电子病历操作手册副本

1、 Arrcen Electronic Medical Record九阵电子病历系统系统模块及手册目录第一章：基础资料说明1第一节、科室档案1第二节、员工档案1第三节、医嘱诊疗项目2第四节、药品档案5第五节、给药方式和用药频率7第六节、基本元素10第七节、组合元素14第八节、医学图片17第九节、病历类别19第十节、病历模板20第十一节、疾病档案36第二章：医生工作站操作部份38第一节、收治病人38第二节、长期医嘱40第三节、临时医嘱43第四节、医嘱单的打印46第五节、医嘱分组、医嘱复制和医嘱模板48第六节、医嘱的一些特殊使用53一、概述53二、口服药54三、皮试药品55四、临时医嘱修改用药数量的

2、特殊用法57五、自备药品57六、分娩医嘱、术后医嘱、转科医嘱、重整医嘱、出院57七、显示医嘱隐藏医嘱58第七节、医嘱费用关联59一、概述59二、按次收费59三、按量收费61第八节、中药医嘱62第九节、病历书写63一、概述63二、组合元素和简单元素的选取65三、保存病历66四、打印病历67五、合并打印及续打68七、 会诊记录70第三章：护理工作站73第一节、医嘱核对执行73第二节、医嘱转抄记帐75第三节、输液卡打印77第四节、体温单（三测单）77第五节、护理记录单79第一章：基础资料说明第一节、科室档案select * from HIS科室档案这个是调用的基础HIS中的住院科室档案第二节、员工档

3、案select * from HIS员工档案员工所在科室是按首选住院科室，住院科室没有选择所属科室第三节、医嘱诊疗项目select * from T医嘱诊疗档案其中HIS对码是对应 T医嘱收费对码表医嘱类型分为普通、护理级别、病情、检查项目、检验项目很多医嘱项目是要对码才能在护士转抄医嘱时产生费用至HIS中的。计算方式与记帐频率是分别控制费用(就是与HIS对码后的计费项目)记帐的数量和时间。计算方式对应的字段如上图，计算方式为一天一次，表示一天的记帐数量是1，如果是一小时一次，一天合计就是24次，这个是表示是应该记帐的数量。计算的方式分为普通和自定义，普通的计算就是以上的计算方式，我们再来看看

4、自定义的计算方式。比如氧气吸入 1小时5元 每两小时记入一次费用，则应该是：计算方式 1小时1次 ，记帐频率 2小时1次（“计算方式”表示每次实际产生多少次HIS项目的计费，“记帐频率”表示一天产生多少次式“计算方式”）记帐频率是指何时记帐，写入应该记帐的费用。记帐频率对应的字段记帐模式分为先记和后记。先记就是病人还没有消费完项目时就记帐，如床位费，只要病人一入院就会产生，那么用先记模式。后记模式与之相反，等病人消费了这个项目后再记帐。原则上计算方式与记帐频率的设置应该一样，以保证记帐的数量准确，防止多记帐，不然停止医嘱时需要去红色反冲多记的费用。用于处理医院某些项目规定只能在指定时间之后产生

5、的情况，例如床位费规定只能在每天的12点之后产生，但是由于长期医嘱中的自动记账时间不一定是12点，这时候，我们只需要在这个医嘱项目中填入需要指定的时间，只要计算机的系统时间早于12点，软件自动记录为12点的时间，如果系统时间晚于12点，例如14点，软件则按照14点记录费用产生的时间。第四节、药品档案select * From HIS医嘱药品档案也是调用HIS中的基础数据HIS中的药品档案中保证医嘱的使用，加了许多新的字段，其中：医嘱名称：必须是药品的通用名称，不能有厂家等敏感信息！单位剂量：是药品最小的颗粒(或液体的瓶)中的有效药物成分含量，此处和医院销售该药品时是否拆零销售无关，必须是最小单

6、位的含量！最小单位：此处和医院销售该药品时是否拆零销售无关，必须是最小单位！对应数量：“最小单位”对应HIS中销售时的“药品单位”的换算关系。医嘱单位剂量*医嘱剂量单位=最小单位，药品单位=对应数量*最小单位取整方式有每次取整，周期取整，总量取整，没有总方取整，因为医嘱没有整方的概念。(我们来看一个计算：0.3g一粒的药品，1天2次，每次0.4g每次取整：(每次0.4g / 0.3g一粒)2粒* 2次=4粒周期取整：每次0.4g * 2次 / 0.3g一粒 3粒总量取整(在周期的基础上*天数，一般在临时医嘱中才有)：每次0.4g * 2次 * 3天 / 0.3g一粒 8粒)取药单位分为药品单位

