内科病例分析题

1、内科病例分析题病例 1：女性， 67 岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20 年，再发加重一周，意识障碍一天。 20 年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36 ，?R30 次/ 分，BP120/70mmHg 。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音， 听诊双下肺细湿罗音。 心无异常。腹软，肝肋下 2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1× 10/L,N75%。动脉血气：PH7.36?PaO2?70m

2、mHg?Pa?CO2?65mmHg?HCO3?30mmol/L问题：1 、诊断及诊断依据2 、鉴别诊断3 、进一步检查项目4 、治疗原则病例 1 答案：1. 诊断及诊断依据（1 ）诊断：慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心脏病II 型呼吸衰竭 肺性脑病心功能不全（ 2 ）诊断依据：1 、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。2 、有肺气肿症状及体征3 、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。4 、动脉血气提示： II 型呼吸衰竭5 、有精神症状2. 鉴别诊断脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。电解质紊乱：低钠、低氯血症3. 进一步检查（ 1 ）、胸片（ 2 ）、痰培

3、养及药敏试验（ 3 ）、血电解质（ 4 ）、心电图4. 治疗原则（ 1 ）、控制感染（ 2 ）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。（ 3 ）、氧疗（ 4 ）、纠正水盐电解质失衡5 、必要时行 CT 检查病例 2：患者男性， 53 岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1 周，持续性上腹疼痛伴呕吐6 小时入院。患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作 13次，每次持续 35分钟不等，休息后可缓解， 未就医。 6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物 2 次。在当地医院就诊，查心电图“正常 ”，

4、尿淀粉酶 “偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。既往史：吸烟史 20 多年，每日 20 支。发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8 年。体格检查： T?36.8?oC?P?98次/ 分?R?22 次/ 分Bp?100/70mmHg?体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（ ）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 98 次/ 分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张， Murphy 征（ ），肝脾不大，双肾区无叩痛，

5、移动性浊音（ ）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规：Hb?130g/L,?RBC?4.2×1012/L,?WBC?9.6×109/L,?N?0.82,?PLT?230×109/L 。尿常规：淡黄色、清亮，比重 ?1.017,?尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能：BUN?6.0?mmol/L.?Cr?79umol/L,K?4.9mmol/L,?Na?142mmol/L,Cl?99mmol/L,Ga?2.7mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶： 120U ，尿淀粉酶： 420U 。心电图：、 AVF 导联 ST 段抬高 0.20

6、.4mV ，弓背向上抬高，与 T 波连成单向曲线， V46 导联 T 波低平。胸腹平片未见异常。问题：1 诊断及诊断依据，鉴别诊断？2 下一步还需做那些检查？治疗原则是什么， 应注意那些事项？病例 2 答案：1根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合症，急性下壁心肌梗塞。高血压病，糖尿病。诊断依据： 53 岁老年患者，有 20 年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素；1 周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；入院前 6 小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在

7、上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。心电图提示、 AVF 导联 ST 段抬高 0.20.4mV，弓背向上抬高，与 T 波连成单向曲线， V46 导联 T 波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。2下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、EKG，并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心电图等，对心脏情况进行评价。治疗原则及注意事项：卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅；

8、尽快解除疼痛 :度冷丁肌注或吗啡皮下注射；心肌再灌注治疗：在起病仅6 小时，患者仍感胸痛，心电图还未见 Q 波形成，可采用尿激酶、 rt-PA 溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术；抗凝治疗：无禁忌征时使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用 rt-PA 需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12 小时后使用肝素）等；其他治疗：对症治疗，维持水电解质平衡等。患者血压较基础水平偏低，应警惕休克。下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞，应注意是否有右室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；慎用硝酸酯类、利尿剂和受体阻滞剂。溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。病例 3：患者，男性， 38 岁，上腹痛 6

9、小时 ?，?患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持续性，阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射 . 腹胀，呕吐胆汁样液体2 次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。起病后，大小便无异常，精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史10 年。体检： T?37.8 ?R?24 次/ 分， P100次/分?BP?100/60mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率100 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），肝脾肋下未触及， Murphy征(-), 移动性浊音（ - ），肠鸣音 3 次/ 分，双下肢无水肿。外周血象?WBC?12&#

