疫球蛋白 A, 保持粘膜的免疫屏障。 ( 4)刺激消化液 和胃肠道激素的分泌 , 促进胆囊收缩、 胃肠蠕动 , 增加内脏血流 , 使代谢更符合生理过程 , 减少 了肝、胆并发症的发生

13、率。尤其是 危重状态下代谢受损 , 全肠外营养易使 代谢偏离生理过程 , 使代 谢并发症发生率增加，此时 EN 显得尤为重要。3.6 中药治疗 胃瘫属于中医“痞满、“呕吐的范畴。 中医认为 其病在胃，与肝脾密切相关，肝喜条达，主疏泄；脾主 运化、升清；胃主 受纳、降浊，三者功能协调统一，是胃肠道内 容物顺利推进的动力机制， 假设肝失疏泄、肝胃不和、气机郁滞， 或脾胃虚弱、升降无力、运化失常， 就会造成胃肠排空功能紊乱， 那么上腹胀、 上腹痛、 嗳气、纳差、恶心呕吐、 反酸等诸症从生， 正如叶天士云：“肝为起病之源。胃为传病之所。治 疗上要疏 肝解郁、健脾益胃、行气止痛、消痞导滞，使肝气舒、脾气

14、升、 胃气降、积滞消、痞气去，那么痛可止，诸症除。3.6.1 和解治呕 少阳为枢属胆，禀风木而内寄相火，邪犯 少阳。枢 机不利，木火内郁，横逆犯胃，导致胃气不降， 故见“往 来寒热，胸胁寒， 默默不欲饮食， 必烦喜呕， “口苦、咽干、目眩或“呕而发热等症。 用小柴胡汤和解少阳，使“上焦得 通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出 而解。3.6.2 清热泻火治呕 炽热内盛。壅滞胃肠，腑气不通，气 逆于上。 呕吐为其主要见症， 当用大黄甘草汤， 泻热通便， 直折 火势，那么呕吐自止， 如?金匮要略?“食己即吐者，大黄甘草汤 主之即是其例：邪热内扰胸 膈。干犯胃腑。因胸膈与胃一膜之 隔。有经脉相通，相互影

15、响，出现“心 烦懊而“呕吐者，用 栀子生姜豉汤，清宣郁热兼以止呕；少阳阳明合 病，火燥相合， 壅闭少阳阳明之腑，出现“呕不止。心下急，郁郁微烦 等症， 那么用大柴胡汤和解少阳兼通阳明里实： 少阳木火过旺， 乘土犯胃， 导致胃气上逆出现不下利， 但呕吐者，用黄芩加半夏生姜汤， 清 里热为主， 兼以降逆止呕。3.6.3 温阳治呕 本法适用于阳气缺乏。阴寒犯胃之证。假设 阳虚胃寒 不甚，出现“朝食暮吐，暮食朝吐者，用大半夏汤温 胃止呕；阳虚胃寒较甚，浊邪凝滞于胃或肝寒犯胃， 导致胃气上 逆，出现“食谷欲吐或“干 呕、 吐涎沫、头痛或“呕而胸满 等症，治以温胃暖肝、降逆补虚的 吴茱萸汤；脾胃阳虚，寒湿

16、中 阻出现“腹满而吐，食不下。自利益甚。时 腹自痛等症，治以 理中汤温中散寒，健脾燥湿；脾虚及肾，肾阳大衰， 阴寒内盛， 逼迫虚阳浮越于外，出现“呕而脉弱，小便复利，身有微热， 四 肢厥逆等症，治以四逆汤急救回阳。3.6.4 化饮治呕 寒饮停胃，出现呕吐清水、口不渴、心下 痞满者， 可用小半夏汤温胃散饮，降逆止呕；水停胃脘较甚，阻 碍脾的运化， 出 现口渴饮水与呕吐交替出现， 是因所饮之水不能 化气上承，故饮水越多 那么水停愈甚。所以呕吐、口渴终不能止， 治用茯苓泽泻汤或五苓散以通阳 化气利水： 胃寒较甚，痰饮凝聚， 渐致干呕、吐逆、吐涎沫等症，那么不 能散寒为主，应重用温胃散 寒之法，用半夏

17、干姜散主之。3.6.5 寒温并投 脾胃同居中焦，胃属阳土，脾属阴土。胃 主燥，以 降为顺；脾主湿，以升为常。 正常生理情况下， 二者相 互为用，燥湿相继， 寒温协调，升降正常。假设寒温失调那么易出现 中焦寒热等错杂的病情。 如 出现“呕而肠鸣心下痞证， 治用半 夏泻心汤，辛开苦降，降逆消痞； 或又见“干嗳食臭，那么用生 姜泻心汤以加强宣散水气之力： 或在此基 础上更见痞利俱甚， 那么 用甘草泻心汤以加强健脾补虚之功。 假设属上热下 寒， 寒热互相阻 隔出现“食入口即吐、 下利等症。 可用清上温下的 干姜黄芩黄 连人参汤治疗。3.7 针灸 取穴：双侧内关、足三里、上巨虚、公孙。操作： 内关、 公孙针用捻转泻法，中强度刺激，以病人能耐受为度；足 三里、上巨虚针用平补平泻，留针 30mi n , 每日 1 次取穴足三里为胃经合穴、胃下合穴，具有调理脾胃，理气活 血、扶 正培元之成效，“胃病者，腹胀，胃脘留神而痛，上肢两 胁膈咽不通， 食 欲不下，取之三里?灵枢 ? 邪气脏腑病形篇? 。 上巨虚为大肠下 合穴。 有调中和胃， 通肠化滞之功， 可治疗胃病、 肠病及胃肠同病。 现 代实验研究发现足三里、 上巨虚穴对胃肠功 能有调整作用，可