医疗医技质量管理考核标准执行版(共25页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上玉屏县人民医院质量管理考核标准二零一二年目录一、玉屏县人民医院质量管理考核标准使用说明一、 考核标准分为：医德医风，财产、财经、安全、卫生管理，医疗、医技（教学）质量，护理质量，院内感染控制质量，行政职能工作质量，行政后勤班组工作质量等内容。二、各类科室的考核内容及计分方法：科 室 类 别考 核 内 容合 计 扣分医德医风财产、财经、安全、卫生医疗、医技工作质量护理质量院内感染质量临床、门诊、急诊扣分医技、药剂扣分行政职能、后勤、班组扣分麻醉、手术室扣分供应室扣分三、考核办法：分二级考核：即科室自我考核（一级），职能科室考核（二级）。1、一级考核：科室质控组和感控组对

2、本科的各项考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好考核记录，针对薄弱环节，制订出有效整改措施。2、二级考核：根据本标准的考核安排，由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核。 要求：查看一级考核得分情况及整改措施制订、落实情况。 对所负责的考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好记录，于每月10日前将上月考核评分结果报各相关主管院长与负责人审批后执行。四、考核要求：1、必须坚持实事求是原则，严格掌握标准，严禁弄虚作假。2、必须认真负责，做好记录，以备查，并及时将考核过程中发现的问题向被考核科室进行反馈，于下月重点考核，落实科室整改情况。3、必须按规定的时间完成。每少考核一个科室扣1分

3、，每迟报一天扣1分，不按考核结果进行绩效奖金分配的科室扣1分。4、每项考核满分均100分，采取扣完为止、不倒扣的原则。五、本标准在执行过程中将结合医院实际情况进行动态修订，不断完善。解释权归院级质量考核管理委员会。四、医疗医技质量标准考核非手术科室医疗质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗计划，并按计划实施。接到医务科反馈后10天内要上交。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次扣0.5分。医务科2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。

4、质检员每月抽查8份架上病历，并有原始记录（病历环节质量评价表）。未按要求填报一次扣1分。未抽查病历，每份扣0.1分。医务科3、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。医务科4、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科5、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科6、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任（科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并有记录

5、；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者7天内必须有上级医师（或科主任）查房记录。查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣1分。医务科7、各科室三级查房每周至少1次，有评价、有记录。漏一次扣1分。医务科8、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死亡病例讨论及时。查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣1分。医务科9、完善病人各种书面知情同意制度。一处做不到扣1分（发生不良后果按照相关规定执行）。医务科10、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科11、按照分科专业收治患者。不符合

6、一例扣1分（经医务科、院领导同意后除外）。医务科12、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.1分；数据不真实或虚报每次扣0.1分；填写不规范每份扣0.1分。医务科13严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善。输血当天要有记录。查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣2分；无签订输血治疗同意书一例扣3分；发现一例不做血液五项检查的扣1分；无输血记录扣0.1分。医务科14、住院重点病人管理制度、死亡病例制度落实到位。执行不到位一例次扣2分。医务科15、疾病诊疗技术常

7、规符合规范。查单病种疾病，每缺少一项扣0.1分。医务科16、专科技术操作符合规范。违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣5分；不定期抽查医生专科技术操作掌握情况，一人不合格扣1分。医务科17、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符）。未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣0.5分，由此造成漏记账或错记账的，由责任科室承担相关费用。医务科18、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；对病危患者1天、病重患者至少2天、病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳

8、定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。病情记录反映病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计划体现个体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；辅检结果有分析、有处理意见。出院病例及时归档。未按时完成一次扣0.1分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无针对性扣0.1分；记录引起歧义的，每处扣0.1分。对辅助检查结果无分析，每项扣0.1分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨论决定处罚。每份出院病历每迟交1天扣0.2分。医务科19、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。不符合规范每份每页扣0.1分，不书写门

