成人生长激素缺乏症诊断及治疗指南解读

1、成人生长激素缺乏症（AGHD）诊断及治疗指南AGHD的评价和治疗：内分泌学会临床实践指南美国内分泌学会AGHD诊断与治疗共识准则II生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会GHD的病因的病因先天性先天性 遗传遗传 转录因子缺乏转录因子缺乏 GHRH 受体基因缺乏受体基因缺乏 GH促分泌受体基因缺乏促分泌受体基因缺乏 GH基因缺乏基因缺乏 GH受体受体/受体后缺乏受体后缺乏 Prader-Willi综合征综合征美国内分泌学会先天性先天性脑结构缺陷脑结构缺陷 胼胝体发育不良胼胝体发育不良 视隔发育不良视隔发育不良

2、空泡蝶鞍综合征空泡蝶鞍综合征 前脑发育畸形症前脑发育畸形症 脑膨胀脑膨胀 脑积水脑积水 蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿获得性获得性 肿瘤肿瘤产期产期产后产后中枢神经系统感染中枢神经系统感染 下丘脑或垂体肿瘤下丘脑或垂体肿瘤垂体肿瘤垂体肿瘤颅咽管瘤颅咽管瘤Rathkes囊肿囊肿神经胶肿瘤神经胶肿瘤/星形细胞瘤星形细胞瘤生殖细胞瘤生殖细胞瘤 转移性肿瘤转移性肿瘤其它其它获得性获得性浸润浸润/内芽肿瘤内芽肿瘤 Langerhans细胞增多病细胞增多病肉样疾病肉样疾病 脑结核脑结核垂体炎垂体炎其它其它头颅放射治疗头颅放射治疗手术手术 特发性特发性GHD的病因推荐的病因推荐v 患有儿童发病的生长激素缺乏症的患者，

3、作为生长激素治患有儿童发病的生长激素缺乏症的患者，作为生长激素治疗的候选者，在成人期间应该通过再评估判断是否为成人疗的候选者，在成人期间应该通过再评估判断是否为成人生长激素缺乏症，除非他们有一些已知的突变，先天性损生长激素缺乏症，除非他们有一些已知的突变，先天性损害，不可逆的结构损害害，不可逆的结构损害/破坏（证据级别，高）破坏（证据级别，高）v 患有下丘脑患有下丘脑/垂体结构损害疾病，或者经历过这些区域的垂体结构损害疾病，或者经历过这些区域的手术或放疗，或者患有其它的垂体激素缺乏症的成人患者，手术或放疗，或者患有其它的垂体激素缺乏症的成人患者，应该考虑诊断为继发性生长激素缺乏症（证据级别，高

4、）应该考虑诊断为继发性生长激素缺乏症（证据级别，高）美国内分泌学会AGHD的临床表现的临床表现v 脂肪量的相对增多；脂肪量的相对增多；v 肌肉量的相对减少；肌肉量的相对减少；v 精力下降；精力下降；v 生活质量下降；生活质量下降；v 这些特点是非特异性的，但在适当的临床环境中，可能就这些特点是非特异性的，但在适当的临床环境中，可能就意味着生长激素缺乏症。意味着生长激素缺乏症。美国内分泌学会哪些人需要筛查？哪些人需要筛查？v 目前的建议筛查对象范围已经在目前的建议筛查对象范围已经在1997年建议的基础上有年建议的基础上有所延伸，声明指出生长激素缺乏症的患者包括所有被证明所延伸，声明指出生长激素缺

5、乏症的患者包括所有被证明患有下丘脑垂体疾病且有意象接受治疗的人。这包括：患有下丘脑垂体疾病且有意象接受治疗的人。这包括：n1) 已有下丘脑垂体疾病的迹象和症状的人（内分泌、身体机构已有下丘脑垂体疾病的迹象和症状的人（内分泌、身体机构和和/或遗传方面的原因）或遗传方面的原因）n2) 接受过头部放疗或肿瘤治疗的人接受过头部放疗或肿瘤治疗的人n3) 患有创伤性脑损伤或蛛网膜下腔出血的人患有创伤性脑损伤或蛛网膜下腔出血的人生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会GHD的诊断试验的诊断试验v 1997年的研讨会建议将年的

