冠心病及介入术后护理ppt课件

1、定义：定义：v系指冠状动脉粥样硬化，使血管系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，和或冠状动脉腔狭窄或阻塞，和或冠状动脉功能性改动痉挛导致心肌缺血功能性改动痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病coronary heart disease ,简称冠心病，也简称冠心病，也称缺血性心脏病。称缺血性心脏病。临床分型临床分型v1979年年WHO将冠心病分为将冠心病分为以下以下5型型v1.无病症性心肌缺血无病症性心肌缺血v2.心绞痛心绞痛v3.心肌梗死心肌梗死v4.缺血性心肌病缺血性心肌病v5.猝死猝死v急性冠状动脉综合征急性冠状动

2、脉综合征acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括包括心绞痛心绞痛v(一)稳定型心绞痛vStable angina pectorisv (二)不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP(一)稳定型心绞痛vStable angina pectoris定义：定义：v是在冠状动脉狭窄的根底上，由于心肌负是在冠状动脉狭窄的根底上，由于心肌负荷的添加引起心肌急剧的暂时的缺血与荷的添加引起心肌急剧的暂时的缺血与缺氧的临床综合征缺氧的临床综合征心肌耗氧量心肌耗氧量冠

3、脉血供冠脉血供临床表现： 一.病症：以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点1.部位： 位于胸骨体上段或中段之后方，可涉及心前区有手掌大小的范围，界限不清，常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、 上腹部等。2.性质性质压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感。压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感。3.诱因 ：膂力劳动膂力劳动心情激动心情激动饱餐饱餐冰冷冰冷 阴雨天气阴雨天气 吸烟吸烟4.继续时间继续时间呈阵发性，轻者分钟，重者可达呈阵发性，轻者分钟，重者可达分钟。分钟。4.缓解方式：v停顿原有活动或含服硝酸甘油后分停顿原有活动或含服硝酸甘油后分钟可以缓解钟可以缓解5.发作时心电图发作

4、时心电图 S-T段压低或段压低或T波低平、倒置波低平、倒置实验室及其他检查实验室及其他检查 一一 心电图心电图静息时的心电图及发作时的心电图静息时的心电图及发作时的心电图运动负荷实验活动平板运动负荷实验活动平板小时动态心电图小时动态心电图二超声心动图检查二超声心动图检查三放射性核素检查三放射性核素检查四冠状动脉照影及左室照影四冠状动脉照影及左室照影五治疗五治疗 要点：改善冠状动脉的血液供应和减少心肌耗氧量 1.发作时的治疗 1休憩 2药物治疗 选用作用快，疗效高的硝酸酯制剂，硝酸甘油片硝酸异山梨酯缓解期的治疗缓解期的治疗普通治疗，防止各种诱发要素普通治疗，防止各种诱发要素药物治疗药物治疗 运用

5、作用耐久的抗心绞痛的药物运用作用耐久的抗心绞痛的药物硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂其他：抗凝药，降血脂药，中药其他：抗凝药，降血脂药，中药3. 冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗4.外科治疗外科治疗v除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。性胸痛统称为不稳定型心绞痛。(二二)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP临床表现临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛发作的频率添加、个月内疼痛发作的频率添加、程度加重、时限延伸、诱因发生改动，硝

6、酸酯类药程度加重、时限延伸、诱因发生改动，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休憩形状下发作心绞痛或较细微活动即可诱发，发休憩形状下发作心绞痛或较细微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等缘由诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等缘由诱发的心绞痛。绞痛。严重程度分级严重程度分级高高 中中低低 病病 情情 STST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息时）（静息时）20min就诊前就

7、诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发）发作1次或数次，次或数次，静息心绞痛及梗死后心静息心绞痛及梗死后心绞痛绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min治疗要点治疗要点普通处置：休憩、监护、吸氧。普通处置：休憩、监护、吸氧。止痛处置：止痛处置：抗栓凝抗栓凝急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗外科手术治疗心肌梗死心肌梗死Myocardial infarction (MI )定义定义v是指在冠状动脉病变的根底上，供应心肌是指在冠状动脉病变的根底上，供应

8、心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应的心肌缺血性坏死。临床上表而引起相应的心肌缺血性坏死。临床上表现为继续而猛烈的胸痛、特征性心电图动现为继续而猛烈的胸痛、特征性心电图动态演化、心肌酶增高态演化、心肌酶增高,可发生心律失常、休可发生心律失常、休克或心力衰竭。克或心力衰竭。临床表现临床表现先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、焦躁、心绞痛等前驱病症。气急、焦躁、心绞痛等前驱病症。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、继续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、继续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发要素不明

