CEA围术期并发症分析对术式选择的思考(全文)

1、CEA 围术期并发症分析对术式选择的思考(全文)脑中风是目前中国成年人致死、致残的首位病因，其中 25%30% 缺 血性脑中风与颈动脉狭窄密切相关1。1953年，DeBakey实施颈动脉内膜切除术( carotid endarterectomy ， CEA )， 20 世纪末期，北美症状 性颈动脉内膜剥脱试验、无症状性颈动脉粥样硬化研究，以及欧洲颈动脉 外科试验等一系列前瞻性随机对照研究奠定 CEA 在颈动脉狭窄治疗中的 “金标准”地位234 。目前，国内关于医疗机构关于如何规范 CEA 围术 期管理与评估， 从而降低 CEA 术后并发症的研究较少。 因此本研究通过回 顾性分析我院近六年 CE

2、A 患者病例资料及术后并发症情况， 探讨如何通过 围术期的严格管理及对手术方式的优化选择，有效降低术后并发症，现报 道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2013 年 1 月至 2019 年 11 月郑州大学第一附属医院收治颈动 脉狭窄患者的 CEA 术的临床资料，其中男性 525 例，女性 107 例，年龄 4188岁，V 70岁473例，70岁159例，平均(65.2 ±8.7)岁；根 据既往是否存在一过性脑缺血( transient ischemic attack ， TIA )，一过 性黑矇，患侧颅内血管导致的轻度 / 非致残卒中，分为症状者 454 例，无症状者 17

3、8 例；行补片式颈动脉内膜切除术( carotid endarterectomy with patch ，pCEA )85 例，标准式颈动脉内膜切除术( standard carotidendarterectomy， sCEA) 82 例，翻转式颈动脉内膜切除术( eversion carotid endarterectomy，eCEA )465 例；术中应用转流管26 例。根据 632 例患者术后 30 d 内主要和次要并发症发生情况进行分组， 分为发生组( n=62 )，未发生组( n=570 ).主要并发症包括：脑梗死、 脑出血、 术侧颈动脉急性血栓形成、 喉头水肿、 颈部血肿窒息、 心

4、肌梗死； 次要并发症包括：高灌注反应、颈部血肿(或引流液较多)行二次清创缝 合、神经损伤。1.2 方法1.2.1 手术指征绝对指征：症状性颈动脉狭窄，颈动脉超声造影颈动脉彩超及头颈CTA提示颈动脉病变不稳定且狭窄度50%或血管造影发现狭窄超过 70%5 o相对指征：(1)无症状性颈动脉狭窄， 且无创检查狭窄度70% 或血管造影发现狭窄60% ; (2)无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄 度V 70%，但血管超声造影或高分辨 MRA提示颈动脉病变较不稳定 67补充pCEA、sCEA和eCEA中文名字及选择手术指征， 因为讨论中广 泛涉及（描述在 1.2.3 ）1.2.2 围手术期管理632 例患

5、者手术指征明确， 术前仔细评估心肺功能及其他手术禁忌证。 根据术前病变局部及颅内循环影像学检查，选择个体化治疗方案。术前根据血液检查结果，常规服用单抗或者双抗血小板药物、他汀类 降脂药物，以稳定斑块减少一过性脑缺血及心肌缺血的发生。 建议术前 7 d 停用氯吡格雷片，以减少术中及术后伤口出血风险。术前记录无创血压数 值，以便术中及术后管控参考。术后监护 12 d ，控制无创收缩压较低于 术前 15%20% 。根据术后具体情况给予甘露醇降低颅内压，术后常规服 用他汀类药物、阿司匹林（ 100 mg/d ）联合氯吡格雷（ 75 mg/d ）双抗 血小板治疗 13 个月，建议阿司匹林片及他汀类药物维

6、持后续治疗。1.2.3 血流重建方式选择（这算三种术式的手术指征是吗？，是的）术前仔细评估弓上血管情况，病变位置、范围，颈动脉斑块形态及颅 内循环状态。（ 1）补片 pCEA 重建颈动脉血流适用于几乎所有患者，尤 其是颈总动脉动脉病变长， 或颈内动脉病变长度 >3 cm 且管径较细， 或斑 块离断处颈内动脉远端内膜仍较厚者； （ 2）颈总动脉直径 >10mm ，颈内 动脉远端直径 >6mm 且颈内动脉远端有正常稳定内膜者，可考虑选择CEA；（ 3）对于病变局限于颈动脉分叉或颈内动脉起始，可显露控制颈 内动脉远端正常处10mm者，可以选择e CEA。合并长段颈总动脉病变 者也可