9、诊病历、日志每人次扣1分。医务科20、甲级病案率90%。无丙级病案。根据抽查当月病历，每下降1%扣2分；每出现一份乙级病历扣0.1分；出现丙级病历一份扣5分。医务科21、病案按时归档。每迟送一天一份扣0.1分。病案室22、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣0.1分；重要医嘱无记录理由扣0.1分。医务科23、各种辅助检查报告单粘贴整齐、准确，无丢失、无张贴错误做不到每项扣0.1分；遗失重要检查、检验报告单扣分。医务科24、年度有科内业务培训计划，每月科内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣0.1分。医务科25、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次

10、扣0.1分。医务科26、严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣1分医务科27、临床科室及时向病人发送一日清单，病人欠款做到及时通知。未及时发送一日清单一次扣1分；每发现错、漏收费一次扣0.1分。医务科28、严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。每迟报、漏报一例，扣1分防保科手术科室医疗质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。接到医务科反馈后10天内要上交。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次扣0.5分。医务科2、每月按要求填

11、写医技、功能科室评价表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。质检员每月抽查8份架上病历，并有原始记录（病历环节质量评价表）。未按要求填报一次扣1分。未抽查病历，每份扣0.1分。医务科3、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一次扣1分，非核心制度一次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。医务科4、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科5、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科6、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任（科主

12、任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并有记录；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者7天内必须有上级医师（科主任）查房记录。查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣1分。医务科7、各科室三级查房每周至少1次，有评价、有记录。漏一次扣1分。医务科8、落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等认真讨论并做好记录，术者（或一助）在24小时内规范完成手术记录，有签名、有记录时间。未进行手术前讨论扣1分；未按照时间完成记录一次扣0.1分；未按照要求书写一份扣0.1分。医务科9、各种登记本、记录本记录及时

13、，内容完整。对疑难、危重病例、死亡病例讨论及时。查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣1分。医务科10、择期手术病人术前平均住院日3天。每超期一天每例扣0.1分。医务科11、完善病人各种书面知情同意制度。一次做不到扣1分（发生不良后果按照相关规定执行）。医务科12、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科13、手术患者按照相应的专业收治。违反规定收入不计入科室（经医务科、院领导同意后除外）。医务科14、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.1分；数据不真实或虚报每

14、次扣0.1分；填写不规范每份扣0.1分。医务科15、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。不符合规范每份每页扣0.1分，不书写门诊病历、日志每人次扣1分。医务科16、甲级病案率90%。无丙级病案。根据抽查当月病历，每下降1%扣2分，每出现一份乙级病历扣0.1分；出现丙级病历一份扣5分。医务科17、病案按时归档。每迟送一天一份扣0.1分。病案室18、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣0.1分；重要医嘱无记录、未说明理由一次扣0.1分。医务科19、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣0.1分。医务科20、严格执行医保、新

15、农合政策。违反医保、新农合政策一次扣0.1分。医务科21、严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣1分医务科22、严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。每迟报、漏报一例，扣1分防保科妇产科质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、设立高危门诊，健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠首诊负责制。对孕妇实行孕期全程高危初筛、复筛，完整填写高危妊娠登记本，按要求填写及时上报高危孕妇个案表。查门诊日志及高危妊娠登记本，漏登一人扣0.5分；登记本填写不全扣0.2分；一例未开展高危初筛扣2分；高危孕妇个案表未及时填写上报一例扣1分。医务科2、产科各种病历文书

16、记录完整。一处记录不合要求或欠缺扣0.5分。医务科3、成立危重孕产妇抢救小组，对危重孕产妇有登记、讨论、会诊、上报制度。未成立危重孕产妇抢救小组扣5分；无会诊一例扣1分；会诊记录不全一例扣1分。医务科4、危重抢救病例及死亡病例按照规定执行。违反一例扣2分。医务科5、院内无法抢救的危重孕产妇及时向上级转诊，实行护送转诊制度， 查登记本，不填写转出转诊单的一例扣1分；出院后危重孕产妇转归反馈单4个工作日内未交到妇幼保健院一例扣1分；无护送转诊制度扣1分。医务科6、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。接到医务科反馈后10天内要上交。无检查及科室讨论

