三种钉板系统治疗股骨转子间骨折分析

1、三种钉板系统治疗股骨转子间骨折分析    Beg from beggers and you'll never be rich.    None but a wise man can employ leisure well.                  作者：宋世锋,陈世强,曾凡,徐梦凡,张光强,张熙民,肖海涛【摘要】  目的比较分析3

2、种髓外钉板治疗的效果,探讨股骨转子间骨折的合理治疗方法。方法应用DHS治疗56例，DCS治疗54例，解剖钉板治疗38例。结果本组134例获得随访，其中DHS组53例，DCS组46例，解剖钉板组35例。随访时间6 18个月，平均为9个月()。DHS组：平均手术出血量为250 ml，平均手术时间为100 min，并发症发生率13. 2%，优良率84. 9%；DCS组：平均手术出血量为220 ml，平均手术时间为90 min，并发症发生率4. 3%，优良率93. 5%；解剖钉板组：平均手术出血量为200

3、0;ml，平均手术时间为80 min，并发症发生率37. 1%，优良率68. 6%；结论DCS治疗转子间骨折疗效满意，可适应于不稳定型转子间骨折，其操作简便，固定可靠，并发症发生率较低；DHS 对Evans a型、b型转子间骨折固定效果较好；无锁定解剖钉板最好用于Evans a型转子间骨折。 【关键词】  股骨转子间骨折； 骨折内固定； 治疗分析股骨转子间骨折的发生率近几年有上升趋势，主要由于人口的老年化和交通工具的发展而引起。在治疗上公认以手术为主。作者从1998年1月 2

4、007年12月采用动力髋（dynamic hip screw,DHS）、动力髁（dynamic condyle screw,DCS）及解剖钉板(anatomic plate)治疗股骨转子间骨折148例。本文对三组内固定疗效进行了分析与比较，以便临床针对不同情况采用更合理的治疗方法。    1      资料与方法Good counsel never comes too late.      1.&

5、#160;  1     一般资料    本组148例，男89例，女59例；年龄25 98岁，平均48岁；DHS固定组56例，DCS固定组54例，解剖钉板固定组38例；按Evans分型：型130例（顺转子型），其中a型23例， b型26例，c型36例，d型45例；型（逆转子型）18例；按损伤原因分：车祸伤64例，跌伤46例，高空坠落伤38例；按伤口分：闭合性骨折128例，开放性骨折20例，其中伴有复合骨折的24例，复合其他伤15例。   

6、0;  1.   2     治疗方法Silence in times of suffering is the best.      本组急诊手术16例(医药学/临床医学论文 )。其余病例在入院后常规行胫骨结节牵引或皮肤牵引2 14 d，平均4 d。术前行全面常规检查，拍X线片，积极治疗内科疾病，分主次行复合伤的治疗。根据医师个人的经验和骨折类型选择DHS、DCS及解剖钉板固定。术中常规行X线透视导引和检查，常规置放

7、负压引流管，术后抬高患肢、预防感染治疗。    DHS固定方法：患侧臀部垫高15°，髋外侧切口，切开软组织，显露大转子顶点及部分骨折线。复位后保持患肢轻度外展及内旋位，膝部抬高20° 30°。透视下在大转子顶点下2 3 cm处向股骨矩方向钻入导针，在大转子顶点上向股骨头颈上1/3钻入克氏针1 2枚，以作临时固定。选好定位针后，拧入主钉及安放钉板。论文包括学年论文、毕业论文、学位论文、科技论文、成果论文等.      DCS固定方法：体位

8、、切口及显露等同DHS。透视下在大转子顶点向股骨头下1/3方向钻入导针，在大转子顶点上向股骨头颈上1/3及大转子下2 cm处各钻入克氏针1枚，以作临时固定。选好定位针后，拧入主钉及安放钉板。    解剖板固定方法：体位、切口、显露及复位等同上。贴服股骨近端解剖板与大转子部，在板头针孔处向股骨颈方向钻入克氏针2枚，以作临时固定。分别在板近段大转子部向股骨颈头方向钻入3枚直径为6.   5 mm半螺纹松质骨加压螺钉，螺钉在股骨头内呈“品”字形或交叉均可。Self-confidence is the first