7、以选择 eCEA。1.2.4 术中转流管选择是否应用转流管对术式的选择并无影响，缩短颈动脉阻断时间并合理 升高阻断后血压可以有效避免术中夹闭颈动脉导致的脑缺血风险。以下情 形建议应用转流管。（ 1 ）对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞、 Willis 环不完整者；（ 2）颈动 脉阻断后，术中TCD监测MCA流速下降50% ,或经皮脑氧下降20% 或低于 60% 以上者；（ 3）心功能不良、术中升降血压风险高者。1.3 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用（x ±s）表示，组间比较米用两独立样本 t检验；计数资料采用n （%）表示，组间 比较采用 X2 检验，以

8、 P<0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料不同术式选择的患者并发症发生率比较，差异有统计学意义(PvO.05 )。不同性别、年龄、有无临床症状、是否使用转流管患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1 ) o表1不同临床资料中632例患者并发症发生率比较n (%)置圭组J未支主這苗1P性别1. »0.2L2男4-E逗门4F7 : 9C. ? ：立14 <13.1)W tE6.3>2. 7720.0964i (S, 714S2 C9L3)2L <13.2)13S CBRS)a I站0.5644£ <10.

9、1.)4®寫冬畀1 ism(91.0)朮式迪旁 0. 3B70.006J!卫14匕&引71 <E3.5jrCE13 <15. 9)凶 CE4.1>eOA35 (7. 5)43Q C3ZL 骑0.092Q. 7G23 -11.5)23 (EE. 5?天53 (B, 73547 f沁加2.2术后并发症632例患者术后并发症率为 9.8% (62/632 )，主要并发症发生率为17.7% (11/62 )，其中死亡2例；次要并发症发生率为 82.3% (51/62 )，见表1主要并发症中脑梗死 5例，其中对侧梗死2例、同侧梗死1例、后循环梗死2例；脑出血2例均为女

10、性，1例发生于术后第2天，经外科引流 后好转出院，死亡1例；急性血栓形成1例，术后1 h发现对侧肢体无力， 急诊行脑血管造影联合颅内动脉取栓术，术后无肢体症状好转出院；急性 喉头水肿1例，发生于术后第1天，患者既往有喉癌放疗史，行气管切幵 治疗后带气管插管好转出院；死亡 2例，1例为颈部血肿窒息死亡，考虑 压迫颈动脉窦所致的心跳骤停，1例为术后心肌梗死死亡。次要并发症高灌注反应 33例，术后采用血压控制及脱水药物（如甘 露醇）等减轻脑水肿；颈部血肿 11例，8例发生于术后24h内，3例发 生于术后48h内，均行二次清创，预后良好；神经损伤 7例，给予营养神 经药物治疗（如甲钻胺片），6例在术后

11、数周至数月恢复，1例在术后12 个月恢复，未见永久性损伤。并发症情况详见表2o表2 62例患者并发症分布情况施王要并发生5S. 023.21L611.6I1. E1L6弗53.2111?. 77IL.I3 讨论(您讨论中针对多种并发症，以三种术式之间进行比较，而您 结果只是以并发症与否进行比较，所以您并未涉及三种术式之间进行比 较，您讨论中涉及三种术式比较建议删除)近年来， CEA 手术在国内已得到迅速发展。随着手术例数及开展手术 的医疗机构的增加， 降低 CEA 术后并发症具有重要的临床意义。 虽然较多 医疗中心已建立的培训机制，但由于患者个体及病情差异、医疗机构流程 管理及术者培训不同等导

12、致手术并发症仍较多，因此加强围术期管理及有 效降低 CEA 术后并发症对国家脑卒中防控落实具有重要意义 8 。脑中风是CEA术后的常见并发症，国内外各种指南都对CEA术后脑中风有严格要求 9 。一项荟萃分析显示， CEA 术后 30 d 围术期中风发生 率为 2.15% ，中风也是患者术后死亡的主要原因 10 。本研究认为应重视 以下原因，( 1)掌握手术适应证，了解对侧颈动脉及双侧椎动脉情况并 对颅内循环进行分析；双侧病变患者建议术前行颈动脉超声造影或高分辨 MRI 析斑块性质，除非不同非入侵性影像结果有显著差异，不推荐常规行 术前颈动脉造影；( 2)严格围手术期流程管理、术中脑血流监测及选

13、择 性应用转流管与术后中风发生率关系密切。本研究中 1 例患者采用 eCEA 因术中血压控制不良而应用转流管；( 3)规范手术操作流程，如内膜斑 块的切除范围及程度、颈动脉阻断时间及血流开放顺序等；(4)合理围手术期抗凝及抗血小板药物及血压管理等。术侧颈动脉急性血栓形成常与颅内血管条件评估或术中肝素抗凝不足，阻断时间过长等有关，必须即时 观察患者麻醉清醒后状态以便及时在复合手术室给予急诊处理。本研究1例患者术侧颈动脉急性血栓形成者施行了sCEA，考虑内膜斑块病变切除较长所致。急性心肌梗死也是 CEA 围术期常见并发症， 相关随机试验研究中， 颈 动脉狭窄合并冠脉病变发生率在 13%86% 11

