效率特征与经验启示 - 苏州新型农村合作医疗保险与医疗救助相结合制度模式-

1、效率特征与经验启示苏州新型农村合作医疗保险与医疗救助相结合制度模式张国平摘要:苏州市是我国农村合作医疗制度的重要发源地之一,本文从制度的效率特征和实践的经验启示两个方面对苏州新型农村合作医疗保险与医疗救助制度相结合制度模式进行了分析。关键词:新型合作医疗制度设计苏州经验随着我国新型农村合作医疗制度(简称“新合医”与农村医疗救助制度相结合实践的不断推进,亟需从理论上对这两种制度结合的模式进行总结、反思和提升。苏州市是我国农村合作医疗制度的重要发源地之一,也是国内较早试行大病医疗统筹做法的地区,发达的区域经济和社会文化条件为两种制度的有机结合提供了十分重要的基础和有利的条件。本文试从制度的效率特征

2、和实践的经验启示两个方面对苏州新型农村合作医疗保险与医疗救助制度相结合制度模式进行分析。一、新型的农村合作医疗保险与医疗救助相结合的效率特征制度变迁存在路径依赖,在制度变迁过程中社会环境以及在此影响下个人对实际情况经过过滤而积累的经验都将影响着每个博弈者的选择。制度变迁过程中的路径依赖是影响制度效率的重要因素。苏州农村合作医疗保险制度和医疗救助制度起步早,经过多年的探索,已形成了基本的制度框架、良好的运作机制和推进策略,农民群众也已经理解和接受了这一“新生事物”。这为全面推行新合医与医疗救助相结合提供了良好的制度环境和运行条件。(一规范合作医疗保险,降低制度运行的风险1、控制制度运行过程中的“

3、寻租”行为农村医疗救助与新型的合作医疗制度相结合的模式延长了制度运行的链条和环节,增加了各层级寻租的诱因和机会。如何对救助基金和合作医疗基金实施科学有效管理和监控,实现医疗救助和医疗保险基金的安全运行,以最大限度保证救助对象和参保者的合法权益,便成为制度健康高效运行的关键和核心。苏州市的经验和做法是:一是成立市、县级市(区、镇(街道三级医疗保险管理委员会,下设合作医疗管理办公室(乡镇为合作医疗管理所,具体负责农村合作医疗保险的宣传、组织、协调、管理、结报和其他日常工作;二是健全法规和管理规章,明确各级管理机构的责职、权利和义务,严格按照财务法规和专项资金管理办法的规定和要求,对基金管理要求做到

4、收支分离、管用分开、专款专用、封闭运行;三是实行农村合作医疗政务公开制度,基金使用管理实行县(市、区、镇、村分级公示制度。建立财政、审计等相关部门的同志和参加农村合作医疗保险的居民代表组成的监督委员会,定期检查、监督农村合作医疗保险基金的使用和管理情况;四是建立合作医疗保险信息平台,实行网上审核、网上结算、药品采购、网上监控;五是对参保者实行告知书,确保参保对象的知情权。2、增强新合医的吸引力,克服参保者的“逆向选择”行为。作为理性人,农民最关心的是能否从新型合作医疗中受益,目前新合医主要解决农民大病风险,而大病发生率的比例很低,这意味着缴费农民中的绝大多数得不到大病风险补偿,对他们来说,参加

5、新合医缺乏吸引力。越是年轻的身体比较健康的农民越是不愿意参加新合医,反之,年龄比较大身体不太健康的农民投保的积极性就越高,这就是医疗保险中的“逆向选择”行为。为了使合作医疗保险制度能够持续发展,维持较高的覆盖率是必要的。苏州市通过提高对参保农民的资助力度(政府和集体的补助占新型合作医疗保险基金的60%并不断提高新型的合作医疗保险基金总额,建立既保大病又兼顾住院和门诊报销的制度来增强对农民的吸引力。把农村合作医疗保险基金分为家庭或个人医疗保健账户、大病医疗统筹、医疗救助资金三部分。家庭医疗保健账户,用于预防保健及门诊医药费用的支付,约占保险基金的45%,大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的5