10、215; 109?N?81%?L?17%?Hb?11g/L?PLT?157×109? 血生化?ALT?26U/L?AST?17U/L?T-BIL?15mol/L?D -BIL?12.3 mol/L?BUN?5.1mmol/L?GLU?4.3mmol/L?血淀粉酶?1654U/L? 尿淀粉酶 ?105U/L? 心电图正常范围。问题：1 该患者的诊断和诊断依据是什么?2 进一步做哪些检查？3 应与哪些疾病鉴别 ?病例 3 答案：该患者诊断是急性胰腺炎。依据如下：有明显诱因 -饮酒 ;临床表现：症状：腹痛特点为持续性上腹隐痛 , 阵发性加剧 ,弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特点） ,无胸

11、痛、胸闷和便血。体征 T 37.8（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±）， Murphy 征(-)，肝脾肋下未触及， ,移动性浊音（ -）。实验室检查：血象及中性比例增高（ WBC 12×109 N 81%）血淀粉酶增高（ 1654U/L ）， 血尿素氮（ BUN ） 和血糖（ GLU ）均正常，心电图正常。进一步检查：腹部B 超、 CT 等急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别：十二指肠球部溃疡急性穿孔 虽然该患者有十二指肠球部溃疡病史 10 年，但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧，腹肌紧张和反跳痛，肝浊音界消失。与该病人表现不符。急性心肌梗死 常有冠心病史

12、。 少数可表现为上腹痛、 恶心、呕吐等，血、尿淀粉酶正常，心电图有心肌梗死表现，该患者心电图正常，可排除。急性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛病史，表现为右上腹疼痛， Murphy 征(+)。B 超可予以进一步排除。肠梗阻表现为阵发性腹痛，腹胀、呕吐，无排气，腹部X 线平片可见液气平。病例 4：患者 ?女， 20 岁，学生因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院患者两月前无明显诱因开始出现怕热， 多汗，多食，消瘦，两月来体重减轻约 20 余斤，易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以 “心悸、消瘦原因待查 ”收入院。患者自发病以来，精神、

13、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次数增多，一天三次，为不成形糊状便，小便正常，近两月未来月经。? 既往史：否认有肝炎、结核病史? 体检： T?38.3 ?P?110 次/ 分， R?20 次/ 分，BP?140/60mmHg, 神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺 II 度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音， HR?110 次/ 分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音，心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院后检查：Blood-Rt:?WBC?3.5109/L?N?56%?L?44%?Hb?8.0g/L?P

14、LT?120109/LUrine-Rt:?正常Stool-Rt:?大便稀、软， OB 阴性肝功能： ?正常ECG:? 窦性心动过速胸片： ?心肺正常问题：1 、请给出诊断及鉴别诊断2 、请给出进一步检查内容3 、请给出治疗原则病例 4 答案：1、诊断：甲状腺功能亢进症白细胞减少症鉴别诊断：1、心脏疾病如：心肌病，心脏瓣膜病，风心病，先心病等鉴别2、感染、消耗性疾病如：结核、肿瘤、糖尿病等鉴别3、血液性疾病如：再障，白血病等鉴别4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别5、神经症鉴别2 进一步检查包括：血 T3、T4、TSH；甲状腺 B 超， ECT 扫描3 治疗原则包括：（ 1）一般治疗：休息，补充热量和营

15、养（ 2）升白细胞治疗（ 3）抗甲状腺药物治疗：肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用。（ 4）受体阻滞剂使用。病例 5：男性， 56 岁。右侧肢体麻木1 个月，不能活动伴嗜睡2 小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史， 有高血压史 10 余年。无心脏病史。查体： T 36.8， P 80次/分， R 20 次/分， BP200/100mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大 2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率 80 次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力 0 级，右侧腱反射低， 右侧巴氏征 (+ )。化验：血象正常，空腹血糖 8.6mmol/L ，脑 CT