17、评价或无书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次扣0.5分。医务科7、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。质检员每月抽查8份架上病历，并有原始记录（病历环节质量评价表）。未按要求填报一次扣1分。未抽查病历，每份扣0.1分。医务科8、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一次扣1分，非核心制度一次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。医务科9、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科10、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每

18、人扣1分。医务科11、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任（科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并有记录；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者7天内必须有上级医师（或科主任）查房记录。查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣1分。医务科12、各科室三级查房每周至少1次，有评价、有记录。漏一次扣1分。医务科13、落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等认真讨论并做好记录，术者（或一助）在24小时内规范完成手术记录，有签名、有记录时间。未进行手术前讨论扣1分；未按照时

19、间完成记录一次扣0.1分；未按照内容要求书写一份扣0.1分。医务科114、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死亡病例讨论及时。查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣1分。医务科15、择期手术病人术前平均住院日3天。每超期一天每例扣0.1分。医务科16、完善病人各种书面知情同意制度。一次做不到扣1分（发生不良后果按照相关规定执行）。医务科17、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科18、手术患者按照相应的专业收治。违反规定收入不计入科室（经医务科、院领导同意后除外）。医务科19、各种统计数

20、据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.1分；数据不真实或虚报每次扣0.1分；填写不规范每份扣0.1分。医务科20、严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善。输血当天要有记录。查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣2分；无签订输血治疗同意书一例扣3分；发现一例不做血液五项检查的扣1分；无输血记录扣0.1分。医务科21、疾病诊疗技术常规符合规范。查单病种疾病，每缺少一项扣0.1分。医务科22、专科技术操作符合规范。违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣5分；不定期抽查医生专

21、科技术操作掌握情况，一人不合格扣1分。医务科23、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符）。未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣0.5分，由此造成漏记账或错记账的，由责任科室承担相关费用。医务科24、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；对病危患者1天、病重患者至少2天、病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。病情记录反映病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计划体现个体化，有针对性；主要诊

22、断依据描述清晰，有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规72小时内检验；辅检结果有分析、有处理意见。出院病例及时归档。未按时完成一次扣0.1分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无针对性扣0.1分；记录引起歧义的，每处扣0.1分。对辅助检查结果无分析，每项扣0.1分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨论决定处罚。每份出院病历每迟交1天扣0.2分医务科25、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。 不符合规范每份每页扣0.1分，不书写门诊病历、日志每人次扣1分。医务科26、甲级病案率90%。无丙级病案。根据抽查当月病历，每下降1%扣2分，每出现一份乙级病历扣0.1分；出现丙级

23、病历一份扣5分。医务科27、病案按时归档。每迟送一天一份扣0.1分。病案室28、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。不符合一项扣0.1分；重要医嘱无记录理由扣0.1分。医务科29、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣0.1分。医务科30、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣0.1分。医务科31、严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣1分医务科32、按规定做好孕产妇保健管理（早孕建册，孕产妇检查登记，高危孕产妇筛查、登记、上报）一次未完成扣2分防保科33、建立并完善出生缺陷登记本、危重疑难病例讨论登记本、死亡病例讨

24、论登记本、新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本。未建立登记本一项扣1分；登记不全一项扣0.1分。防保科34、按期填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写孕产妇死亡报告卡（含死亡病历摘要）。不按时填报报表一项扣0.5分；未及时填写孕产妇死亡报告卡（含死亡病历摘要）一例扣1分。防保科35、卡介苗（暂缓执行）、乙肝疫苗保管及接种符合规范不符合规范一处扣0.1分。防保科36、严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。每迟报、漏报一例，扣1分防保科37、严格掌握破宫产指证，破宫产率小于30%。每超过1%，扣0.5分防保科38、新生儿疾病筛查率大于60%，血片合格率大于90%，每超过1%，扣0.5分防

