分任支出负担行为担

1、 様式 （用紙） 平成年月日 分任支出負担行為担 森林管理署当官長殿 住所県市番 代表者株式会社代 表 取 締 役 社 長 印 技術提案書提出 平成年月日付入札公告工事受注希望、下記技術資料提出。、予算決算及会計令（昭和年勅令第号）第条規定該当者及添付書類内容事実相違誓約。 記 企業施工実績（）同種工事施工実績（様式） （）他施工実績（様式） 配置予定技術者能力（様式） 地域貢献等（様式）施工計画（）施工計画上考慮事項（実施手順等）(様式)（）工期設定及工程管理（様式）（）施工上課題対応（様式）（）部材工法等品質確認方法管理方法（様式）問合先 担当者名： 部署 ：（株）部課 電話番号：（代）（

2、内） 別紙様式(様式) 同種工事施工実績 会社名：項目 工事名称等工事名発注機関名施工場所（都道府県名市町村名地先）契約金額千円工事成績評定点点工期平成 年月 日平成年月 日受注形態等単体共同企業体（出資比率），他構成員名主工種等（記載例）山腹工事簡易法枠工2438技術的特記事項地質，地形条件（軟弱地盤，湧水，断層等）仮設備工法施工工法環境，安全対策係特記事項他技術的特記事項 （等）(注）工事終了，引渡完了記載。(注）用紙大日本工業規格A列。様式（用紙）他施工実績会社名：項目具体的記載該当添付書類工事成績評定点（入札説明書別紙様式作成、工事成績評定点平均記載）平均点入札説明書別紙様式低入札価格

3、調査対象工事有無-（）示条件該当場合有右欄記載（該当場合無記載）有無上記有場合（工事名記載）工事名：（契約締結有無右欄記載）有無契約締結場合契約書写（登録工事場合、竣工登録工事等写契約書写代。）及工事成績評定通知書写（上記有場合工事成績評定行場合当該工事成績評定点右欄記載） 点施工関表彰実績（有場合工事名記載）工事名：有無表彰状感謝状写森林環境条件等実績有無（有場合工事名記載）工事名：有無動植物等周辺環境配慮必要工事確認契約書類（現場説明書特記仕様書等）等写近隣地域内工事施工実績（当該工事発注森林管理署等事業実施区域森林土木工事、最終契約金額億以上工事）（有場合工事名記載）工事名： 施工場所：

4、契約金額：有無施工実績、契約書写（工事名、工期発注機関、社印有部分、合格通知書等合格確認資料及工事内容確認資料）添付。登録工事施工実績場合、竣工登録工事等写（一般、技術）契約書写代。 （注）低入札価格調査対象工事複数場合、欄増全記載。別紙様式 (様式) 配置予定技術者資格工事経験 会社名： 項目 氏名主任技術者監理技術者 会 社 名 最終学歴大学学科年卒業法令資格一級土木施工管理技士一級建築機械施工技士，一級建築士技術士（建設部門，農業土木，森林土木）林業技士（森林土木部門）等（取得年月日，登録番号）工事経験概要工事名発注機関名施工場所（都道府県名市町村名）契約金額工期平成年月平成年月従事役職

5、監理（主任）技術者現場代理人 工事内容 工事成績評定点点 登録有無有（ 登録番号 ）無継続教育 継続教育（CPD）取得 点申請時他工事従事状況 工事名 発注機関名 工期平成年月平成年月 従事役職現場代理人監理（主任）技術者 本工事重複場合 対応措置例）本工事着手前月日後片開始予定本工事従事可能 登録有無有（ 登録番号 ）無（注） 工事経験概要，工事完成，引渡完了記載。申請時他工事従事状況，従事工事，本工事落札場合技術者配置予定等記入。用紙大日本工業規格A列。様式(様式) 地域貢献等会社名： 項目 具体的記載該当 添付書類本店、支店又営業所所在地有場合：（店名）：（住所） 有無一般競争（指名競争

6、）参加資格審査申請書様式-様式写災害協定等基活動実績有無（協定締結有無右欄記載）有無国又地方公共団体協定書等写（協定者双方名称、期間等把握部分）、活動実績場合、添付必要有場合協定基活動内容記載具体的内容：有無上記記載協定伴実績報告書等、協定伴実績確認書類写国土緑化活動対取組（有無右欄記載）有無国又地方公共団体表彰状感謝状各種証明書等、活動内容確認書類分収育林等、協定書等写又名誉認定書等写 活動実績有無有場合活動内容記載内容：有無表彰状感謝状各種証明書等、活動内容確認書類様式（用紙）施工計画施工計画上考慮事項（実施手順、安全管理等）（工事名：工事）会社名：（株）建設 項目具体的工夫方法等施工計画実施手順及安全管理等様式（用紙）施工計画