6、研讨会建议将ITT作为诊断试验的选择之一作为诊断试验的选择之一v 2007年的研讨会一致同意将以下试验作为对成人有效的年的研讨会一致同意将以下试验作为对成人有效的激发试验：激发试验：nGHRH精氨酸精氨酸nGHRH生长激素释放多肽（生长激素释放多肽（GHRP）n胰高血糖素刺激试验胰高血糖素刺激试验v 胰岛素低血糖兴奋试验具有评估下丘脑胰岛素低血糖兴奋试验具有评估下丘脑垂体轴的完整性垂体轴的完整性并且刺激促肾上腺皮质激素的优点，而结合试验具有具有并且刺激促肾上腺皮质激素的优点，而结合试验具有具有评估最大分泌量的优点评估最大分泌量的优点生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilki

7、ns 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会GHD的诊断试验的诊断试验v 有三种或者三种以上垂体激素缺乏症以及有三种或者三种以上垂体激素缺乏症以及IGF-1低于参考低于参考值范围的患者患有生长激素缺乏的概率高达值范围的患者患有生长激素缺乏的概率高达97%，因此不，因此不需要做激发试验。需要做激发试验。生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会GHD的诊断试验推荐的诊断试验推荐v 胰岛素耐量试验和生长激素释放精氨酸试验对于确诊生长激素缺乏胰岛素耐量试验和生长激素释放精氨酸试验对于确诊生长激素缺乏症

8、具有良好的敏感性和特异性。然而，对于早期（症具有良好的敏感性和特异性。然而，对于早期（10年之内）确认为年之内）确认为下丘脑原因的疑似生长激素缺乏症患者（如放射原因），下丘脑原因的疑似生长激素缺乏症患者（如放射原因），GHRH-精精氨酸试验可能会误导诊断（证据级别，高）。氨酸试验可能会误导诊断（证据级别，高）。v 对于存在结构损害并表现为多发性激素缺乏的儿童的生长激素缺乏症对于存在结构损害并表现为多发性激素缺乏的儿童的生长激素缺乏症患者，以及已经确认的遗传因素的患者，由于这两种生长激素缺乏症患者，以及已经确认的遗传因素的患者，由于这两种生长激素缺乏症有不可逆的本质原因，如果生长激素中止治疗至少

9、一个月之后有不可逆的本质原因，如果生长激素中止治疗至少一个月之后IGF水水平较低，可以无需要进一步的激发试验诊断为持续性生长激素缺乏症平较低，可以无需要进一步的激发试验诊断为持续性生长激素缺乏症（证据级别，中等）。（证据级别，中等）。美国内分泌学会GHD的诊断试验建议的诊断试验建议v IGF-1水平正常并不能除外生长激素缺乏症的诊断，但是水平正常并不能除外生长激素缺乏症的诊断，但是在这种情况下如果做生长激素缺乏症的诊断必须进行激发在这种情况下如果做生长激素缺乏症的诊断必须进行激发试验（证据级别，高）。试验（证据级别，高）。v IGF-1水平较低，并且没有分解代谢方面和肝脏的疾病，水平较低，并且

10、没有分解代谢方面和肝脏的疾病，提示为严重的生长激素缺乏症，而且这种提示为严重的生长激素缺乏症，而且这种IGF-1水平有助水平有助于鉴别那些可能受益于治疗的患者（证据级别，中等）。于鉴别那些可能受益于治疗的患者（证据级别，中等）。美国内分泌学会GH治疗的疗效治疗的疗效v 在生长激素缺乏症患者中，使用生长激素治疗的疗效表现在生长激素缺乏症患者中，使用生长激素治疗的疗效表现在以下几个方面：在以下几个方面：n身体组成身体组成n骨健康状况骨健康状况n心血管危险因素心血管危险因素n生活质量生活质量美国内分泌学会GH治疗的疗效推荐治疗的疗效推荐v 生长激素缺乏症成人患者的生长激素治疗可以显著得改善生长激素缺

11、乏症成人患者的生长激素治疗可以显著得改善患者的身体组分、运动能力，骨骼完整性和生活质量测评患者的身体组分、运动能力，骨骼完整性和生活质量测评（证据级别，中等）。（证据级别，中等）。v 那些生长激素缺乏的临床和生物化学指标比较严重的患者那些生长激素缺乏的临床和生物化学指标比较严重的患者更加受益于生长激素治疗（证据级别，中等）。更加受益于生长激素治疗（证据级别，中等）。美国内分泌学会AGHD治疗剂量调整治疗剂量调整v 不建议根据体重来决定剂量不建议根据体重来决定剂量v 建议起始剂量分别是建议起始剂量分别是n年轻男性：年轻男性：0.2mg/天天n年轻女性：年轻女性：0.3mg/天天n老年人：老年人：

