市家庭医生签约协议书电子版

1、附件2协议号：健康档案号：广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书（免费包和基本包）甲 方：广州市区社区卫生服务中心（站）责任团队联系人：联系方式：乙 方：固定电话：手机：家庭住址：是否参保：是 否为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生 为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、 乙双方协商一致，签订以下条款。一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签 约服务。签约服务包严格按照广州市家庭医生签约服务包及其收付 费标准的要求进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费 标准如下表

2、服 务 包 名 称签约适合对象服务包价格服务内容成本测算价优 惠 后 金 额个人支付医保居民自费居民免 费 包辖区常住居民303000为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补 充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供 一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3 ）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于 4次面对面健康随访以及每年提供一次包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、

3、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5）为0-6岁儿童提供定期的健康 体检、血常规检测等服务。（6）国家基本公共卫生服务规范规定的其他服务内容。基本 服 务 包1城职 职工 基本 医疗 保险 参保 人272130301001.为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补 充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供 一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电

4、图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3 ）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于 4次面对面健康随访以及每年提供一次包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5 ）国家基本公共卫生服务规范规定的其他服务内容。2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由 签约双方协商确定具体项目）3.健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指导等咨询。4.个性化健康

5、评估：参考签约居民健康档案、体检结果 等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。5.个性化健康管理计划：签约居民在签约年度内获得一 次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，促进健 康。6.预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为 签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。7.转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构 内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑 难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优 先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针 对性的诊治。8.健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公 众健康咨询、健康知识讲座、

6、中医养生保健和个体化健 康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资 料。基 本 服 务 包2城乡 居民 社会 医疗 保险 参保 人2227020401.为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补 充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供 一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于 4次面对面健康随访以及每年提供一次包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤

7、、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等。（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5 ）为0-6岁儿童提供定期的健康 体检、血常规检测等服务。（6 ）国家基本公共卫生服务规范规定的其他服务内容。2.医保基金购买的医疗服务项目：（项目范围附后，由 签约双方协商确定具体项目）3.健康咨询服务：签约居民可获得签约医生的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指导等咨询。4.个性化健康评估：参考签约居民健康档案、体检结果 等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。5

8、.个性化健康管理计划：签约居民在签约年度内获得一 次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，促进健 康。6.预约就诊服务：通过电话、网络等多种预约方式，为 签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。7.转诊转介服务：指引因病情需要的签约居民转到机构 内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑 难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优 先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针 对性的诊治。8.健康教育服务：签约居民可优先参与本机构开展的公 众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健 康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资 料。乙方自愿选择型服务包，该服务包优惠后金

9、额为元，其中基本公卫经费支付 元，医保支付元，个人支付元。乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。如需签 订个性化服务包的，由签约双方另行签订。二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服 务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状 况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法 性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息 或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量， 其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信 息的安全，做好

10、信息的保密工作。五、 有效期为年 月 日至年 月 日。协议有效期内，原 则上不允许改签协议（本文印发实施前已签约的居民除外），但乙方可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机 构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用。签约有效期 内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重 复支付签约服务费用。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应 明确向甲方提出，原则上要签名确认；对于签约免费服务包且个人信 息没变更的，如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的，视为 自动续约，可不再签协议。如乙方提出改签，需

11、签订新的协议；对于 签约基本服务包的，如需续约或改签其他服务包，应重新签订协议， 同时缴纳由乙方个人承担的费用。七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份。八、本协议未尽事宜，由双方协商解决。甲方盖章：乙方签字：年 月 日年 月 日解约时间：解约原因：甲方盖章：乙方签字：监督投诉电话：医保基金购买服务的医疗服务项目范围对职工医保的参保居民，医保基金统一按70 元/人. 年的标准支付；对居民医保的参保居民，医保基金统一按20 元/ 人. 年的标准支付。由签约双方协商，从以下范围中选取相应价值的服务项 目：血常规、尿常规、大便常规、血脂四项、肝功能、常规体格检查、 葡萄糖测定、血清尿酸测定（干化学法

12、加收 8 元）、肌酐测定、常规心 电图检查（十二通道加收 9 元；十五导联加收 15 元、十八导联加收 18 元。医务人员携带设备至住院患者病床旁进行的检查加收 10 元）、胸 部正位片（第2次以上曝光按50元/次计收）、腹部B超（黑白）、糖 化血红蛋白测定、尿微量白蛋白测定、经阴道 B 超检查、关节松动训 练、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、关节错缝术、牵引、中药 封包治疗、中药熏洗治疗、中药熏药治疗、普通针刺（超过五穴每增加 一个穴位加收 3 元）、温针（超过五穴每增加一个穴位加收 3 元）、埋 针治疗、电针（二个穴位，每增加一对加收 10 元）、放血疗法、穴位 注射（二个穴位，每增加一个穴位加 8 元