脑梗塞病历模板

1、姓名： *性别：男年龄：55 岁民族：汉族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1962.03证件号码： *工作单位：暂无职业：务农详细地址： *联系电话： -联系人： *关系：配偶入院日期： 2017-03-13病历完成日期： 2017-03-13病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天现病史 ：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、 恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音 障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发 病来，神志清，精神欠

2、佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核” 等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史； 预防接种史随当地社会正规进行。个人史 ：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史： 适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史 ：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T：36.7P：68次/分R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节

3、。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅 无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm, 仅供个人学习参考对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常， 外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血， 扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未 触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双 肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹

4、平坦，无腹 壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（- ）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未 查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。 神经系统：见专科检查。专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动 充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左 侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈 软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。 实验室及特

5、殊检查腹部彩超示： 1.胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常； 心电图示：窦性心律， 心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑梗塞医师：首次病程记录2017-03-1311 ：00 患者* ，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重 3 天”为主诉 入院。2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶仅供个人学习参考 心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障 碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病 来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显

6、减轻。入院查体： T： 36.7P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmH。g 神志清，精神欠佳，呼吸运动两 侧对称，触觉语颤正常。 胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音， 听诊双肺未闻及干、 湿罗音。 心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 68次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神 志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两 侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟 浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克 尼格

7、氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ - ）。入院诊断：脑 梗塞。诊断依据： 1：病史提供 2：同上定性定位依据及专科检查 3：辅助检查：腹 部彩超示： 1.胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电 轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后 积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细 胞；以及对症支持治疗。医师：2017-03-1408:20今日查房, 患者诉：平卧位闭目时，头痛 ,头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩 晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳 , 睡眠欠佳 .

8、查体: 体温 36.7 , 血压 123/90mmHg神, 志清,精神差,心肺听诊无异常 ,腹软, 无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣 音可。嘱患者注意休息 , 今日继续按原方案执行用药。医师 : 2017-03-1609:30 今日查房 , 患者诉：头痛 , 头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶仅供个人学习参考 心感觉。饮食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查体: 体温 36.5 , 血压 110/70mmHg神, 志清,精神差, 心肺听诊无异常 , 腹软,无压痛, 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针 ,今 日治疗暂无更改。医师:2017-03-1709:00今日查房,患者诉：头

9、痛 ,头晕明显好转 ,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕 吐。饮食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查体: 体温 36.6 ,血压 120/80mmHg神, 志清, 精神差, 心肺 听诊无异常 ,腹软,无压痛 ,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日给予复查：GLU：4.69mmol/L ，CHO5.60mmol/L,TG1.49mmol/L；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管 血流速度大致正常；今日治疗同前。医师:2017-03-1809:30今日查房 ,患者诉：头痛 ,头晕好转 ,无恶心呕吐。饮食可 ,睡眠佳.查体:体温 36.5 ,血压 110/70mmHg神, 志清,精神差,心肺听诊无异常 ,腹软,无压痛

10、 ,肝脾肋下 未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者 注意休息 , 余暂无更改。医师:2017-03-2009:30今日查房,患者未诉明显不适 ,饮食睡眠可 ,大小便正常。查体:血压 120/70mmHg, 心肺功能无异常 . 腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，经劝阻 无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息 , 避免过量活动 , 已给予办理出 院。医师：出院记录仅供个人学习参考姓名：入院日期： 2017-03-13性别：男出院日期： 2017-03-20年龄：55 岁住院天数： 7天入院情况：患者 * ，男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重 3 天”为主诉入院。 2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视 物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不 清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住 入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 辅助检查：腹部彩超示： 1.胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦 性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。入院诊断 : 脑梗塞 诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助