孕妇营养问卷

1、孕妇营养健康调查问卷建档地点：建档时间:A一般信息1.个人基本信息相应位置打姓名：常用住址：出生日期：电话：应急电话：民族：宗教信仰：单位：职务：现在是怀孕第_周血型：2.基本体格信息身高(m)：现体重(kg)：孕前体重(kg)：BMI:腹围(cm):B疾病史、家族遗传史及用药史家族史：疾病史：目前服用的主要约物：有没后做过于木？口有口没有何时做何种于木：药物过敏史：口无口有药名：食物过敏史：口无口有食物名称：启尢厌食、食物禁忌等：口无口有食物名称：其他过敏原：口无口有过敏原名称：一个月之内的不适感觉：您怀孕前的最舟-次体检是什么时候？口从未体检过口一年前/个月前D1个月前口周前此次怀孕是第次

2、。之前是否有过流产？口是口否此次怀孕属于口计划怀孕口意外怀孕截止到今天，您参加了次厂前检查？在怀孕期间，您是否患有贫血？口小贫血口轻度贫血中度贫血重度贫血贫血但程度小祥口不清楚您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？（回答“是"或“否”）叶酸制剂：钙制剂：铁制剂：碘制剂：复合维生素：鱼肝油：其他保健品：现在有没有牙齿上的疾病（如龈齿、牙龈炎、牙周炎等）？口后口没后口不清楚您最舟-次感冒是什么时候？口现在依然在感冒口一周前口两周前口一个月前口两个月前口有口无服用抗生素。请写出服用药物的名称_您最舟-次发烧是什么时候？口现在依然在发烧口一周前口两周前口一个月前口两个月前口有口无服用抗生素。

3、请写出服用药物的名称您启尢便秘的情况？口有口无C膳食调查依据日常的饮食习惯，估计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“0”食物名称次/天次/周摄入量（克/天）谷薯杂豆大米类（米饭、米粥等）面粉类（如馒头、面条、烙饼等）杂粮类（如玉米、小米、高粱、养麦、燕麦等）地瓜，马铃署、木薯等肉类畜肉类及制品（如猪、牛、羊等）禽肉及制品（鸡、鸭等）鱼及水产品蛋类及制品奶及奶制品（如奶片、奶粉或纯牛奶）大豆类豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）大豆类（如黄豆、青豆、黑豆）蔬菜类根茎类（如萝卜、胡萝卜等）鲜豆类（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等）瓜茄类（如册子、番茄、甜椒、黄瓜、南

4、瓜等）叶菜类菌藻类新鲜水果腌制、熏烤类食物、甜食、小零食坚果类（杏仁、板栗、核桃、瓜子、花生等）53饮料（可乐、雪碧等）酒类（啤酒、白酒、葡萄酒等）每天的饮水量：毫升/天油脂摄入：三餐是否规律：更偏爰于哪种味道的食物？口酸味口甜味口苦味口咸味口辣味口无早餐状况：您每星期在外就餐的频率？口几乎都在外面口多于15餐口115餐C610餐口5餐口无D生活方式1.吸烟是否吸烟、烟龄及每日吸烟量：启尢被动吸烟且频率如何：2.体力活动及运动锻炼工作及家务劳动强度：口重体力口中等强度口轻度活动，平均每天分钟。花在交通上的活动：口步行每日分钟口自行车每日分钟运动方式：,平均每周次，每次分钟。3.睡眠状况：4心理

5、状况：5.工作、居住环境您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如大城市居住、工业区、交通干线附近）口是口否您经常自己炒菜做饭吗？口每周少于1次口每周13次口每周47次口每周多于7次您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹饪吗？口是口否您家里是否安装了抽油烟机（排烟良好）？口是口否您认为家中室内的空气存在污染情况吗？（如装修、新家具、附近餐馆或工厂等）口是口否家中是否饲养宠物？口是口否生活中有没有经常接触到辐射（包括电脑、复印机、微波炉、电子仪器等）？口是口否生活中有没有经常接触到化学物质（包括酒精、澳、苯、可的松、铅、四环素等）？口是口否每天使用电脑时间：口4小时/天口48小时/天口8小时/天E临床检查数据精品资料血压空腹血糖Glu(mmol/L)餐后2小时血糖：甘油三脂TG(mmol/L)总胆固醇TC(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇LDL-C(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇HDL-C(mmol/L)血红蛋白HB(g/L)总蛋白TP(g/L)转铁蛋白TFN(g/L)尿素氮Bun(mmol/L)