7、和辅助单位，这主要是用于医嘱转抄后产生的处方药品按什么单位生成使用数量。原则上一般是按药品单位生成处方数量，但是有些药品药房是不拆零出药的，与医嘱使用有冲突时就可以使用辅助单位来生成处方，特别是一些药房不拆零的口服药，软件会计算后看是否超过一盒，不足一盒按一盒生成，超过一盒，不足两盒，按两盒生成，以此类推。是否皮试是用于此药在临床使用时是否要皮试，如果是要皮试的药品，在长嘱中开出时，会提示是否皮试，选择“是”后，会自动在临嘱中产生一条皮试的临嘱，并且会按照电子病历“系统管理”“全院参数”中设置的皮试关联药品。自动在临嘱皮试药中加入稀释用水。第五节、给药方式和用药频率给药方式和用药频率也是从HI

8、S中调用的视图适用类别是药品类型，可以选择全部，但最好按药品类型匹配好，加快写医嘱时的速度。收费方式分为按次收费和按量收费，按次收费的取整方式是按次取整和周期取整都是一样的。按量收费的其取整方式是不一样的。如一个药品10ml.，每次用药4ml,用药频率是tid,那么按次收费则是10/4 收整为3，3再乘以tid3为9次。如果按周期收费则是10*tid3=30,30/4收整为8。所以按量收费的给药方式在使用时输液速度一栏必须输入才有效。临时医嘱转抄为是的，在长期医嘱中开这种给药方式的药品后会在临时医嘱中自动生成相应的记录，这种药品的处方产生也来自于临时医嘱而不是长期医嘱，并且临时医嘱中的长嘱中会

9、以“X” 标记。当天限数为-1的不限制收费数量当天限数大于0表示当天(包括长期医嘱和临时医嘱)具体收费次数的上限，例如有些医院为了优惠病人每天只收一次输液费，医生开出多组输液的时候，就会用到这个功能。第六节、基本元素预备知识：从上图中我们可以看到卫生部对于电子病历文档的层次划分。我们可以看到里面有两个重要的概念就是数据组和数据元。我们可以暂时理解数据组就是我们软件中的组合元素，数据元就是基本元素。卫生部定义的数据组比我们的组合元素的范围更加宽泛一些，这部分内容在此不深入讨论，在使用软件的时候慢慢体会即可，没有必要陷入概念。对于病历文档的层次性，我们可以这样理解：菜单位置:资料维护/基本元素功能

10、简介维护构成病历的最小词汇。在结构化的电子病历系统中，所有的信息都是由元素构成，这些元素是构成病历的最小单位。 上面所示列的呼吸、体温、脉搏都是元素。基本操作1、新增和修改元素信息首先需要注意，我们将元素分为了全院共用和科室私有两个两个大类。我们的软件预置了很多的基本元素内容。不同的医院可能内容有所不一致，但是主体上不会有过大的区别，你没有必要重新建立一个基本元素体系，只需要在此基础上修改和增加即可。基本元素是按照病人身份、主诉、现病史等段落进行归类的。选择左边的分类，然后点击新建按钮即可增加新的基本元素。如上图所示，基本元素主要是录入元素名称和备选值。录入病历的过程就是从这些备选值里面选择即

11、可。我们需要注意录入方式，如下所示： 直接录入，我们理解就是一个录入框，单选录入就是从列表中选择，多选录入也是从列表中选择但是可以是同时选择多个。时间和诊断都是固定内容的模式选择。 我们也可以将元素建立在某个科室下面，如下图：我们可以选择其他某个具体的科室建立元素。从原则上讲，我们是希望整个医院采用一套元素体系，这样统一管理。但是元素本身在不同科室表达的深度不一致导致，名称一样但是内容有差异。这种统一工作是很难一开始就能够理顺的，需要长期的磨合和使用逐步规范。 2、新建分类 在左边的树形结构中点击右键即可进行增加基本元素的分类。分类本身是为了显示元素而增加的概念，对于写病历来说没有什么影响。3

12、、检索在检索框中输入组合元素的名称即可进行模糊查询。第七节、组合元素菜单位置: 资料维护/组合元素功能简介 维护构成病历的分组词汇。我们前面已经知道这个类似于数据组的概念。是将一组相关的词汇组织起来形成的二层元素。例如：手术室史，第一次选择就是“无”和“有”，那么选择“有”，下面还有具体的内容，这些内容又包含了基本元素。基本操作1、 新建和编辑组合元素组合元素和基本元素一样，仍然可以在全院共用和某个具体的科室下面建立具体的组合元素。点击左边的分类节点，然后点击“新建”按钮将弹出元素名称窗口：输入元素名称点击“确定”，即可出现组合元素的编辑界面，如下所示：从上图可以看到，元素的名称是手术史，其中

