脓毒症患者并发急性肝功能障碍的危险因素分析

1、脓毒症患者并发急性肝功能障碍的危险因素分析 摘要 目的 从合并症中筛选脓毒症患者并发急性肝功能障碍（AHD）的危险因素，为临床早期识别高危患者提供依据。 方法 对惠州市中心人民医院2007年1月2013年12月收治的286例脓毒症患者资料进行回顾性分析，根据患者是否发生AHD分成两组AHD组（62例）和非AHD组（224例），应用多因素Logistic回归模型筛选脓毒症患者并发AHD的危险因素。 结果 286例脓毒症患者中有62例发生AHD，发生率为21.68%；AHD组30 d住院病死率明显高于非AHD组38.71%（24/62）比6.82%（15/224），P < 0.01。Logi

2、stic回归分析显示，高龄（OR=1.589，95%CI 1.4161.833，P = 0.003）p慢性饮酒（OR = 0.906，95%CI 0.5091.612，P = 0.038）p糖尿病史（OR = 1.477，95%CI 1.2651.858，P = 0.014）p慢性心功能不全（OR = 1.485，95%CI 1.2711.868，P = 0.015）p急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE-）（OR = 1.505，95%CI 1.2811.916，P = 0.023）是脓毒症患者并发AHD的高危因素。ROC曲线分析显示该模型有较高的判别AHD患者的能力，AUC为0.73

3、（95%CI 0.680.91，P < 0.01）。 结论 高龄、慢性饮酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-评分是脓毒症患者并发急性肝功能障碍的危险因素。 关键词 脓毒症；急性肝功能障碍；合并症；危险因素 R459.7 A 1673-7210（2015）01（b）-0012-04 Abstract Objective To explore risk factors for acute hepatic dysfunction （AHD） secondary to sepsis patients arising from comorbidities， and identify hig

4、h risk patients earlier. Methods A retrospective study was conducted on 286 patients who were hospitalized with sepsis patients in the Central People's Hospital of Huizhou City， from January 2007 to December 2013. The patients were divided into two groups based on presence or absense of AHD， AHD

5、 group （62 cases） and non-AHD group （224 cases）. Logistic regression analysis was used to evaluate the high risk factors for AHD. Results Among 286 hospitalized sepsis patients， 62 （21.68%） developed AHD. The 30-days in hospital mortality rate of AHD group was significantly higher than that of non-A

6、HD group 38.71% （24/62） vs 6.82% （15/224）， P < 0.01. On the basis of Logistic regression analysis， advanced age （ OR = 1.589， 95%CI 1.416-1.833， P = 0.003）， chronic alcohol abuse （OR = 0.906， 95%CI 0.509-1.612， P = 0.038）， history of diabetes （OR = 1.477， 95%CI 1.265-1.858， P = 0.014）， chronic he

7、art failure （OR = 1.485， 95%CI 1.271-1.868， P = 0.015 ）and APACHE- score （OR = 1.505， 95%CI 1.281-1.916， P = 0.023） were high risk factors for AHD. ROC curve analysis showed that， the model was shown a good quality to judge the outcome of AHD patients， and AUC was 0.73 （95%CI 0.68-0.91， P < 0.01）

8、. Conclusion The risk factors which closely related to the coccurence of AHD with sepsis are advanced age，chronic alcohol abuse， history of diabetes，chronic heart failure， APACHE- score. Key words Sepsis； Acute hepatic dysfunction； Comorbidities； Risk factors 肝脏是脓毒症中最常见的损害靶器官，在脓毒症的病程中，急性肝功能障碍（acute

9、hepatic dysfunction，AHD）是其最严重的并发症之一1。脓毒症早期即有肝脏损伤，一旦患者并发AHD，会使脓毒症进展成为严重脓毒症的概率增加，更易并发多器官功能障碍，显著增加患者病死率、延长住院时间，显著增加医疗费用2-3。因此，预先从脓毒症患者中筛查出可能发生AHD的高危患者，提前进行干预，对于减少脓毒症病死率及改善预后有重要的临床意义。本课题组以惠州市中心人民医院（以下简称“我院”）脓毒症患者为对象，旨在从合并症中筛选出AHD的危险因素，为临床早期识别AHD高危患者提供参考。 1 对象与方法 1.1 研究对象 采用回顾性研究方法，对我院2007年1月2013年12月收治的脓

