腹痛病人的问诊技巧

1、腹痛病人的问诊技巧急性腹痛病人，很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到，临床上把 以急性腹痛为特征的一组疾病称为急腹症。急性腹痛因其具有起病急、病情重、变 化快、病因复杂的特点。给早期诊断带来一定困难。在病情尚不明朗，许多化验检 查还没做，临床资料不全，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人 时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊 断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状 ，其主要的内容，如出现的时间、疼痛的部位、性质 等，都要靠病人自己叙述， 可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。 急性腹痛的病人都

2、很难受， 有的不愿意过多回答大夫的提问， 甚至有的病人“应付” 大夫，提供一些不实的资料，导致临床误诊。在这种纷杂的情况下，要想在最短的 时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法！什么样的问 诊方法才是合理的呢？首先问诊要程序化，也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提 前设计好，问话层次要分明，目的要明确，要循序渐进，一环扣一环， 根据其共性 设计一个程序，就可避免那种东一榔头，西一棒槌的问诊。否则，把病人问烦了， 我们什么也得不到。上面所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛 问诊程序。1、首先，问诊模式要程序化。2、其次问诊话语言简意赅。也就是说问话不

3、仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人 存在理解障碍。尽量少用医学专业术语。其实这种“程序化”的理念适用于所有临 床学科，我们可以利用群里人才济济的优势，组织大家编写一部实用临床问诊程 序 。接诊急性腹痛的病人时， 想了解的内容很多， 但最关键的是要问清楚其发病 的时间、疼痛的部位和疼痛的性质。今天，我们就主要围绕这几个问题谈谈如何把握好腹痛患者的问诊下一、首 先我们谈谈腹痛时间的问诊下面有一种问法大家看看合不合适。病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？ 这种问法合适吗？很显然，不合适的。可是，为什么呢？是不是因为时间量化标准 不一样呢？ 比如说，病人前天上午发病， 今天上午来看病， 如果你问他

4、多长时间了， 他会说：三天。其实只有 48 小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要 的是“周岁”。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？一般我们会得到三 种答案：1 能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。多属突然发 病，开始即为剧烈疼痛。多见于穿孔、破裂、梗阻等。甚至有的病人能说出几点几 分2说出大概时间。 这类病人只能回忆起发病的大概时间。 对发病的那一刻记忆不深 属于缓慢发病，开始疼痛较轻，以后可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。3. 说不出发病的时间。 这类病人记不起什么时候发病了。 往往需要大夫帮助他回忆。 譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃

5、没吃晚饭、睡没睡觉等帮助 他尽可能的回忆起发病的大概时间。至此，我们已经问出了发病的时间，那我们是 不是就可以确认这个时间了呢？不见得，譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨 天下午 4 点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早 晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间 就成了早晨。 一下子向前推了 8、9个小时。 这里就又告诉我们一个临床经常遇到的 问题 病人说的发病时间多是他感觉疼痛比较明显的时候！ 可我们需要知道的是其初 始的时间。这一点必须问清楚。就是再往前问问？只有证明确实那就是始发时间后 我们才最后确认。小结：时间问诊主要是三句

6、话（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？示例：问：肚子疼从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答： 9 点左右。问：9 点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显问：昨天晚上几点？答：10 点左右。问：昨天晚上 10 点以前疼不疼？ 答：不疼。、腹痛部位的问诊 一般来说，腹痛初始的部位、最痛的部位、转移到的部位、牵涉的部位是我们用来分析病变部位的主要依据。腹痛部位具体的问法是：（1）开始哪痛？（2）后来呢？（ 3）现在哪痛 ?（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？（ 5）哪最痛？（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？三、腹痛性质的问

7、诊按疼痛性质分，腹痛主要有三种：炎性痛、化学性痛和痉挛痛。炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎绞痛的特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，阵发性发作，中间有缓解期。我们可以从起病时疼痛的轻重和 发病过程中疼痛是否阵发性来区别这几种疼痛。腹痛性质的问诊应该是这样的 ：1刚开始时疼的厉害吗？ 这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。2. 后来是轻了还是重了？3. 是一直疼，还是一阵一阵的？4. 有不疼的时候吗？5. 如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间间隔多长 时间？” 如伴随症状、 诱因、既往

8、史等， 对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的 指示性。四、伴随症状的问诊伴随的症状如发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等等，对腹痛的诊断具有重要意义，所以必须祥细问诊。发烧：主要了解有无、高低、先后。一般来说，先发热后腹痛则以内科腹痛居多。 腹痛开始时体温正常，随着炎症发展出现高热，一般为外科性腹痛。可是，在临床 上，我们经常遇到病人不知道自己是不是发烧， 尤其是不知道什么时候开始发烧的。 每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。 不同的急性腹痛， 其发热的特点不同， 有时根据这些特点我们可以作出鉴别。 譬如， 急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升

9、高，但突然吸收大量毒素后，体温 可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿 孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道 感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚 呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。这些东西书上都有，不再 赘述了。至于二便、腹胀、月经等内容也很多，也不再赘述。因为我们今天只是讲一个思路， 不过多涉及具体内容，以防跑题。诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很 有帮助。既往史也是如此。至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料

10、，作出初步的考 总结：急性腹痛的问诊程序及技巧（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？（ 4）开始哪痛 ?（ 5）后来呢？（ 6）现在哪痛 ?（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？（ 8）你觉得哪最痛？（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？（10） 刚开始时疼的厉害吗？11）后来是轻了还是重了？12）是一直疼，还是一阵一阵的？（13）有不疼的时候吗？（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间 间隔多长时间？”（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎 们样？月经呢？（16）开始肚

11、子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前 感冒过吗？（17）原来闹过这个病吗？这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在23 分钟内问清病史，我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时， 挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。当然了， 问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问诊的资料进行分析。用 我们掌握的知识，对遇到的问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出 合理的诊断。说急性腹痛的诊断原则：1. 先考虑常见病和多发病。问诊详细也能减少不必要的辅助检查2. 先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性

12、疾病。内科腹痛一般不致命，而 外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊 娠妇女的急性腹痛。3. 先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。4. 脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？5遇到女性腹痛，千万不要忘了经带胎产。再谈点自己的小窍门：反跳痛是在炎症涉及腹膜的一种痛，已经不是内脏痛了，是内脏与腹膜的磨擦，泛发性腹膜炎，全腹都痛，但以某个地方为甚，严重的地方很可能是病变部位。大家在临床上可能发现反跳痛最不准，虽然它很有价值。关键是 如何引出，我谈谈如何引出反跳痛的两个小窍门：第一，用拍”的方法我的方法是按顺序用手拍肚皮，告诉病人，先不要吱声，拍完后问他：我拍的时侯疼吗？那最疼？如果拍的时候疼，说明有反跳痛。很灵敏的，即使是腹壁厚的病人。还有一点，拍的时候那最疼，很有可能病位就在那！当然 昏迷的病人不能用啦 第二、提跟振荡试验嘱病人双脚并拢，脚后跟提起，膝关节不要弯曲，直着往下顿， 出同疼痛，则为阳性。以上是群内一位外科主任关于腹痛问诊技巧的体会。在此，代表有幸看见此帖的低 年职医生表示深深的谢意。关于反跳痛，我还使用过两种别的方法帮助判断 1，让病人用最大的力气咳嗽，一般如果他咳嗽的时候，腹痛明显，或者是加重了， 基本就很可能有腹膜炎了。2. 让病人憋气一会，使劲鼓肚子，如果他觉得腹痛加重，很可能存在有腹膜炎， 还有主任用拍的方法，这里的医