13、的可选内容默认是“无”和“有”，你可以通过新建选项增加新的内容。点击新建选项，即提示你输入新的内容，左边一大块空白区域类似于Word的编辑区，你可以在里面输入任意的文字并可以插入基本元素。点击插入菜单，选择“插入基本元素”，即可出现基本元素的查找界面：由于基本元素的项目实在太多，所以你可以直接在搜索框内输入名称进行模糊查询。如果你想插入的基本元素没有在数据库里面，也可以在这个界面中新建基本元素。点击“新建”按钮即可以看到上一节上的基本元素的编辑界面。到这里，我们应该理解了，组合元素的选项的内容就是自然文字和基本元素的组合。在组合元素里面，你可以增加任何格式的文本方式，例如表格，医学表达式等等。

14、既可以是一两句话也可以是大幅的段落都可以。2、 新建分类组合元素的分类和基本元素的分类是一致的。增加和修改分类不会影响组合元素的使用。3、 检索在检索框中输入组合元素的名称即可进行模糊查询。第八节、医学图片菜单位置: 资料维护/医学图片功能简介维护常用的医学图片信息。在电子病历系统中医学图片也是一个信息的表达方式，你可以在文档中插入这些图片。你可以将经常用到的图片整理好，便于日后插入到文档中。基本操作1、 增加和修改图片点击新建按钮可以增加新的图片，如下图所示：输入图片名称，然后在点击选择图片，图片的格式支持常见的bmp , jpg , tif , gif , png等等，点击打开后，就可以增

15、加和更改当前的图片。点击确定保存。2、 检索当图片较多时可以用检索功能对图片信息进行检索。输入图片名称按回车后即可继续模糊查询。第九节、病历类别菜单位置: 资料维护/病历类别功能简介病历类别是电子病历系统所有病历的显示分类。由于医院的文档过多，为了让医生能够快速找到相应的文档，病历类别就相当于文件夹分类的作用。如下图所示：基本操作1增加和修改病历类别点击新建按钮可以增加新的病历类别。如下图所示：录入类别名称，选择文档类型，然后选择文档份数，点击确定即可。对于入院记录来说需要限制份数，输入限制为1份时，那么在入院记录这一类下面同一个人就不能再录入入院记录了。需要注意的是新建的是否是目录方式，如果

16、是选择为目录方式，那么新建的节点显示就是文件夹样式。新建为目录方式选中后，还会显示下级文档是否合并显示选项。例如对于病程记录来说是需要合并显示的，所以这个目录下的所有文档都可以自动合并显示。建立好病历类别后，便于用户可以方便对分档进行分类调用。也即是建立一个文档的树形分类。第十节、病历模板 菜单位置: 资料维护/病历模板功能简介病历模板是电子病历最重要的概念之一。模板就像是写作文的范文，我们可以通过这些方式来帮助医生快速写病历。我们将医疗过程中所有的文书格式都用模板来进行编辑好，便于日后调用。基本操作1、 新建和编辑模板我们在上一节已经将病历类别建立好了，那么针对某个类别就可以新建相应的模板。

17、目前，我们将模板都是按照科室进行分类。所以在新建模板的时候请注意左上角的科室列表选择。当前系统我们预置了很多模板，你可以根据情况进行修改选用也可以增加新的。如果是增加新的模板，那么点击“新建”将看到如下界面：输入病历名称，选择病历类别，然后点击确定即可。点击确定后仅仅是保存了模板的名称。在列表中你可以看到已经新建的模板。点击设计模板后即可进入到设计界面。2、 设计模板在列表中选择要设计的模板名称，点击“设计模板”按钮，即可进入到设计界面，如下图所示：如上图所示，整个界面类似于Office的Word，你可以在里面录入你想要的文字。整个段落的编排和文字的录入和Office的word并无二致，所以你

18、用原来的知识快速进行模板的设计。整个文档时所见即所得的，所以你设计是怎样的，打印这样的效果。2.1 插入基本元素和组合元素文档最主要的构成部分就是基本元素和组合元素，点击模板设计窗口中的，“插入”菜单，选择“基本元素”菜单项。出现如下界面：2.1.1 插入基本元素在这个界面中可以从预制的基本元素中，按照左边的树形分类进行选择。也可以在搜索框中输入你想要的基本元素进行模糊查询。由于基本元素较多，建议采用搜索的方式进行检索。在搜索结果中选择要插入的基本元素然后点击“确定”即可。这时候选择基本元素框会消失，在模板录入界面上会看到插入的基本元素。建立模板的初期，往往在使用过程中，还会发现很多基本元素没