12、0.1mg/天天生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会激素的相互作用激素的相互作用v 口服雌激素会削弱生长激素的作用，从而导致对高剂量的需求，更可口服雌激素会削弱生长激素的作用，从而导致对高剂量的需求，更可取的办法是采用非口服给药。与雌激素相反，这些考虑并不适用于雄取的办法是采用非口服给药。与雌激素相反，这些考虑并不适用于雄激素替代疗法激素替代疗法v 生长激素和胰岛素样生长因子可以降低生长激素和胰岛素样生长因子可以降低11-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶1型的活型的活性，生长激素疗法的启动可能需要增加肾上腺皮质

13、激素的剂量性，生长激素疗法的启动可能需要增加肾上腺皮质激素的剂量v 由于生长激素能增加三碘甲状腺素到四碘甲状腺素的外围转换，生长由于生长激素能增加三碘甲状腺素到四碘甲状腺素的外围转换，生长激素替代疗法可能揭示预先存在的中枢性甲状腺功能减退，生长激素激素替代疗法可能揭示预先存在的中枢性甲状腺功能减退，生长激素替代治疗可能使甲状腺激素替代的患者的甲状腺激素剂量调整成为必替代治疗可能使甲状腺激素替代的患者的甲状腺激素剂量调整成为必要要生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会AGHD治疗疗效监测治疗疗效监测v 开始替代

14、治疗之前，应当对体重身高和体重指数进行仔细的临床检查。开始替代治疗之前，应当对体重身高和体重指数进行仔细的临床检查。v IGF-1应该至少每年测量一次。如果生长激素调整，应该在剂量变化应该至少每年测量一次。如果生长激素调整，应该在剂量变化后后6周内进行评估周内进行评估v 一项安慰剂对照试验的荟萃分析表明，心血管风险标记物例如舒张压、一项安慰剂对照试验的荟萃分析表明，心血管风险标记物例如舒张压、脂肪量、总胆固醇和低密度脂蛋白随着生长激素替代疗法的进行而改脂肪量、总胆固醇和低密度脂蛋白随着生长激素替代疗法的进行而改善，因此，所有患者都应该每年测量以上心血管风险标记物善，因此，所有患者都应该每年测量

15、以上心血管风险标记物v 空腹血糖水平应该每年都监测空腹血糖水平应该每年都监测v AGHD患者患者QoL评估，仔细观察力量水平、伴侣满意度、发病天数和评估，仔细观察力量水平、伴侣满意度、发病天数和活力，在对治疗反应进行的监测是有价值的。活力，在对治疗反应进行的监测是有价值的。生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会AGHD治疗目标治疗目标v 停止线性生长后进行治疗的目的：实现身体的全面生长发停止线性生长后进行治疗的目的：实现身体的全面生长发育，包括最大骨量和肌肉量的自然增长。育，包括最大骨量和肌肉量的自然增长。v

16、 成人期发病的成人期发病的GHD的患者生长激素治疗替代疗法的目的：的患者生长激素治疗替代疗法的目的：改善身体成分、保存骨骼质量、正常化心血管危险因子、改善身体成分、保存骨骼质量、正常化心血管危险因子、维持正常胰岛素样生长因子状态和生理及心理功能最佳水维持正常胰岛素样生长因子状态和生理及心理功能最佳水平。平。生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会AGHD治疗安全性治疗安全性v GH替代疗法不会引起替代疗法不会引起1型或型或2型糖尿病发生率的增加。如型糖尿病发生率的增加。如果被诊断为果被诊断为2型糖尿病，应该在继