6、0%;医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%;家庭医疗保健账户,用于预防保健及门诊医药费用的支付。参保者在保险期限内没有发生农村合作医疗保险基金结保费用的,可以免费享受一次健康体检。必要时实施强制性治理机制也是化解逆向选择的办法。3、探索定点医疗机构的费用控制机制供方诱导需求是医疗保险中一个无法回避的道德风险问题,也是目前新合医面临的一个难题。为探索新合医定点医疗机构的费用控制机制,2006年,苏州市率先在常熟、张家港、吴中区开展农村合作医疗保险住院病人按病种结算工作, 2007年年底,苏州全市试行该制度。据调查,全市农村合作医疗保险实行按病种结算后,农民住院医药费用平均每人下降886元。目

7、前按病种结算的病种已达到25种,总医药费平均降幅16.5%,最高达27.2%。1本文为江苏省高校哲学社会科学基金项目“贫困人口医疗救助模式研究”(07SJB840001的成果之一。54-为规范医疗机构药品采购行为,在确保药品质量的前提下,降低药品价格,减轻患者医药费用负担,苏州市食品药品监管局积极引导药品批发连锁企业向农村市场延伸供应网络,目前,苏州市1229个行政村全部实现了药品连锁配送,配送覆盖率达100%。昆山市实行全市公立医疗机构药品统一集中配送和药房协管,2007年采购药品、设备和耗材共计5.67亿元,让利群众3600多万元。(资源来源:昆山市卫生局2008年1号文件(二减少交易费用

8、,节约制度的运行成本新合医与农村医疗救助制度的结合运行,与新合医和农村医疗救助制度的单独运行相比,两者相结合的运行成本一般要低于两者单独运行的成本之和。因为如果医疗救助制度单独运行,就需要与新型农村合作医疗一样配置相当的人力、物力和财力,但它服务覆盖的人群只有占农村5%左右的特困人群,人均成本显然是太高了,因此较好的办法就是把两个制度结合起来运作,平摊制度费用后,人均成本就可以降到较低的水平,这就是各地都采取结合运行做法的原因。2苏州农村基本医疗保障制度发育较早,多年的制度建设已经形成了良好的合作机制,农村合作医疗、最低生活保障、医疗救助与三级卫生服务网络虽然都是独立制度,但其运行机制是有机结

9、合的,而且不同的管理系统之间信息是共享的,管理机制是贯通的。这样,从制度设计上就排除了不同行政系统共同操办同一事务所造成的摩擦成本和重复成本。3如民政部门负责医疗救助对象的确定和动态管理、资助农村五保和特困对象参加当地农村合作医疗保险,对救助对象患大病给予一定的医药费用自付部分的补助;农村合作医疗定点机构(主要为农村三级卫生服务网络为参合对象(包括医疗救助的对象提供相应的医疗服务和卫生保健服务;农村合作医疗管理机构统一管理合作医疗保险和医疗救助工作。苏州农村合作医疗管理办公室(简称“合管办”设在卫生行政部门,原则上不增加编制。合管办(所的机构设置由机构编制、卫生、财政等部门根据当地实际情况确定

10、,其所需经费列入预算,由同级财政解决,不得从农村合作医疗保险基金中提取。政府无须增加投入,也无须增添新的管理部门,仅仅是现有机构增加了一些工作量而已。两种制度结合运行的方式,在这里产生的相对管理成本显然是低廉的。4(三完善制度设计,提高医疗救助的实施效率1、对特困人口实行零起付线、提高封顶线、扩大救助的“病种”范围。针对农村特困人口因达不到合作医疗保险所规定的“起报线”而无法享受合作医疗保险权利这一制度设计中的缺陷,苏州市“特困人群医疗救助实施方案”明确规定让特困对象无门槛享受合作医疗保险,即五保户、低保对象和低保边缘对象发生的符合补偿规定的普通门诊医疗费用,在农村合作医疗结报时不设起付线。对

11、大病住院补偿的最高封顶线提高至5万元,特困人群高额医疗费用救助金额由原来的5万元提高至8万元。为克服根据低保线来界定医疗救助对象的弊端和不足,苏州市在国内率先把低保边缘对象列入医疗救助对象,对家庭月人均收入在低保标准2倍以内的癌症、白血病、尿毒症患者和丧失劳动能力的残疾人(含精神病人列入低保边缘困难救助;对五保、低保、低保边缘对象恶性肿癌化疗、尿毒症透析、器管移植排异、重症精神病药物治疗费用列入特定项目救助,救助比例高达85%至95%。2、实行事前救助与事后救助相结合国内目前对特困人口医疗救助基本上都是采取事后补救的方式,即在特困人口发生医药费用后对其医药费用进行部分补助。事后补助需要被救助者