19、有创建，如果反复关闭模板窗口，再打开基本元素设置界面是比较麻烦的事情，可以在插入基本元素界面的左下角点击“新建”，可以马上建立一个新的基本元素（关于元素的设置部分请参照第二节的叙述），建立完毕然后再选择此元素即可。2.1.2插入组合元素组合元素的插入方法和基本元素类似。还是在插入菜单中选择“组合元素”即可。如下图所示：组合元素和基本元素的插入方式完全一样，也是选择后点击确定即可。这里面还是建议采用采用检索的方法。如果发现当前系统没有包含此组合元素，可以马上增加一个新的组合元素。2.2 插入内容引用内引用是电子病历模板设计中一个重要的内容。理解内容引用可以大大节省医生的工作量，能够将充分劳动减少

20、到最少程度。内容引用由四个关键的概念构成，请依次加深理解和认识。2.2.1 引用值引用值的意思就是在病历模板中固定的容易出现的词汇，主要是病人基本信息为主。当我们的电子病历和HIS系统对接后，这边基本信息就自动生成了，在病历模板中很多地方都需要这些基本信息。而且这些基本信息是反复出现的。由于每个人的基本信息都不一样，那么在写病历的时候，反复抄写着信息没有必要，所以可以用“引用值”功能来解决此问题。从上图我们可以看到这些“值”包括，当前操作员姓名，还有“当前日期”和“当前时间”等，我们在引用这些信息后，那么在依照此模板建立病历的时候，这时候这些信息就是当前最新的信息，当前操作员姓名就是具体的登录

21、操作员的姓名，而当前日期就是当时最新的日期。引用值是有范围限制的，只能从上面的词汇中进行选择。我们选择好点击确认即可。举例：如果我们选择“入院科室”值，点击“确定”按钮，这时候，我们在模板中可以看到如下界面： 值是简单元素的概念，由方括号进行界定，前面有“引用值：”这三个字进行标注，因为值就是一个变量的概念，具体引用的是什么值是由当前由模板生成病历当时的情况决定的。我们可以找一个现成的模板，可以看到入院记录部分最前面的基本信息部分都是值引用的部分：当我们在新建模板的时候，在未保存的时候（在浏览状态），那么界面上还是象上面的显示模式，显示这些值要从哪里引用过来，是一个什么引用。当进入编辑状态，如

22、下图所示操作：接下来，屏幕上的信息就自动引用过来了，如下面的示例： 这时候，你才能保存此模板。我们现在就能理解什么是当前操作员，当前病人，当前时间了。一旦生成这些信息到正式的病历中，这些值就不能主动更新，例如时间就定格在你引用的那一刹那。这些引用来的信息仍旧可以进行编辑和修改，就像普通文本一样。2.2.2 引用元引用元就是引用元素的意思。如下图：这种引用元的方式不是从固定变量里面引用，而是从元素里面进行上下文引用。例如上图中，我们可以看到“体温”这个元素，那么一旦用户输入了体温，那么以后要再次书写就不用抄了，我们可以直接采用引用元的方式对其引用。其他地方都能保证数据一致性。我们添加了非常多的元

23、素，那么究竟哪些元素需要被引用，如何标记这些元素呢？这就是下面要解释的问题。我们在设计元素属性的时候（在元素框上面点击鼠标右键选择“设置元素属性”），如下图所示：需要注意的是默认情况下，元素是没有别名的，如果增加了元素的别名，那么在引用元的列表中才能看到。我们在列表中直接选择要引用的元素，点击确定即可。2.2.3 引用组引用组就是引用组合元素。需要说明的是引用组和引用元没有大的区别，因为组本身比较少，所以列表中就将全部的组合元素都显示出来了。选择组名称点击确认即可。2.2.4 引用段 对于引用段来说，对于电子病历来说是一个重要的功能，因为段引用技术可以大大减少病历书写人员的工作量，所以此功能有

24、非常重要的意义。 例如首次病程记录很多信息引用自入院记录，而上级医师查房记录又有很多信息来源于首次病程记录。这种重复的内容如果在手工方式下抄写是一个非常费时费力的过程，如果利用引用段技术，可以将前后段自动对照复制，如下图显示： 我们可以看到病例特点的“引用段：入院记录现病史”，这个是从入院记录文档的现病史段引用过来的。我们看看如何设置才能在病程记录中引用此段。我们打开入院记录模板，在现病史的换行符处点击鼠标右键选择“段落属性”，可以看到，我们可以对此段路定义别名。默认情况下是没有别名的，如果希望别处引用此段，那么就需要定义段落别名。 我们知道一个自然的回车符就是一个段落，那么一段文章有多个段落