17、续生长激素替代疗法的型糖尿病，应该在继续生长激素替代疗法的同时，采取与对待其他任何糖尿病患者类似的措施。同时，采取与对待其他任何糖尿病患者类似的措施。v 目前还没有任何证据表明目前还没有任何证据表明GH替代疗法会影响下丘脑或垂替代疗法会影响下丘脑或垂体肿瘤的复发。体肿瘤的复发。v 目前还没有任何证据表明成人生长激素替代治疗会增加新目前还没有任何证据表明成人生长激素替代治疗会增加新发恶性肿瘤的发生率或恶性肿瘤的复发率。对于任何活跃发恶性肿瘤的发生率或恶性肿瘤的复发率。对于任何活跃恶性肿瘤患者都要停止生长激素替代疗法，直到潜在症状恶性肿瘤患者都要停止生长激素替代疗法，直到潜在症状得到了控制。得到了

18、控制。生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会AGHD治疗推荐治疗推荐v 生长激素给药方案应该个体化，而不应该以体重为基础生长激素给药方案应该个体化，而不应该以体重为基础（证据级别，高）。（证据级别，高）。v 生长激素治疗，需要从低剂量开始，然后根据临床反应、生长激素治疗，需要从低剂量开始，然后根据临床反应、副反应和副反应和IGF-1水平逐渐制定剂量（证据级别，高）。水平逐渐制定剂量（证据级别，高）。v 生长激素的给药，应该充分考虑患者的年龄、性别和雌激生长激素的给药，应该充分考虑患者的年龄、性别和雌激素状况（

19、证据级别，高）。素状况（证据级别，高）。v 生长激素治疗过程中，在剂量制定过程中应该每隔生长激素治疗过程中，在剂量制定过程中应该每隔12个个月对患者进行监测，之后应每半年进行监测。监测的内容月对患者进行监测，之后应每半年进行监测。监测的内容包括：副反应、胰岛素水平、生长激素反应的其它相关方包括：副反应、胰岛素水平、生长激素反应的其它相关方面（证据级别，中等）。面（证据级别，中等）。美国内分泌学会GH治疗副反应治疗副反应v 最常见的是液体潴留相关的副反应最常见的是液体潴留相关的副反应感觉异常感觉异常关节僵硬关节僵硬外周性水肿外周性水肿关节痛关节痛肌痛肌痛腕管综合征腕管综合征随着剂量的降低，大多数

20、患者的副反应会得到改善随着剂量的降低，大多数患者的副反应会得到改善v 视网膜病变是生长激素治疗的一个极少见的合并症视网膜病变是生长激素治疗的一个极少见的合并症v 对于成人生长激素缺乏症的患者，没有证据表明其颅内或对于成人生长激素缺乏症的患者，没有证据表明其颅内或颅外的肿瘤的复发率增加颅外的肿瘤的复发率增加美国内分泌学会推荐推荐v GH替代治疗禁忌于那些有活动性恶性肿瘤的患者（证据替代治疗禁忌于那些有活动性恶性肿瘤的患者（证据级别，低）。级别，低）。建议建议v 患有糖尿病患者的生长激素治疗可能需要抗糖尿病治疗方患有糖尿病患者的生长激素治疗可能需要抗糖尿病治疗方面的调整（证据级别，中等）。面的调整

21、（证据级别，中等）。美国内分泌学会结论结论v 那些有治疗下丘脑那些有治疗下丘脑-垂体疾病意向的人、那些接受过头部放疗的人以及那些患垂体疾病意向的人、那些接受过头部放疗的人以及那些患有创伤性脑损伤或蛛网膜下腔出血的人都应该接受生长激素缺乏症检测。有创伤性脑损伤或蛛网膜下腔出血的人都应该接受生长激素缺乏症检测。v 胰岛素低血糖试验、胰岛素低血糖试验、GHRH+精氨酸、精氨酸、 GHRH+ GHRP以及胰高血糖素试验以及胰高血糖素试验都是经过临床验证的诊断成人生长激素缺乏症的有效激发试验都是经过临床验证的诊断成人生长激素缺乏症的有效激发试验v 生长激素与其他激素轴的相互作用可能会影响对甲状腺激素、糖皮质激素、生长激素与其他激素轴的相互作用可能会影响对甲状腺激素、糖皮质激素、性激素的需求。性激素的需求。v 应该通过生化水平、身体成分和生活质量进行临床评估，生活质量评估很重应该通过生化水平、身体成分和生活质量进行临床评估，生活质量评估很重要但是不一定要采用调查问卷的形式。要但是不一定要采用调查问卷的形式。v 目前还没有证据证明生长激素替代疗法会增加肿瘤复发活恶性肿瘤新发的风