类风湿关节炎2016429

1、类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis，RA)河西学院第二附属医院河西学院第二附属医院任伟任伟RA是一个以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现慢性、全身性自身免疫病。根本病理改变为关节滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%。约70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子rheumatoid factor, RF。 概 述 尚不完全清楚。一环境因素细菌、支原体、病毒。二遗传易感性一级亲属患RA的概率为11%。易感基因：HLA-DR4单倍型与RA的发病相关 。病因与发病机制免疫紊乱是免疫紊乱是R

2、ARA发病的主要机制。发病的主要机制。活化活化CD4+TCD4+T细胞、细胞、MHC-MHC-阳性的抗原、阳性的抗原、TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8导致关节滑膜炎。导致关节滑膜炎。TNF-TNF-导致关节和软骨破坏、关节畸形。导致关节和软骨破坏、关节畸形。IL-1IL-1导致发热、乏力、导致发热、乏力、CRPCRP增多、增多、ESRESR加快。加快。类风湿因子类风湿因子RFRF、抗环瓜氨酸肽、抗环瓜氨酸肽CCPCCP等导致关节炎。等导致关节炎。RARA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统功能失调等各种因素综合作用的结果。是遗传易感因素、环境因素及免疫系统功

3、能失调等各种因素综合作用的结果。病因与发病机制RA的根本病理改变:滑膜炎和血管炎。急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润性；慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(绒毛) 形成，软骨和骨破坏。血管翳(绒毛) 形成，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理根底。关节外病变的病理改变血管炎vasculitis。类风湿结节：是血管炎的一种表现。病 理80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧. 呈慢性病程、反复发作。一般病症有低热、乏力、全身不适、体重下降等。关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎，常伴有晨僵。临床表现 (一关节表现(morni

4、ng stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一(pain)、(tenderness) 对称性、持续性(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等梭形肿胀梭形肿胀尺侧偏斜尺侧偏斜n颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压；n肩、髋关节受累 部分疼痛和活动受限，很难发现肿胀；n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。特殊关节表现关节功能状态分级美国风湿病学会关节外表现 心包炎是最常见的心脏受累表现。上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤抗风湿药物可能引起

5、肾损害；长期RA可并发淀粉样变性。 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起。 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起。 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起。 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。实验室和其他检查血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 。 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标。C反响蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标。自身抗体检查(AKA)(APF)(AFA) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性90，较RF高

6、，有助于RA的早期诊断。其中(96%) (96%) 。自身抗体检查RA相关的自身抗体 名称名称 阳性率阳性率特异性特异性RF 6070 86AKA 4473 90APF 4866 92AFA4769 93anti-CCP 478296其他免疫学检查免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者。补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症。 关节滑液(synovial fluid)ml； 关节有炎症时滑液增多； 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎

7、滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差；类风湿结节的活检 ： 呈血管炎改变。其他辅助检查 关节病变的分期 关节端的骨质疏松； 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 关节面出现虫凿样破坏性改变；关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直.CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏。MRI：可以显示关节软组织早期病变。ECT：可显示全身骨骼及关节情况。影像学检查关节影像X线ECT诊断标准(重点记忆)RA分类标准美国风湿病学会1987年鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨关

8、节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮SLE其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反响性关节炎等治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的病症； 控制关节炎的开展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能； 促进已破坏的关节骨的修复；措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键。一、一般性治疗1.患者教育2.休息3.急性期关节制动4.恢复期关节功能锻炼5.心理康复治疗6.急性期、发热、内脏受累者卧床休息。 二、药物治疗 RA的药物治疗有五大类：非甾体抗炎药，阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、

9、双氯灭痛、罗非昔布、美洛昔康、尼美舒利等。：改变病情抗风湿药，甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、氯喹、金制剂、硫唑嘌呤、环孢素等。：糖皮质激素，醋酸泼尼松、甲泼尼松龙、曲安奈德等。4.植物药：雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙等。5.生物制剂：TNF-、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体等。二、药物治疗 。老。老n DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床病症的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。n RA一经诊断即开场DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤MTX，并将其作为结合治疗的根本药物。n如患者对MTX不能耐受，可改用或结合来氟米特或使用其他DMARDs。甲氨

10、蝶呤口服为主，也可静脉注射或肌注。药物药物起效时起效时间间( (个月个月) ) 常用剂常用剂量量( (mgmg) ) 给药给药途径途径 毒性反响毒性反响甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 1515 每周每周 口服口服肌注肌注 静注静注 胃肠道病症、口腔炎、皮疹、胃肠道病症、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变罕见但严重，性，肺间质变罕见但严重，可能危及生命可能危及生命 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1- -2 2 10001000 2323次次/ /日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用对

11、磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1- -2 2 10201020 1 1 次次/ /日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2 - - 4 4 250250 1 1次次/ /日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs 药物药物 起效起效时间时间( (个月个月) ) 常用剂量常用剂量( (mgmg)

12、 ) 给药给药 途径途径 毒性反响毒性反响 羟氯喹羟氯喹 2 2 - -4 4 200 200 1 12 2次次/ /日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4- - 6 6 3 3 1 12 2次次/ /日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2- -3 3 5050 150150 1 1次次 / / 日日 口服口服 骨髓抑制、偶有

13、肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样病症如发热、胃期流感样病症如发热、胃肠道病症、肝功能异常肠道病症、肝功能异常 青霉胺青霉胺 3 3- -6 6 250250750750 1 1次次/ /日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 n 强大抗炎作用，可迅速缓解关节炎病症，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁作用；n 适用于有关节外病症者或关节炎明显或急性发作。n GC治疗RA的原那么：小剂量，短疗程。使用GC必须同时服用DMARDs。应同时使用维生素D和钙剂，关节内注射1年不超过3次。

14、n 不良反响：并发或加重感染、高血压、高血糖、向心性肥胖、加重消化性溃疡、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、失眠、诱发癫痫、痤疮、加重精神病症等。三糖皮质激素(glucocorticoid,GC)1.雷公藤总甙最为常用雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 饭后服 不良反响：性腺抑制、胃肠道反响、骨髓抑制、可逆性肝损伤。2.白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反响：大便次数增多，轻度纳差等。四植物药n 1.生物制剂靶向治疗(目前开展最快的治疗)n抗肿瘤坏死因子-TNF-n 1 infliximabn 是TNF-的单克隆抗体 n 2etanercept(益赛普)n重组人型肿瘤坏死因子受体-抗体交融蛋白n,合适于中度及重