25、（回车）形成，我们可能需要依次将这些段路挨个定义吗？这个问题其实在电子病历系统里面处理的比较简单。只要是相邻的段落，用同样的别名，那么就引用此别名的时候就整体性引用过来了。 我们只要是定义了别名的段落都可以在段落引用列表中显示出来，如下图：选择要引用的段落别名，然后点击确定即可。2.3 插入特殊符号在电子病历编辑过程中有很多特殊符号无法用键盘敲出，所以这里面有一个特殊符号列表，直接可以选择，如下图：您也可以新增新的特殊符号到里面来，用来备用。2.4 插入日期和时间插入日期和时间就是向文档中插入一个时间格式，如下图：插入的时间是当前服务器的系统最新时间，一旦生成到文档中，时间就确定下来了。选择你

26、要的时间格式点击确定即可。2.5 插入医学表达式 医学表达式是电子病历中的一种字符的特殊表达方式。目前系统预置了大约11种医学表达式类型以供用户选择。在位置描述对应的当前值输入相应的字符，那么下面就自动生成了表达式显示方式。生成好点击确定即可插入到文档中。 下面是的月经史就是常见的医学表达式类型：2.6 插入医学图片库 医学图片库是电子病历经常要用到的医学图片。如下图所示：医学图片库可以根据各个科室的具体需要插入需要的图片，我们的电子病历系统是支持图文混编的，所以直接插入相应的医学图片库类似于Word插入图片是一样的，在图片列表中点击你想要插入的图片，点击确定即可。2.7 插入本地图片文件 插

27、入本地图片文件是从本地硬盘中选取图片，点选择此功能是会弹出本地文件选择对话框，如下图所示：选择要插入的文件点击打开即可。2.8 字体、段落和表格编辑字体、段落和表格编辑很大程度是和Word类似的操作，再次就不在叙述，只要会用Office软件就能使用这些功能。如果您对Office还不熟悉，那么通过书籍和网络上的资源你可以迅速掌握更加丰富的学习资料。3. 保存和另存模板模板录入完毕后直接点击工具栏上的保存按钮即可将模板保存下来。接下来就可以通过此模板来创建病历了。在“文档”菜单上面有一个另存为模板功能，点击另存为模板，将会弹出如下对话框：另存模板相当于把当前模板框架可以复制到其他地方。这样做可以按

28、照当前模板框架再修改为更多模板。第十一节、疾病档案菜单位置：资料维护/疾病档案功能简介 ICD10所有疾病编码信息。这些疾病编码信息可以在电子病历文档中被引用，一般情况下你可以不去修改它，只是作为一种检索的手段。基本操作1、 浏览疾病档案信息打开左边的疾病分类树形结构，点击左边的某个节点，右边将显示当前节点分类下的疾病列表信息。第二章：医生工作站操作部份第一节、收治病人点收治病员点从HIS中获取资料,选择时间段后，选取其中的病人，点选中。其中红色是必填项，录完后，点保存。双击病人列表或者选取病人资料后双击下面的书写病历，进入病人详细的病历书写界面。第二节、长期医嘱双击长期医嘱，进入操作界面。点

29、新加医嘱在医嘱内容处输入医嘱项目内容的拼音简码，选择医嘱项目医嘱录入完毕后，依次点保存医嘱，发送医嘱。药品控制：长期医嘱中可以开除中药外的所有药品第三节、临时医嘱双击临时医嘱，进入临时医嘱的管理界面临时医嘱的操作也是与长期医嘱一样的，只是临时医嘱有申请检查和申请检验，主要录入病人需要检查和检验的项目。点击申请检查，进入申请项目的录入界面双击所需的检查项目在下边的列表框中会显示所选择的项目，选择完毕后，点确定，所选的检查项目加入到临时医嘱中。申请检验的操作与申请检查的操作一样，具体操作方法请按上述申请检查的方法操作。录入完医嘱内容后，与长期医嘱一样，点保存医嘱和发送医嘱。有的医院会要求在临时医嘱