25、保科39、按规定做好孕产妇预防艾滋病、乙肝、梅毒等咨询，检测及妇婴传播干预工作。未按规定咨询，检测、干预，发现一例，扣0.5分防保科麻醉科质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。无检查及科室评价或书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次扣0.5分。医务科2、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。 医务科3、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科4、有麻醉技术操作常规（书面）并严格按规范操作

26、。必备技术操作常规缺一项扣1分；一次违章操作扣5分。医务科5、科主任每月组织一次临床病例或疑难手术病例讨论，并有记录可查。不按规定执行或无记录扣1分。医务科6、建立事故、差错登记制度，如有发生，立即上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科7、 各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣0.1分。医务科8、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的应急措施。术前未检查器械扣1分；无应急措施文字记录扣2分。医务科9、对麻醉病人实行麻醉前访视、术后72小时内随访，危重或有麻醉并

27、发症的病人应连续随访3天以上，直至病情稳定，并将有关情况记入病程记录中。抽查除局麻以外的手术病历，无访视及随访记录每份扣2分；不及时访视扣1分。医务科10、按规定时间准时手术，如麻醉准备工作不充分，最迟应在术前一天17:30之前通知手术者及科室。根据反馈信息，经核实，无故延长手术时间每10分钟扣1分（如为手术科室责任扣手术科室的分）。术前未及时通知一次扣1分。医务科11、全麻和危重手术病人在病情允许的情况下应由麻醉医师送回科室，并向值班医护人员交待术后病人病情及观察事项。抽查手术病人情况，询问有关工作人员，发现一例病人做不到扣1分。医务科12、择期手术术前须做好术前准备工作。接病人时做到“七查

28、对”（科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药）。查阅病历，每发现少一次扣1分；术前准备工作未做好即仓促手术一次扣2分。医务科13、值班人员随喊随到，必须在完成本班内规定的工作才能交班，要坚持当面交班，并做好交班记录。根据反馈信息，经核实或查阅交接班记录本，不按规定执行发现一次扣1分。医务科14、严格执行会诊制度违反规定一例次扣2分，造成严重后果每例次扣5分。未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。医务科15、每月与临床科室沟通一次，收集反馈信息，并有记录可查。未按规定执行缺少一科扣1分。医务科16、准确及时报送各种统计报表，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每项扣0.

29、1分；数据不真实或虚报每项扣0.1分；填写不规范每份扣0.1分。医务科17、麻醉死亡率0.02%。每季度考核一次，超过标准扣10分。医务科18、麻醉记录书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当，签名易认，日期明确。一项不符合要求扣0.1分。医务科19、麻醉意外导致死亡病例立即上报。未及时上报扣0.1分，不报扣1分。医务科20、严格执行住院重点病人管理制度，科主任必须亲自诊察病人。未做到一次扣1分。医务科21、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣0.1分。医务科22、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣0.1分。医务科23.严格

30、执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一项扣1分医务科门诊工作质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、门诊科室主任严格督查劳动纪律，对不准时开诊、不在岗位的现象进行登记、处理。漏查一科、登记不全扣相关主任1分，不在岗扣当事者2分，不准时开诊扣当事者1分。医务科2、深入门诊各科了解分级就诊情况，及时解决推诿病人事例。漏查一科扣相关科室主任1分（查记录）；对推诿病人事例不及时解决、推诿的，每次扣2分。医务科3、对科室提出的跨科会诊，应及时组织有关科室进行会诊，有记录。未做好一次扣相关主任1分。医务科4、热情接待病人来信来访，及时处理门诊各科之间的问题。未及时处理、

31、推诿一次扣相关科室主任5分。医务科5、每月检查门诊各科病历，作好记录，组织人员对门诊处方进行全面检查，做好统计上报。病历漏查一个科室扣相关科室主任1分；未认真做好门诊处方的组织检查、统计上报工作，扣相关科室主任5分。医务科6、做好各科人员上班安排。诊室一次无故无人上班，漏查扣相关科室主任1分。查实后扣除当事者5分。医务科7、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣相关科室主任2分；未按计划实施缺少一次扣相关科室主任0.5分。医务科8、每月按要求填写医技、功能科室评价表及一级质控自查表，并于10日前上交医疗质量