10、毒症患者的临床资料进行研究，入选患者均符合2001年国际脓毒症会议关于脓毒症的诊断标准4。根据患者是否发生AHD分成AHD组和非AHD组，AHD诊断：入院48 h内符合Marshall标准（1995年）5中的肝功能不全诊断标准，总胆红素（Tbil）>34 mol/L，转氨酶>2倍正常值或出现肝性脑病。排除标准：既往有慢性肝脏疾病、梗阻性黄疸以及本次住院因急性肝功能障碍或慢性肝功能障碍急性发作者；住院病历资料不全影响统计分析者。 1.2 研究方法 统一设计表格，记录纳入患者的一般资料（年龄、性别、体重指数），病史（包括吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、慢性阻塞性肺病史、

11、脑血管疾病史、慢性肾功能不全、慢性心功能不全、慢性贫血等），感染部位、高脂血症、休克表现、侵入性置管、机械通气、使用血管活性药物、使用镇静镇痛药物、使用非甾体药物和急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE-）。上述资料均从住院病历中获取。 1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。危险因素的分析采用Logistic回归方程进行。以P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般特征 共收集脓毒症患者286例，平均年龄（62.18±15.93）岁。62例（21.

12、68%）发生AHD，其中男40例（64.13%），平均年龄（61.45±17.39）岁；女22例（35.87%），平均年龄（67.83±15.71）岁；发病时间为入院后1.7124.3 h。286例患者中30 d住院死亡39例（13.64%），AHD组病死率明显高于非AHD组（38.71%比6.82%，P < 0.01）。见表1。 2.2 AHD的危险因素 经过单因素分析，提示AHD的可能危险因素为年龄、慢性饮酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-评分（P < 0.05或P < 0.01）。将上述单因素变量分析有统计学差异的因素带入Logistic回

13、归方程，最终显示：高龄、慢性饮酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-评分是脓毒症并发AHD的高危因素（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。ROC曲线分析显示：曲线下面积（AUC）为0.73（95%CI 0.680.91，P < 0.01），说明回归方程有较高的判别AHD患者的能力。 3 讨论 脓毒症是危重患者最主要的死因之一，其发病及致死机制复杂，病情进展迅速，病死率高6。肝脏是脓毒症时最重要的器官，其结构、功能和代谢的变化影响着脓毒症病情的发展，在脓毒症向多器官衰竭转化中承担了主要角色7。在脓毒症发展过程中，一旦患者出现肝功能受损甚至急性肝衰竭，可使患者病死

14、率显著增加。因此，早期从脓毒症患者中识别出高危因素，进而采取积极措施提前预防，对于改善脓毒症并发急性肝功能障碍的危险因素，可早期积极进行相应的干预，可显著降低相关病死率。 崔金玲等8的研究发现，脓毒症患者早期肝功能障碍的发生率较高，对预后病死率的预警作用具有特异性。Bernal等9亦认为危重患者肝功能障碍的发生往往被认为预后不良。在本研究中，286例脓毒症患者中有62例并发AHD，发生率为21.68%，较赵伟等10报道的15.6%高，提示可能与本研究的患者病情较重，早期救治效果不佳有关。 本组资料单因素分析示，年龄、慢性饮酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-评分在两组间比较，差异均具有

15、统计学意义（P 0.05）。可能与下列因素有关：老龄患者，免疫力功能低下，一旦感染病原微生物及其产物（尤其是G-菌感染）、腹腔内菌群移位等均可直接导致肝脏损害。肝脏是乙醇和药物代谢及相互作用的主要场所，随着机体对一系列炎症介质敏感性增高，体内对氧化物的清除能力下降，炎性反应加剧，肝脏线粒体肿胀，溶酶体破坏和溶酶体酶的释放，导致急性肝损伤11。机体内胰岛功能低下或胰岛素拮抗，而处于高血糖状态下，一旦内毒素入侵，肝组织内早期促炎症细胞因子水平明显升高，减少内皮细胞一氧化氮（NO）生成，从而使炎性反应进一步恶化，加重肝组织损害12。当患者心功能不全时，机体肝组织已处于炎症细胞浸润、淤血状态，一旦机体