9、显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发要素不明显。 病症病症体征体征疼痛疼痛全身病症全身病症胃肠道病症胃肠道病症心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭以室性心律失常最多，室颤是急性以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。性心动过缓。 如疼痛缓解而收缩压仍低于如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，且病人表现为焦躁不安、面，且病人表现为焦躁不安、面色惨白、皮肤湿冷、脉细

10、而快、大汗色惨白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志愚钝，甚至晕厥者淋漓、尿少、神志愚钝，甚至晕厥者那么为休克表现。那么为休克表现。 主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、焦躁等病表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、焦躁等病症，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静症，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一开场就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开场就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。v疼痛为

11、最早出现突出的病症，性质和部位疼痛为最早出现突出的病症，性质和部位与心绞痛类似，但程度更猛烈，多伴有大与心绞痛类似，但程度更猛烈，多伴有大汗、焦躁、恐惧和濒死感。汗、焦躁、恐惧和濒死感。v疼痛发生后疼痛发生后2448h出现，发热、心动过速、出现，发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收引起。收引起。T在在38左右。左右。v心率多增快，也可减慢，心律不齐，部分病人在23天后可出现心包摩擦音，除急性心肌梗死早期血压升高外，几乎一切病人都有血压下降。并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏破裂 栓塞栓塞 心室壁瘤心室壁瘤

12、心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征实验室及其他检查实验室及其他检查特征性改动特征性改动心电图特征性改动：心电图特征性改动：v坏死性坏死性Q波、损伤性波、损伤性S-T段改动、缺血性段改动、缺血性T波改动波改动 v STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波病理波病理性性Q Q波，波，T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低0.1mV，但，但aVR导联

13、导联ST段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AMIv定位诊断：定位诊断： v、aVF：下壁心梗：下壁心梗 v、aVL：高侧壁心梗：高侧壁心梗 v V1、V2 ：间壁心梗：间壁心梗 v V3、V4 ：前壁心梗：前壁心梗 v V5、V6 ：侧壁心梗：侧壁心梗v 血液检查白细胞，中性粒细胞v 血清心肌酶v 心肌肌钙蛋白或的出现和增高被以为是反映急性心肌梗死更具敏感性和特异性的生化目的cTnI cTnT)v 3.放射性核素v 超声心动图实验室检实验室检查查心肌酶心肌酶 起病起病 顶峰顶

14、峰 恢复恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h 血清心肌坏死标志物血清心肌坏死标志物治疗治疗v普通治疗：普通治疗：v休憩休憩v吸氧吸氧v监测监测v对症处置止痛对症处置止痛v哌替啶吗啡肌肉注射哌替啶吗啡肌肉注射v硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯v再灌注心肌：再灌注心肌：v介入治疗介入治疗CIv溶栓疗法起病后溶栓疗法起病后h内运用纤溶酶激内运用纤溶酶激活计溶解冠脉内血栓评价有无忌讳症活计溶解

15、冠脉内血栓评价有无忌讳症v主要运用主要运用:尿激酶尿激酶,链激酶链激酶起起病病小小时时最最多多小小时时介入介入溶栓溶栓冠冠状状动动脉脉再再通通心心肌肌重重新新得得到到灌灌注注v溶栓疗法顺应症：溶栓疗法顺应症：v两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高胸导联段抬高胸导联0.2mV0.2mV，肢导联，肢导联0.1mV0.1mV，或病史提示急性心，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h12h，病人，病人年龄年龄7575岁。岁。STST段显著抬高的心肌梗死病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人年龄7575岁，经慎岁，经慎重权衡利弊仍可思索。重

16、权衡利弊仍可思索。STST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达121224h24h，但如，但如有进展性缺血性胸痛，广泛有进展性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者可思索段抬高者可思索既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期近期24周活动性内脏出血月经除周活动性内脏出血月经除外；外；可疑自动脉夹层；可疑自动脉夹层；入院时严重而未控制的高血压入院时严重而未控制的高血压180/110mmHg180/110mmHg或慢性严重高血压病史；或慢性严重高血压病史；近期近期