32、控制办公室备查。未按要求填报一次扣相关科室主任1分。医务科9、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣当事者1分，非核心制度一例次扣当事者0.5分，造成不良后果者加扣当事者3分。 医务科10、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣当事者1分；作弊者每人扣当事者1分。医务科11、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣相关科室主任5分，不落实整改措施每例次扣相关科室主任10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科12、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣当事者0.1分。医务科13、严格执行首诊负责

33、制，不得推诿病人。未按规定执行，发现一次扣当事者2分。医务科14、病人就诊无“三长一短”（挂号、候诊、缴费时间长、看病时间短）现象。每发现一次扣相关科室主任0.5分。医务科15、病人二次复诊仍未能确诊，应及时请上级医师诊治。未能及时请上级医师诊治发现一人次扣当事者0.1分。医务科16、积极收治符合住院条件的病人。发现一例符合条件不收治的扣当事者5分。医务科17、严格执行各种诊疗常规。违犯诊疗常规扣当事者1分；造成不良后果扣当事者5分。医务科18、健全门诊日志登记。检查门诊日志，缺登一次扣当事者1分。医务科19、门诊病历书写符合规范。发现书写不符合规范一人次扣当事者1分；发现未书写病历一人次扣当

34、事者2分。医务科20、落实处方管理办法，实行按药品通用名开处方，符合规范。每发现一张不合格处方扣当事者0.5分。医务科21、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符）。未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣0.5分，由此造成漏记账或错记账的，由责任科室承担相关费用。医务科22、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.1分，数据不真实或虚报每次扣0.1分。医务科23、严格执行医保、新农合政策。违反医保、新农合政策一次扣0.1分。医务科24.严格执行科研、新技术管理制度未经审批开展，每一

35、项扣1分医务科25、严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。每迟报、漏报一例，扣1分防保科急诊科质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。无检查及科室评价或书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次扣0.5分。医务科2、每月按要求填写医技、功能科室评价表及一级质控自查表，并于10日前上交医疗质量控制办公室备查。未按要求填报一次扣1分。医务科3、严格执行各项医疗制度。违反一次扣2分，造成不良后果者加扣3分；对医疗核心制度一人回答不正确一项扣0.1分。医务科4、建立事故、差

36、错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科5、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣0.1分。医务科6、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科7、抢救各种危重急症有抢救记录和登记，科主任每月组织一次抢救及基本技能培训，有记录。死亡病例一周内讨论。无登记每一人次扣1分，无抢救及基本技能培训一次扣2分；死亡病例不及时讨论扣2分。医务科8、严格执行首诊负责制，不得推诿病人。未按规定执行，发现一次扣2分。医务科9、“120

37、”通讯通畅，急救车出车及时（接到出诊呼叫5分钟内出诊）。检查救护车上的装备是否齐全、完好、适用。5公里为10分钟到达现场，做不到一次扣1分；车上装备不齐全、不完好、不适用各扣1分。医务科10、急诊药品齐全、无过期，摆放位置固定，专人保管。检查必备的急救药品，不齐全每品种扣2分；有过期的每品种扣1分。医务科11、严格执行诊疗常规。违犯诊疗常规每次扣1分；造成不良后果扣5分。医务科12、抢救设备“五机”、“八包”齐全、完好、适用。（五机：呼吸机（暂缓考核）、心电图机、除颤仪、洗胃机、吸痰器；八包：导尿包、接生包，（静脉切开包、气管切开包、腰穿包、缝合包、开胸包、胸穿包几项内容暂缓考核）。一种机器不

38、完好、不适用扣1分；不熟练操作一人扣1分。医务科13、急诊抢救病人到院后5分钟内开始处置，急诊留观病人不超过72小时；手术“绿色通道”畅通，需紧急手术者30分钟内做好术前准备。未及时处置一例扣2分；抽查留观病例，发现一例超时留观扣1分；抽查急诊需紧急手术的病例2例，查看是否按时做好术前准备，如有耽误时间造成不良后果的一例扣10分。医务科14、按分科管理收治病人。未按科收治每一人次扣1分。医务科15、急诊留察病人建有病历。查留察病人登记本无病历每人扣1分。医务科16、健全急诊日志。检查日志，缺登一次扣1分。医务科17、急诊病人必须书写门诊病历，书写符合规范。检查发现未书写病历一人次扣2分；发现一