16、储备功能和代偿能力进一步降低时，体内肝组织血流灌注明显减少，由于肝细胞对缺血缺氧极为敏感，容易造成肝组织细胞功能障碍13-14。机体在低灌注或感染等因素作用下，大量细胞因子及炎症介质的释放，致肝微血管舒缩功能紊乱，血液淤滞，肝窦纤维蛋白沉积、微血栓形成，肝组织损伤15。 本研究中，采取Logistic回归方法建立回归方程，根据该方程，患者高龄、慢性饮酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-评分是脓毒症并发AHD的相关危险因素，这与赵伟等10的研究结果相似。与其研究不同的是，本研究发现高龄、糖尿病史、APACHE-评分亦是对结果影响较大的危险因素。分析原因如下：Nasa等16研究提示，年龄是

17、影响脓毒症患者存活和预后的重要因素之一，高龄往往预示该患者的病情危重。而笔者早期研究结果17显示，在老年脓毒症患者肝损害中，年龄是其中的高危因素之一。随着增龄，机体脂酰辅酶A（CoA）合成酶和肉毒碱脂肪酰转移酶活性低下，脂肪酸的活化和转移发生障碍，一旦内毒素入侵，肝线粒体获氧不足，呼吸功能受抑制，转入线粒体内的脂酰CoA不能氧化分解，造成脂肪酸和（或）脂酰CoA在肝细胞内蓄积，加重肝损害。当患者有糖尿病史时，机体内一系列神经内分泌调节能力低下，肝微循环分流及组织血流灌注受损，一旦出现应激、高代谢状态，肝窦内皮细胞产生血管活性物质明显提高肝脏大循环和微循环血管张力，造成肝细胞自身肿胀、破坏，导致

18、白蛋白、血浆渗漏，炎症细胞进入组织间隙，引发肝组织损害。APACHE-评分越高，机体炎性反应越明显，组织细胞严重乏氧，微循环障碍，释放大量自由基，肝枯否细胞对自由基的清除能力减弱，造成体内自由基大量积聚，进一步促进肝细胞凋亡，加重肝组织损伤。因此，在接诊脓毒症患者时，重视以上5个高危因素，早期对患者进行危险分层，早期进行多方位监测，尤其重视对患者肝脏系统情况的监测，力争及早给予重症监护和器官功能支持，制定相应救治方案，可明显改善预后。 综上所述，高龄、饮酒史、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-评分是脓毒症患者并发AHD的高危因素。早期重视上述高危因素，提高对此类疾病危重程度的早期认识和制

19、定相应积极有效的干预措施是改善此类患者预后和降低病死率的关键。 参考文献 1 Gonnert F，Bauer M， Kortgen A. Current aspects of diagnostics of hepatic dysfunction in critically ill J. Dtsch Med Woch-enschr ，2012，137（43）：2212-2216. 2 Wang P，Chaudry IH. Mechanism of hepatocellular dysfuction during hyperdynamic sepsisJ. Am J Physiol，1996， 2

20、70（5 Pt 2）：927-938. 3 Nesseler N，Launey Y，Aninat C，et al. Clinical review：the liver in sepsis J. Crit Care，2012，16（5）：235. 4 姚咏明，盛志勇，林洪远，等.2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准J.中国危重病急救医学，2006，18（11）：645. 5 Marshall JC，Cook DJ，Christou NV，et al. Multiple organ dysfunction score：a reliable descriptor of a comple

21、x clinical outcome J. Crit Care Med，1995，23（10）：1638-1652. 6 Angus DC，van der Poll T. Severe sepsis and septic shock J. N Engl J Med，2013，369（9）：840-851. 7 Wang P，Chaudry IH. Mechanism of hepatocellular dysfunction during hyperdynamic sepsis J. Am J Physiol，1996，270（5 Pt 2）：927-938. 8 崔金玲，任新生.脓毒症发生早

22、期肝功能障碍的临床研究J.岭南急诊医学杂志，2007，12（4）：251-253. 9 Bernal W，Auzinger G，Dhawan A，et al. Acute liver failure J. Lancet，2010，376（9736）：190-201. 10 赵伟，何新飙.脓毒症诱发急性肝功能障碍患者的危险因素和临床特征分析J.中华急诊医学杂志，2012，21（1）：61-63. 11 Dey A，Cederbaum A. Alcohol and oxidative liver injury J. Hepatology，2006，43（2 Suppl 1）：S63-64. 12 Eyenga P，Lhuillier F，Morel J，et al. Time course of liver nitric oxide concentration in early septic shock by cecal ligation and puncture in rats J. Nitric Oxide，2010，23（3）：194-198. 13 Poddar B，Saigal S，Kumar A，et al. Factors associated with outcome in acute liver failure in an