《隆德概念》ppt课件

1、“隆德概念给我们的启示卜碧莺 常德市第一中医院 ICU 生理生理n正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。nMAP降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。n当MAP在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可经过本身调理的机制使脑血流量坚持恒定。nMAP降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能妨碍。反之，当平均动脉压超越脑血管本身调理的上限时，脑血流量显著添加。n脑灌注压CPP=平均动脉压MAP-颅内压ICPn脑血流量CBF=脑灌注压CPP/脑血管阻力CVR针对颅高压治疗n归为两类n1 控制颅内高压为靶目的性治疗ICP-targeted：n 控制性过度通气、高渗性脱

2、水n2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目的性的治疗CPP/CBF-targeted：n 药物性提升血压添加CPP，改善CBF为什么“过度强调提高脑的灌注压Cerebral perfusion pressure, CPP会加重创伤性的脑水肿？问题：为什么“过度强调提高脑的灌注压CPP会加重创伤性的脑水肿？n维持人类大脑的正常功能需求付出高昂的本钱：n人类大脑的分量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。n脑血流量必需处于Constant state。脑灌注压脑灌注压/MAP脑血流量脑血流量AA1A2脑血管的自动调理功能脑血管的自动调理功能Constant state脑灌注压脑灌注压

3、脑血流量脑血流量AA1A2BC脑血管自动调理功能的损伤脑血管自动调理功能的损伤ABAC当脑灌注压下降时，经过自动的血管扩张，CPP从AB点降至AC，进而维持脑血流量正常的脑容量：正常的脑容量： Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%脑创伤后脑容量的调理脑创伤后脑容量的调理Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesion脑创伤后脑容量的调理脑创伤后脑容量的调理Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesionICP 脑创伤后脑容量的调理脑创伤后脑容量的调理Vtota

4、l = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesionICP 脑血流减少、脑缺血。脑血流减少、脑缺血。脑创伤后脑容量的调理脑创伤后脑容量的调理Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesionICP 脑组织遭到挤压、脑疝的构成脑组织遭到挤压、脑疝的构成 理想的治疗方法理想的治疗方法经过某些药物减少脑血容量，尽能够防止脑血流量经过某些药物减少脑血容量，尽能够防止脑血流量减少，减少组织缺血缺氧。减少，减少组织缺血缺氧。脑静脉系统占脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，最终减少脑血容量。血

5、管，最终减少脑血容量。“去大骨瓣减压导致脑膨胀，并且脑肿去大骨瓣减压导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？成正相关。这又是为什么？脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的表示图脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的表示图Pc Pc ：脑毛细血管的静水压。：脑毛细血管的静水压。PtissuePtissue：脑组织压力：脑组织压力ICPICP。 Pc - Ptissue Pc - Ptissue：跨毛细血管的静水压。：跨毛细血管的静水压。 Rout6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA (mm Hg)PC (mm Hg)Q

6、(ml/min/100g)Vol (ml/100g)ICP 20 mmHgQ PCVol 体循环的血压体循环的血压( PA( PA：对脑血流量：对脑血流量Q Q、毛细血管静水压、毛细血管静水压PcPc、以、以及跨毛细血管的液体交换量及跨毛细血管的液体交换量VolVol的影响。的影响。 6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue (mm Hg)PC，Pout (mm Hg)Q (ml/min/100g)Vol (ml/100g)MAP 115 mmHgQ PoutVol ICPICPPtissuePtissue对脑血流量对脑血流量Q Q、毛细血

7、管静水压、毛细血管静水压PcPc、大静脉的压、大静脉的压力力PoutPout、以及跨毛细血管的液体交换量、以及跨毛细血管的液体交换量VolVol的影响。的影响。 30PC这一实验的临床意义：颅脑创伤后，血脑屏障受损，假设存有脑血管压力自动调理功能，那么经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。恰当的治疗：外科快速的改动脑容量+非外科的缓慢、耐久的减少脑含水量的治疗MAPPcPtissueMAP血肿去除、去骨瓣减压血肿去除、去骨瓣减压PcPtissueMA