14、 。心肌梗死与 25%50% 的 CEA 围术期死亡相关， 也是远期死亡的主要原因。 研究显示， 40%50% 的CEA患者伴发症状性的心肌缺血12。Michele等13报道术前常规心 血管评估可降低 CEA 围手术期心血管事件和长期致死性心血管事件发生 率，所以术前常规评估心肌缺血风险程度非常重要，尤其是高血压控制不 良者，因术中或术后要控制性降压易导致心脏供血不足。目前对于颈动脉 狭窄合并症状性冠状动脉重度狭窄病变（与前言部分统一）的治疗方式尚 无统一指南参考，有研究建议先行CEA,同期或二期行冠状动脉旁路转流手术14 。本研究认为合并症状性冠状动脉重度狭窄患者的治疗策略是先 判别疾病风险

15、， 治疗前先行冠状动脉血流腔内重建后再行 CEA 手术，或对 高灌注风险较小者使用颈动脉转流管，以便保持围术期血压相对稳定。术 后尽快给予拜阿司匹林 100mg 联合氯吡格雷 75mg 抗血小板治疗、 注意 颈部活动或术后局部血肿对颈动脉窦的刺激产生的心率减缓，这些措施可 以减少心功能较差或合并严重冠脉病变者的风险高灌注反应是 CEA 术后并发症，高灌注反应多见于 Willis 环及血压 控制不良者，常表现为同侧头痛、兴奋、认知障碍，局灶性神经系统功能 缺损，不及时处理可发展为脑出血。其发病机制与脑血流自动调节能力障 碍、内皮细胞激活、高血压所致微血管病变、一氧化氮和自由基的作用及 颈动脉窦压

16、力感受器功能障碍等多种因素有关 15o Thomas 等12分析 了 4689 例 CEA 患者资料， 发现 12.5%CEA 患者术后会出现高灌注反应， 1.9%出现高灌注综合征，0.37%出现脑出血。本研究患者术后高灌注反应 33 例，脑出血 2例，因此术前评估 Willis 环完整性是预防高灌注反应重 要因素，对高危患者行经颅多普勒超声( transcranial Doppler ， TCD ) 监测，如血流复通后脑血流速度较术前升高超过 100%，提示过度灌注风 险高；有效围手术期控制性降压可以明确降低术后高灌注发生率，因此降 压药物的选择十分重要，如钙拮抗剂可以增加脑血流量，但高危患

17、者需慎 用，而B受体阻断剂可以通过降低平均动脉压和脑灌注压而对预防高灌注 反应有优势16 o清除氧自由基药物及选择性对高危患者术后预防性应用 脱水药物与激素等可以减轻脑水肿，有预防高灌注反应发生。对于高灌注 症状明确者需立即影像检查排除颅内出血可能，有出血者应即时给予相应 处理及脑脊液引流等。术后颈部切口血肿或出血可能导致气道压迫， 也是 CEA 术后常见的并 发症。本研究12例患者因术后颈部血肿压迫或引流多需二次手术清创， 梅奥诊所研究显示， 3225 例 CEA 术后需手术探查的颈部血肿 44 例，其 中42例行气管插管后清创，平均于术后6 h多见17 o本研究1例BMI约16 的老年患者

18、术后第二天局部少量血肿压迫刺激颈动脉窦导致患者心 跳骤停死亡，清创发现 3040ml 血肿（血肿可以是 ml 吗？，可以，参 照脑出血测量），未发现明确出血点。研究认为术前双抗血小板与伤口渗 血关系密切，如无特殊需要，建议术前停用氯吡格雷 1 周。术中根据手术 时间部分肝素化，不需常规鱼精蛋白拮抗；放置负压引流，密切观察颈部 肿胀及引流量情况，若局部肿胀明显或引流量较多，应及时探查清创。关 闭切口前彻底止血，面静脉结扎线脱落及肌肉中的小血管出血多见，吻合 口出血少见。较小的切口及避免颈动脉补片的使用可能减少术后出血或血 肿的风险。围术期出现相应神经损伤症状者应及时给予营养神经类药物并分析 损伤原因。 CEA 术中皮神经损伤较难避免，术后患者可出现下颌周围或耳 后麻木，但不会造成其他影响，在术后 6 个月会得到明显改善。颅神经损 伤为短暂性，可能与解剖广泛及电刀应用、术后局部血肿压迫及手术切口 暴