17、3 3周外科大手术；周外科大手术；妊娠；妊娠；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡； 近期近期2 24 4周创伤史，包括头部周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间外伤、创伤性心肺复苏或较长时间10min10min的心肺复苏；的心肺复苏；近期近期2 2周在不能压迫部位的大周在不能压迫部位的大血管穿刺。血管穿刺。 消除心率失常消除心率失常v心肌梗死后的室性心率失常心肌梗死后的室性心率失常v利多卡因静注或静脉点滴利多卡因静注或静脉点滴v室颤行电除颤室颤行电除颤v度或度或度房室传导阻滞安装暂时起搏度房室传导阻滞安装暂时起搏器器v缓慢性心率失常可用阿托品肌注或静滴缓慢性心率失常可用阿托品肌注或静

18、滴控制休克v应采用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒v多巴胺等治疗心力衰竭v治疗急性左心衰竭，运用吗啡、血管扩张剂减轻左心室前后负荷。可用硝酸或硝普钠静滴v急性心肌梗死后急性心肌梗死后h内应尽量防止运用洋内应尽量防止运用洋地黄制剂地黄制剂其他治疗其他治疗v药物：药物：v受体阻滞剂受体阻滞剂vv极化液极化液v护理护理v临床上主要存在的护理问题？临床上主要存在的护理问题？v胸痛：胸痛：v活动无耐力活动无耐力v有便秘的危险有便秘的危险v胸痛：胸痛：v休憩饮食护理休憩饮食护理v给氧给氧心思护理心思护理v止痛治疗的护理止痛治疗的护理v溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理v维持静脉通路维持静脉通路监测监测

19、 p药物不良反响药物不良反响过敏反响：寒战、发热、皮疹等；过敏反响：寒战、发热、皮疹等；低血压收缩压低于低血压收缩压低于90mmHg90mmHg；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等血、咯血、颅内出血等 胸痛胸痛2h2h内根本消逝；内根本消逝；心电图心电图STST段于段于2h2h内回降内回降50%50%；2h2h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提早出现酶峰值提早出现14h14h以内。以内。根据冠状动脉造影直接判别。根据冠状动脉造影直接判别。p疗效察看疗效察看活动无耐力活动无耐力制定合理的活动方案

20、制定合理的活动方案解释合理活动的重要性解释合理活动的重要性 指点病人进展康复训练指点病人进展康复训练活动时的监测活动时的监测急性期急性期24小时内小时内无并发症，无并发症，24h后后假设无低血压假设无低血压假设有并发症假设有并发症绝对卧床休憩绝对卧床休憩床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗漱关节被动运动关节被动运动第4天5到7天适当延伸卧床时间适当延伸卧床时间逐渐添加活动逐渐添加活动坐椅上活动坐椅上活动 床边活动床边活动v运动时心率添加小于运动时心率添加小于10次次/分可加大运动量，分可加大运动量，进入高一阶段的训练。进入高一阶段的训练。v假设运动时心率添加超越假设运动时心率添加超越

21、20次次/分，收缩压分，收缩压降低超越降低超越15mmHg, 出现心律失常或心电图出现心律失常或心电图ST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV或上升或上升0.2mV，那么应退回到前一个运动程度。那么应退回到前一个运动程度。 出现以下情况时应减缓运动进程或停顿运动：出现以下情况时应减缓运动进程或停顿运动：v心肌梗死心肌梗死3周内活动时，心率变化超越周内活动时，心率变化超越20次次/分或血压变化超越分或血压变化超越20mmHg；v胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；v心肌梗死心肌梗死6周内活动时，心率变化超越周内活动时，心率变化超越30次次/分或血压变化超越分

22、或血压变化超越30mmHg。v有便秘的危险有便秘的危险v了解排便情况了解排便情况v心思引导心思引导v指点病人正确采取通便措施指点病人正确采取通便措施 v安康指点：v饮食v戒烟v心思指点v康复指点冠心病的介入性诊断及治疗vCAG(冠脉造影术冠脉造影术vPTCA经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术vPCI经皮冠状动脉内支架置入术经皮冠状动脉内支架置入术v术前护理术前护理v术前指点：告知手术目的及方法术前指点：告知手术目的及方法v术前口服抗血小板聚集的药物需行术前口服抗血小板聚集的药物需行PCI )v拟行桡动脉穿刺者，术前行拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen实验实验v术前完善相关的术前检查：实验室及其他术前完善相关的术前检查：实验室及其他检查。检查。v术前碘过敏实验术前碘过敏实验v术前