8、P血肿去除、去骨瓣减压血肿去除、去骨瓣减压Pc - PtissuePcPtissueMAP血肿去除、去骨瓣减压血肿去除、去骨瓣减压Pc - PtissuePc经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。脑灌注压脑灌注压脑血流脑血流量量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm Hg脑灌注压脑灌注压脑血流脑血流量量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm HgCPP 5060 mm Hg隆德概念隆德概念Lund conceptLund conceptn瑞典的隆

9、德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念 n以控制脑容量为目的，添加经毛细血管的水吸收：进而到达控制颅内高压的治疗方法Volume-targeted therapy of increased ICP。n瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创建的。隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点 1n1. 1. 控制脑容量：控制脑容量：n1a. 1a. 降低毛细血管的静水压：降低毛细血管的静水压：n降低平均动脉压以到达降低脑的灌注压降低平均动脉压以到达降低脑的灌注压n维持脑的灌注压在维持脑的灌注压在50 mmH

10、g (metoprolol + 50 mmHg (metoprolol + clonidine)clonidine)nNORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head cerebral perfusion pre

11、ssure in severe head injuries by bedside monitoring of regional injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.814.n1b. 1b. 降低机体的应激程度及脑的能量代谢：降低机体的应激程度及脑的能量代谢：n Midazolam + Fentanyl + Midazolam + Fentanyl + Thiopental

12、Thiopentaln1c. 1c. 直接降低脑血容量：直接降低脑血容量：n细微的过度通气细微的过度通气 + Dihydroergotamine + + Dihydroergotamine + ThiopentalThiopental隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点 2n2. 2. 添加经毛细血管的水吸收：添加经毛细血管的水吸收：nn 2a. 2a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡维持正常血容量，适度的液体负平衡n 速尿速尿1-3 mg/hr1-3 mg/hrn2b. 2b. 维持胶体浸透压维持胶体浸透压n 血浆白蛋白血浆白蛋白 40 g/L 40 g/Ln Hb Hb 12.5 g 1

13、2.5 g隆德概念：颅高压非外科治疗n根本原那么n促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的浸透压及静水压n传统治疗：甘露醇、尿素等n最近多项研讨显示：反复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑堵塞、脑出血并无有益治疗作用隆德概念：颅高压非外科治疗n隆德概念：隆德概念：n1 强调输注红细胞、白蛋白到达血浆正常范围，强调输注红细胞、白蛋白到达血浆正常范围，目的是维持胶体浸透压目的是维持胶体浸透压n2 降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压+添加毛细血管收缩但掌握不当，添加部分脑缺添加毛细血管收缩但掌握不当，添加部分脑缺血危险，可用脑微透析法监控血危险

14、，可用脑微透析法监控颅高压非外科治疗n3 降低MAP：n减少机体循环血量+控制性血管扩张实际上要求主要扩张外周血管，不扩张脑血管n1受体拮抗剂美托洛尔Metoprolol、2受体激动剂可乐定cloniding，非常适宜到达这两种要求，研讨阐明这两种药物不会改动脑血管的阻力。n二者联用，对血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范围内，假设要进一步降低脑毛细血管静水压，可经过缩血管药物实现颅高压非外科治疗n4 降低血脑屏障通透性n皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿n近期研讨：继续静脉输注小剂量前列环素Prostacyclin，可降低BBB通透性，并可改善脑微循环n5 降低脑血容量n控制性过度通气n

15、二氢麦角胺Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为耐久。Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv.+ 2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.隆德概念的隆德概念的“捆绑式治疗捆绑式治疗小 结：隆德概念n降低机体应激反响及脑能量代谢n自动镇静镇痛；适当结合美托洛尔、可乐定；必要时小剂量的硫喷妥钠0.5-3mg/hn降低脑毛细血管静水压n美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可乐定(0.4-0.8ug/kg，q6h or