39、人次书写不符合规范扣1分。医务科18、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符）。未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣0.5分，由此造成漏记账或错记账的，由责任科室承担相关费用。医务科19、准确、及时报送各种统计报表，要求数据真实可靠，不得虚报。迟报或漏报每次扣0.1分；数据不真实或虚报每次扣0.1分。医务科20、熟练掌握基本急救技能。抽考一人次不合格扣1分医务科21、严格执行重点病种（创伤、急性心梗、心力衰竭、脑卒中、急性中毒等）急诊服务流程管理规定。执行不到位一次扣1分医务科功能科质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法

40、及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分。医务科2、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。 医务科3、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科4、有完善的各项技术操作常规（书面），并能严格遵守。查操作常规，无书面材料每项扣1分；无遵守操作常规发现一次扣1分。5、每月主动与临床科室沟通一次，收集反馈信息，提出改进意见（有记录可查）。查记录，漏一个科室扣0.1分。6、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论

41、、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。7、准确、及时报送各种报告单及统计表，要求数据真实可靠，不得虚报。需保存的资料要妥善保管，不得丢失。迟送一份扣1分；漏报每次扣0.1分；漏检一项扣1分；数据不真实或虚报每次扣0.2分；丢失一份资料扣5分。8、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查登记本、记录本，每发现缺少一次扣0.1分。9、科主任每二周至少组织一次疑难病例讨论，并有记录可查。不按规定执行或无记录，每次扣1分。10、各种报告单书写清晰无误，数据准确，术语恰当，内容完整，诊断明确，签名易认。如有涂改要在涂改处旁加签名。发现1份不合格扣0

42、.1分；签名不清1份扣0.1分；涂改不签名每张扣0.1分。11、接到急诊通知后应于10分钟内到达现场。一次不按规定执行扣1分。检验科质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分。医务科2、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。 医务科3、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科4、有完善的各项技术操作常规（书面），并能严格遵守。查操作常规，无书面材料每项扣1分；无遵守操作常规发现一次扣1分。医务

43、科5、每月主动与临床科室沟通一次，收集反馈信息，提出改进意见（有记录可查）。查记录，漏一个科室扣0.1分。医务科6、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科7、准确、及时报送各种报告单及统计表，要求数据真实可靠，不得虚报。需保存的资料要妥善保管，不得丢失。迟送一份扣1分；漏报每次扣0.1分；漏检一项扣1分；数据不真实或虚报每次扣0.2分；丢失一份资料扣5分。医务科8、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查登记本、记录本，每发现缺少一次扣0.1分。医务科9、细菌培养

44、、药敏试验、生化、免疫参加全区质控，培养基每月要有无菌培养记录。一项做不到扣2分。医务科10、各种试剂符合使用标准，配制有操作卡片与记录，无变质发霉现象。抽查一项试剂记录不全扣1分；发现一项试剂变质、发霉扣1分。医务科12、毒剧试剂专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方，帐目要日清月结，帐物相符。一项做不到扣1分。医务科13、接到急诊或危重病人床边检查通知后，应于10分钟到达现场，不得推诿、延误。严格执行临床实验室“危急值”报告制度根据科室反馈信息，经核实，发现一次做不到扣1分；严重影响病情诊治的，一次扣2分。医务科14、报告单书写清晰无误，字迹工整，签名易认，日期明确，报出及时（三大常规30

45、分钟内报出；一般生化、凝血、免疫等项目6小时内报出；细菌培养4日内报出）。发现一份不合格扣0.01分；因误报或报出不及时明显延误诊断者扣5分；签名不清或无复核者签名1张扣0.01分。医务科15、对送检标本有验收制度，如采集有不符合要求者，应及时通知科室重新采集。发现一次做不到扣1分。医务科16、报告单分科准确。每发现1张送错科室扣0.1分。医务科血库质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分。医务科2、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，