30、录入时，不输入用药频率，我们只需“设置格式” ，把用药频率的宽度设置为0即可，打印格式也按照同样的方法调整即可。另外一点是：长期医嘱和临时医嘱，如果只是保存了医嘱，而忘记了发送给护理部，在关闭病历夹时，会主动提示没有发送的医嘱。药品控制：临时医嘱中可以开所有药品第四节、医嘱单的打印点打印医嘱打印完毕后，医嘱单中的已打印列的标志会变为 这样医生再开医嘱打印时以前已打印过的不会再打印，并且会接着上次打印过的空白处后继续打印，这个是医嘱单的续打功能。如果已经打印过的医嘱内容需要重新再打印的，双击已打印取消已打印标记。如果医生开了转科医嘱后，转入科室的医嘱需要新启页打印。我们可以通过以下方式实现：首先

31、让转入的科室的医生选择“新启页”，然后在开出新的医嘱，当再次打印的时候，先放入原来没有打印完的医嘱单，软件会自动判读，将剩余的表格全部打印出“转下页”第五节、医嘱分组、医嘱复制和医嘱模板对于相同用药方式和相同用药频率的药品医嘱，可以建立分组选择相同用药方式和相同用药频率的药品医嘱，点右键，建立分组。建立好分组后，会生成一蓝色竖线。在医嘱使用中，如果要录入以前已用过的医嘱，可以用复制的方法。选择要复制的医嘱内容，点右键，复制医嘱对于常用的医嘱内容，可以用医嘱模板处理。医嘱内容录完后，点医嘱模板，点新建模板内容就是医嘱列表中的内容，输入模板名称，点确定。以后可直接调用这个模板，无需每次重复录入了。

32、第六节、医嘱的一些特殊使用一、概述在医嘱使用中，有一些按临床实际来操作的做法，有一定的特殊性。如口服药，在长期医嘱中开口服药医嘱保存后，会在临时医嘱中自动产生相应的记录，并且长期医嘱的此口服药品医嘱在护士核对执行时不会产生处方，随此医嘱产生的临时医嘱才会在护士核对执行时产生相应的处方记录。至于哪些用药方式在长期医嘱中开出后在临时医嘱中产生相应记录的控制是在HIS的给药方式中设置的，将临时医嘱转抄设置为是。如上图的口服，其临时医嘱转抄设置为“是”。二、口服药长期医嘱开出口服的药品保存后会在临时医嘱中产生相应的记录，并且长嘱的标识为“X”此类长期医嘱在护士审核执行后，不会产生处方。如果临时医嘱的药

33、品在病人服用完后，需要再次用药时，在临时医嘱中再次开出医嘱，并且在长嘱中录入“X”，表示是遵长期医嘱开出的药品三、皮试药品医嘱中开出的药品是否皮试，是在HIS药品档案中设置的开长期医嘱时会有相应的提示保存后，临时医嘱中会自动产生相应记录 (注：皮试如果在长期医嘱中开，是无条件向临时医嘱中写入相应记录的，与皮试这一给药方式在基础设置中的临时医嘱转抄是否设置无关)其中的0.9氯化钠是皮试用的溶液，是否同时生成溶液是有个选项控制的电子病历中全院参数如果皮试在临时医嘱中开的，也会产生相应记录，如图下所示。并且这些记录都会产生出相应的处方。四、临时医嘱修改用药数量的特殊用法如果长嘱中输入“S”，可修改总

34、量估算，并且产生的处方数量按总量估算的数量产生处方。五、自备药品医嘱中有个字段是自备如果自备中输入“X” 的，表示药品是病人自备的，此条医嘱不会产生相应的处方。六、分娩医嘱、术后医嘱、转科医嘱、重整医嘱、出院此类医嘱在长期医嘱开出后，以前所有的长期医嘱自动停止。以术后医嘱为例:其中的重整医嘱略微有一点不同的是重整后的医嘱时间自动显示为当前时间。（我们也可以选择“全部”查询出之前的医嘱开出的具体时间）七、显示医嘱隐藏医嘱在医嘱内容出点击鼠标右键，选择显示医嘱隐藏医嘱菜单,就能将医嘱隐藏，或者已经隐藏的医嘱显示出来。选择隐藏后,底色变为灰色.隐藏的医嘱不会打印出来。底色变化后的效果如下图：第七节、

35、医嘱费用关联一、概述医生所开的医嘱诊疗项目，如果是匹配了收费项目的，护士转抄记帐时会显示与此医嘱匹配的收费项目，从而完成医嘱具体费用的记帐。临时医嘱诊疗项目关联的收费项目是一次性记帐。长期医嘱项目产生的诊疗项目在转抄记帐后会写入D自动记帐列表中，每天自动记帐；如果长期医嘱诊疗项目停止后，相应的原来写入D自动记帐列表中的匹配收费项目会随之删除。药品费用关联相比要复杂的多，给药方式中设置的关联费用在医嘱应用中有一些特殊性。二、按次收费我们以常用的静脉输液为例，如下图：此静脉输液是按次收费的，收费方式按次收费的，取整方式与它无关，不会起作用的。首次金额是指第一次的收费金额，续次金额是指第一次后的收费