9、 requisite to human greatness.      1.   3      疗效判定标准    参照病人术后骨折愈合情况及髋关节功能判定标准（JOA）1分为：优：12 14周骨折已骨性愈合，JOA评分为90 100分；良：15 20周骨折已骨性愈合，JOA评分为80 89分；可：骨折骨性愈合在12 20周， JOA评分为70 7

10、9分；差：骨折骨性愈合在20周以上或不愈合或畸形愈合，JOA评分为<70分。Still waters have deep bottoms.      2     结     果Make the night night, and the day day, and you will have a pleasant time of it.      本组148例中134例获得随访，其中DHS组53

11、例，DCS组46例，解剖板组35例。随访时间6 18个月，平均为9个月。有关3种内固定方法的术中失血量、平均手术时间、平均住院时间、术后并发症、术后疗效评定见表1 3。    统计学分析：进行x2检验。术后并发症（表2）：x29.   38， P<0.   01，有显著的统计学差异；术后疗效评定：（表3）为：x217.   42， P0.   05，有统计学意义。  &#

12、160; 典型病例1：患者，男，35岁，因“骑摩托车摔伤致左髋疼痛、功能受限1 d” 入院。专科情况：左下肢轻度外旋畸形，大转子部皮下淤血，左髋部被动及大转子扣击痛；X线片示：左股骨顺转子间骨折，骨折无明显移位，小转子完好。入院诊断：“左股骨转子间骨折（Evans a型）”。经术前准备后，于第3 d在硬腰联合麻醉下,经髋外侧切口行“切开解剖钛板内固定术”。术中X线检查骨折对位良好。术程顺利，出血约200 ml,手术历时80 min。术后伤口愈合良好，骨折愈合及髋关节功能良好。术后9个月拆除内固定（图1）。 

13、0;  典型病例2：患者男，75岁，因“行走摔伤致右髋部疼痛，活动受限3 d”入院。专科情况：右髋部轻度屈曲、内收、外旋畸形，大转子上移约2 cm；大转子顶部扣击及髋部被动活动痛。X线片示；右股骨大转子顺转子间骨折，呈粉碎性,骨折远端上移；累及小转子骨折并分离移位。入院诊断：“右股骨转子间骨折（Evans d型）”。经术前准备后，于第3 d在硬膜外麻醉下,经髋外侧切口入路行“切开复位、DCS钛板内固定术”。术中X线检查骨折对位良好。术程顺利，出血约300 ml,手术历时90 min。术后伤口愈合良好，骨折愈合及髋关

14、节功能良好（图2）。表1     术中、术后指标分析组别术中出血量表2     术后并发症比较组别内固定松表3     内固定疗效评定（例）组别优良可差优良率    典型病例3：患者，女，74岁，因“行走摔伤致左髋部疼痛，活动受限30 min”入院。专科情况：左髋部周围肿胀，轻度屈曲、内收、外旋畸形，大转子上移约2 cm；大转子顶部扣击及髋部被动痛。X线片示；左股骨大转子顺转子间骨折，累

15、及小转子骨折并分离移位。入院诊断：“左股骨转子间骨折（Evans c型）”。经术前准备后，于第3 d在硬膜外麻醉下,经髋外侧切口入路行“切开复位、DHS钛板内固定术”。术中X线检查骨折对位良好。术程顺利，出血约400 ml,手术历时120 min。术后伤口愈合良好，骨折愈合及髋关节功能良好（图3）。 论文教育信息网  Great winds blow upon high hills.      3     讨  &#

16、160;  论Deeds are fruits; words are but leaves.      对于股骨转子间骨折的手术治疗方法的选择，目前国内外广泛采用2种系统固定，即髓内固定系统，如Gammar钉、PFN等；髓外固定系统，如DHS、DCS等。但无论哪一种固定方式，都有其优缺点，至今还不能认为哪一种是治疗股骨转子间骨折唯一可靠的固定方法。股骨转子间骨折较复杂：骨折类型多样，骨质条件各异，使用者操作水平不同，故各种方法的疗效也各不相同。髋关节为下肢负重活动的应力集中点，股骨转子间骨折之所以难以可靠固定，主要受髋部周围

17、肌肉，下肢重力和下肢力的传导有关。 针对不同固定装置的优缺点，只要熟练掌握，固定方法选择得当，均可达到有效的内固定作用。    图3a     骨盆术前正位X线片示左转子间骨折，小转子骨折分离移位     图3b     左髋术后正位X线片示骨折复位良好，DHS固定良好Knowledge will not be aquired without pain and application. 