46、造成不良后果者加扣3分。 医务科3、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科4、有完善的各项技术操作常规（书面），并能严格遵守。查操作常规，无书面材料每项扣1分；无遵守操作常规发现一次扣1分。医务科5、每月主动与临床科室沟通一次，收集反馈信息，提出改进意见（有记录可查）。查记录，漏一个科室扣0.1分。医务科6、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科7、准确、及时报送各种报告单及统计表，要求数据真实可靠，不得虚报。需保存的资料要妥善保管，不得丢

47、失。迟送一份扣1分；漏报每次扣0.1分；漏检一项扣1分；数据不真实或虚报每次扣0.2分；丢失一份资料扣5分。医务科8、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查登记本、记录本，每发现缺少一次扣0.1分。医务科9、血液保存符合要求，有关记录规范完整，交叉配血方法无差错，输血前检验项目完善。查交叉配血记录及血液出入库记录，记录不规范、不完善每份扣0.5分；无储血专用冰箱扣5分；冰箱温度不达要求扣2分；交叉配血方法不当扣2分，发生一例差错扣5分；输血前检验项目每缺一项扣1分。医务科10、临床用血来源于指定血站，制定有临床应急用血预案。保证临床用血。发现非指定血站供血而且未履行审批手续扣3分；缺应急用

48、血预案扣2分。无正当理由，不满足用血需要，一次扣1分。医务科11、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”。一人工作时要重做一次。未做到扣1分。医务科12、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。未做到一次扣2分。医务科放射科质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分。医务科2、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。 医务科3、“三基”考试考核

49、合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科4、有完善的各项技术操作常规（书面），并能严格遵守。查操作常规，无书面材料每项扣1分；无遵守操作常规发现一次扣1分。医务科5、每月主动与临床科室沟通一次，收集反馈信息，提出改进意见（有记录可查）。查记录，漏一个科室扣0.1分。医务科6、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣5分，不落实整改措施每例次扣10分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。医务科7、准确、及时报送各种报告单及统计表，要求数据真实可靠，不得虚报。需保存的资料要妥善保管，不得丢失。迟送一份扣1分；漏报每次扣0.1分；漏检一项扣1

50、分；数据不真实或虚报每次扣0.2分；丢失一份资料扣5分。医务科8、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。检查登记本、记录本，每发现缺少一次扣0.1分。医务科9、科主任每半个月至少组织一次疑难病会诊，并有记录可查。坚持科主任或高年资医师主持每日上午读片制度。不按规定执行或无记录每一次扣1分。医务科10、各种报告单书写清晰无误，诊断结论明确，内容完整，签名易认。常规影像学检查出具报告时间在30分钟内。发现一份不合格扣0.1分；因误报影响病情诊治一次扣2分。迟报一次扣0.1分。医务科11、按国家有关规定，做好放射防护工作，建立健康档案。无防护记录扣0.5分；无健康档案扣0.5分；健康档案每缺一份扣0

51、.5分。医务科12、资料（图片等）保管好，有严格的管理制度（书面）。发现照片丢失一份扣0.1分；无管理制度扣1分。医务科13、接到病房危重病人床边检查通知后，应于15分钟内到达现场。检查不及时每次扣1分。医务科14、进行造影检查时知情手续完善。无知情手续而检查每例扣1分。医务科病理科质量考核标准考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准考核单位1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分。医务科2、严格执行各项医疗制度。违反核心制度一例次扣1分，非核心制度一例次扣0.5分，造成不良后果者加扣3分。 医务科3、“三基”考试考核合格。不合格一人次扣1分；作弊每人扣1分。医务科4、有完善的各项技术操作常规（书面），并能严格遵守。查操作常规，无书面材料每项扣1分；无遵守操作常规发现一次扣1分。医务科5、每月主动与临床科室沟