36、金额。如病人的医嘱中一个药品的给药方式是静脉输液,用药频率tid，那么此病人在医嘱转抄记帐后相应的费用为：首次金额3元，再次金额就是1元，第三次的金额也是1元，总共是5元。如果是同一组的，产生的关联费用是按组来的，不是每一个药品去单独产生费用。如下图此组两个药品，产生的关联费用会按组产生，金额是5元；而不会每个药品都会去单独再产生项目。在实际运用中，是不是首次由医生根据实际情况选择不同的给药方式，如果选择iv by drip接上(意思是静脉输液接上)表示是第二组收费，其首次金额与续次金额在基础设置中一样的，表示的实际意义都是续次收费。三、按量收费我们以泵入这一给药方式为例此给药方式关联的费用微

37、电脑静脉输液是按量收费的，计量单位是ml，单位计量是1。使用此类按量收费的给药方式必须在开医嘱的输液速度处录入与此计量单位相应的数量，并以此计算出收费数量，公式为：输液总量/(输液速度/单位计量)=收费数量，输液总量是指同一组中的剂量单位与此计量单位 ml一样的药品，计算出的收费数量，如果数量有小数的，做四舍五入处理。如以下图为例：同一组中两个药品，用的泵入给药方式，用药频率为bid，输液速度两个药品只需要录入一个药品就行了。输液总量为剂量单位为ml的药品,50ml*bid=100ml，输液速度/单位计量为10，收费数量则为10次。第八节、中药医嘱中药在医嘱上的使用不同于西药，有一定的特殊性：

38、 中药医嘱必须分组； 给药方式一般是用“.”,因给药方式是必须录入的，用“.” 来代替，以区别于西药； 周期天数中录入副数； 只能开在临时医嘱中； 处方数量不做四舍五入或收整处理第九节、病历书写一、概述书写病历功能是所有功能中最重要的部分。因为绝大多数工作都是在此界面下完成。在列表中选择要书写病历的病人信息，然后点击书写病历按钮即可。从上图中可以看到病人的树形分类信息，右边是编辑区。上面显示的是已经有病历的病人信息。如果需要输入新的病历信息，那么就需要在左边树形节点鼠标右键从模板列表中选择。由于之前模板都按照病历类别做了相应的分类，所以首先要选择病历分类节点然后再点击鼠标右键。例如在病程记录下

39、面点击鼠标右键选择新建文档，里面显示出所有的病程模板列表，如下图：选择需要的病历模板，然后点击“选用”按钮即可形成新的病历文档，这个新建的文档就是基于新的病历模板。我们可以在选用病历之前可以点击“查阅模板”，可以查看模板的内容格式。病历模板在不断增加的情况下，还是层次清晰地分门别类存放在病历类别里面，病历类别采用树形结构如下图所示。如果想打开已经写好的文档，那么就直接双击此文档即可。对于要合并显示的病程记录部分对于医生每天需要完成的文档，系统可以对其进行主动提醒，如下图：上图显示的是要完成而没有完成的文档，对其双击就可以进入到病历书写界面。书写病历就是利用模板对其元素和组合元素进行选择的过程。

40、我们在模板设计一节已经知道模板的作用，那么下面录入病历的过程就比较简单了。选用模板后进入到编辑界面，默认是浏览文档状态，需要点击工具栏上的编辑文档选项，如下图所示：选择“编辑文档”后，所有的自动引用的部分就引用过来了。而且安装模板整个病历的框架已经生成，下面需要做的就是对其修修改改，然后就可以完成一个规范的病历了。二、组合元素和简单元素的选取除了和Word类似的编辑界面，剩下的录入就是对于简单元素和组合元素的选取，例如对于精神尚可整个简单元素，鼠标双击即可弹出下拉列表框，选择其中的下拉框即可。 对于已经选择的简单元素，还是可以对其增加和删除字符，除非在模板设计的时候限制其改动。你也可以选择简单

41、元素（需要将左右方括号成对选择）然后删除（按DEL键）。组合元素的选取和简单元素的选取方式一样，直接在组合元素范围内双击鼠标，如下图所示：对于组合元素的选取将会弹出更多的选型内容，而且内容中可以包含简单元素。点击左边的选项列表然后点击“选用”即可。下面显示的是选择有过敏史的组合元素，其中被选择的内容中还有简单元素，简单元素的选取方式和上面所述一样。对于组合元素来说，删除也是需要将左右大括号成对选择进行删除。简单元素和组合元素的选取是结构化电子病历的重要特征。三、保存病历当录入完病历后，直接点保存即可随时对病历进行保存，当书写完毕后进入到病历预览状态才能进行打印。点击浏览文档菜单项，如上图所示，