18、     DHS从上世纪50年代开始应用于股骨转子间骨折治疗，取得了一定的疗效，已被公认为有效的内固定物。其钉板设计特点为髓外张力侧固定，主拉力钉可在套管内滑动，钉尾帽旋紧有临时的加压作用，随着下肢活动的应力传导及骨折端的骨质吸收，主拉力钉在套管内的滑动可在骨折局部产生静压力，理论上有一定的生物刺激作用，对骨折愈合有利。但DHS设计为135°钉板，其主钉在股骨头颈内的横托力不大，轴向的应力可集中在钉头部，使钉头部的压强增加，故易出现头钉切割、拔出、断裂等现象，固定失效率可高达24% 56%。对于不稳定性转子间骨折，DHS内固定稳定性较

19、差，骨折端除了轴向不稳定外，其横向和旋转也不稳定。由于股骨头颈内为单钉固定，故其抗旋转作用不理想。作者认为：转子间不稳定性骨折，其单钉固定难以对抗髋关节屈伸、旋转产生的剪力作用，对骨折愈合不利，也增加了钉头切割与滑出。DHS固定的效果与患者年龄、骨折类型、骨质量以及骨折固定时头钉的位置等有关，尤其与TAD值的关系密切。在目前高能量损伤越来越多的情况下，转子间骨折类型以Evans cd多见，可否首选DHS固定，张经伟等人比较了几种内固定方法后认为：大转子外侧皮质钉进点粉碎或有冠状骨折者，不宜使用DHS2。作者认为：Evans 类ab型骨折为DHS的较好适应证，Evans

20、60;类cd型及类骨折要慎用或不用。本组病例中出现的DHS术后并发钉松动、切割滑出、骨不连及髋内翻畸形者较DCS多，在骨折类型上均为Evans cd型。故其并发症明显与骨折类型及固定方法的选择有关。Make the night night, and the day day, and you will have a pleasant time of it.      DCS为股骨髁部设计的一种支持型钉板装置，其主拉力钉套管与板成95°角。该板的横向支托力明显加大，应用于转子间骨折时，对于股骨头颈部可起到很好的支撑作用。刘振宇等

21、人生物力学实验分析表明：在转子间骨折的固定中，测定DCS内侧皮质的应力分布明显高于PFN组，并且可提供超过体重4倍的极限载负荷3，利于早期功能锻炼。对于DCS的适应证，已被公认为治疗转子间骨折Evans II型的首选方式之一。但作者认为：DCS可适应于所有Evans类型骨折及转子下骨折，尤其适合于不稳定型骨折。但应注意几个问题：（1）DCS主钉进点要求保持在大转子顶点到股骨颈头下1/3位置，如此可起到钉板支撑防止髋内翻作用；（2）正位X线片显示螺钉尖距头软骨下10 mm左右，TAD值25 mm，侧位X线片示主螺钉轴与股骨颈轴夹角20°；（3）主钉套管下方

22、的钉孔，一定要上6.   5 mm直径的松质骨加压钉,钉头进入股骨头内,可与主螺钉平行或交叉，其具有较强的辅助加压和控制旋转作用；（4）对于转子间纵行大块骨折，可垂直骨折线另加1 2枚松质骨拉力螺钉固定。本组病例中反映手术时间较短，出血量较少，说明损伤较小，操作熟练。内固定可靠，效果明显较其他两组高。作者体会到：（1）手术中不必过度剥离转子间的软组织，不需充分的暴露骨折端，可在直视及手指感觉下复位；（2）可用多个克氏针多方向临时固定；（3）定位针要准确，要求主钉一次性成功，否则2次以上进钉会造成股骨头颈部空虚，致主钉固定失效而导致并发症的产生；（4）较大的小转子骨折或明显移位者，可在板前骨皮质上朝小转子方向固定1 2枚螺钉。本组出现1例头钉拔出，与TAD值及螺钉轴与股骨颈轴夹角过大有关。    股骨近端无锁定解剖板治疗转子间骨折已有临床报道，虽然取得了一定的疗效4，但其固定的稳定性令人质疑,尤其是骨质条件较差的患者。理