42、那么就可以直接进入到浏览界面。这时候你可以看到编辑控制符已经消失。这时候可以点击“打印文档”按钮。即可进入到打印预览界面，如下图：四、打印病历打印病历很简单就是点击打印预览上面的“打印”按钮即可。点击打印按钮将弹出下列对话框：点击“确定”就默认打印当前文档的全部内容，如果选择双面打印全部内容，那么就是按照A、B面交叉打印。指定页码范围就是将只是打印指定的页面。其中注意左下角的“标记已打印”选项，默认情况下是选中此选项的，无论打印机是否打印成功，只要发送了打印命令就标记为“已经打印”，如果需要取消打印标记，那么就选择文档菜单下面的“取消打印”菜单项即可。五、合并打印及续打 对于病程记录病历文件夹

43、下面的文档打印就必须要在合并打印模式下进行打印。这些连贯性的病历文档不能直接选择某个文档进行打印，否则电脑要做出如下提示：这时候必须要选择“合并显示”然后才能进行打印。在病程记录打印模式下，选择工具栏上面的续打设置，可以看到当前已经打印的和没有打印的所有病程记录文档。打印后的打印标记默认是打钩状态。如下图所示：我们可以看到蓝色的节点是没有打印的，所以在上面续打设置中，文档名称前面没有打钩。之所以需要将打印标记可以灵活设置就是防止打印机打印失败的情况。因为前面已经说过一旦打印指令发出无论打印机是否卡纸或者其他故障，都视为打印。我们点击“合并显示”然后再选择“打印”按钮。我们会在预览中看到，标记打

44、印的部分没有再打印，上面空白处就是已经打印过的位置，所以新的打印就是上次打印过的位置开始打印，这就是续打的概念。续打能够保证病程记录的完整性和连贯性，对于病历打印来说是一个非常重要的功能。目前在没有CA证书签名的情况下，病历必须要打印出来签字才有法律效力。否则就没有法律效力。而是否和第三方CA机构进行接口加密这个选择权在用户本身。当然也需要支付额外的成本。7、 会诊记录会诊记录的书写方式是首先甲科室的医生新建会诊记录选择好需要对方会诊的科室，并且撰写好需要本科室撰写的部分乙科室作为会诊科室，只需打开“院内会诊”窗口即可见到甲科室申请的会诊记录，双击撰写即可撰写完成后，及时点击“会诊完成”即可会

45、诊病历的撰写无需对病人进行转科操作，即可完成。第三章：护理工作站第一节、医嘱核对执行基础HIS中，进入护理中心，点右下角的医嘱审核(如果有新医嘱下达，安装过语音插件，有音响的电脑后会广播出来，而且“医嘱审核”窗口会变成红色，以提示主班护士注意，和处理没有音响的情况)点击“医嘱审核”后出现下边的窗口，选择病人选择需要核对执行的医嘱核对点生成处方点保存如果是长期医嘱关联有诊疗项目的，护士只需要在第一次执行后，到电脑上点击一次“执行”按钮，后期软件会调动存储过程Do住院长期诊疗医嘱转抄记帐 完成记帐(按照设置的时间间隔去执行)，而不再需要到医嘱转抄记帐去执行了。临时医嘱才需要到医嘱转抄记帐去执行记帐

46、。第二节、医嘱转抄记帐再到护理中心，进入转抄记帐选择好病区，点开始转抄医嘱点保存并记帐在诊疗记帐部份处点开始转抄医嘱点保存并记帐进入病人日期明细中查看一下刚才产生的药品和诊疗项目第三节、输液卡打印护士工作站一个重要工作是打印输液卡,输液卡能否需要打印是按给药方式来设置的在HIS的参数设置中，其它参数中设置。第四节、体温单（三测单）首先我们需要建立一个体温单模板（数据库中内置了一个）然后双击编辑模板，按照医院的体温单格式，对各栏目的是否选用，各种起始值、终止值进行设定即可。然后就可以在病历住院医护站护理工作站双击病人名称打开体温单记录窗口，点击“录入体温”按钮，选择需要录入的日期，然后依次在各个窗口中选择或录入相关的数据即可，每录入完一天的数据，需要点击右下角的“确定”按钮保存一下当前录入的数据，然后可再次选择日期，继续录入。第五节、护理记录单护理记录单在我们的EMR系统里分成了两类：表格类护