12、事先垫支医疗费用,特困家庭由于拿不出治疗所需的费用,往往有病不看,最后小病变大病,贻误了疾病最佳治疗期。苏州市较早进行了医疗救助事前参与制的试点,目前已在全市推行医疗救助事前救助制度。救助对象持农村合作保险医疗卡在定点服务机构就医发生医疗费用后,只需刷卡,当场就可以按照政策即时给予救助金兑付,不再需要事后到当地合作医疗经办机构申请救助。这从根本上改变原来的医疗救助金只能在困难户结算医疗费用后才能享受的制度性不足。3、确立合理的转诊制度,扩大救助对象对就医医院的选择。参保村民所在的村卫生室或社区卫生服务站、各镇卫生院、各县级市和苏州市级医院为定点医疗单位,苏州市把各中心镇、建制镇的乡镇卫生院建成

13、社区卫生服务中心,重点完善“小病在社区”的工作机制,积极探索社区首诊制度,全面推行双向转诊制度。参保村民因病情需要转县(市级医院住院治疗的,由本镇卫生院(社区卫生服务中心开具转诊证明。如需要转苏州大市医院或上海、南京市医院就医的由县级医院出具证明。农村合作医疗实行定点医疗制度和逐级转诊制度(急诊除外使社区卫生服务机构能与上级医院实现挂钩,从而在一定程度上缓解农村卫技人才的短缺问题,提高其服务质量和服务水平。(四对特困人口实行二次救助,提高医疗救助制度的成效特困人口大病医疗救助对象享受了“两次救助”优待,第一次是新合医补偿基础上,提高贫困家庭补偿比例。苏州市“特困人群医疗救助实施方案”明确规定五

14、保户、低保对象和低保边缘对象发生的符合补偿规定的普通门诊医疗费用,发生的符合补偿规定的住院医疗费用,在农村合作医疗结报时不设起付线。同时对特困对象门诊、住院合作医疗补偿后的个人负担部分再给予60%-80%的再救助。在定点服务机构发生的符合补偿规定的门诊特定项目的享受85%-95%的救助。第二次是特困人口高额医疗费用救助。特困人群高额医疗费用救助实行分段补偿,各个县级市(区补偿的标准大致相同,但不完全一样,标准最高的是昆山市。如果按照2007年的补偿标准两次补偿后,高额医疗费用救助理论上最高可达13万元。对特困人口实施两次救助制度减轻了大病重病对贫困家庭经济的冲击,特别是有助于防止那些遭受灾难性

15、疾病打击的家庭和个人陷入难以生存的状态,一定程度上缓解和削弱贫困和疾病之间的恶性循环。二、新型的农村合作医疗保险与医疗救助相结合的经验启示55-(一根据当地的具体情况实施差异化的医疗救助推进策略根据发达地区的经验,把新型农村合作医疗和医疗救助结合起来运作,是完善农村医疗保障制度建设中一个运作成本比较低的制度安排。就目前而言,我国医疗救助制度还处在实验和摸索阶段,其中在制度设计层面,各地所面临的一个重大选择就是所谓“管大病”还是“大病小病都管”,依照前一种思路,医疗救助只为贫困人群的大病医疗开支提供部分报销,其具体做法一般是确定若干病种,然后对符合资格的患病者进行事后救助;而依照后一种思路,医疗

16、救助不仅应该为贫困人群的大病医疗开支提供资助,而且还应该帮助贫困人群提高初级医疗卫生服务的可及性和利用率。5笔者认为,由于我国经济发展水平的地区不平衡,各地在推行新型农村合作医疗和贫困人口医疗救助相结合的制度模式时,应根据当地的具体情况,在两者相结合的内容、结合的程度和实施方式上体现出差异化的医疗救助推进策略,方能取得较好的效果。如在经济最困难地区的医疗救助可以包括资助特困对象参加新型农村合作医疗(基本医疗和临时性医疗补助两个部分,形成基本医疗和临时性医疗补助的模式;有条件的地区可在此基础上,对“大病医疗费用(住院”实施报销比例优惠的救助,形成基本医疗、住院救助和临时性医疗补助的模式;在经济最

17、发达的地区,对特困对象大病医疗费用在住院救助的基础上,由民政部分实施再救助,形成包括:基本医疗、住院救助、高额医疗费用再救助和临时性医疗补助的模式。在此基础上,形成由基本医疗(新型的农村合作医疗、公共卫生和医疗救助组成的农村基本医疗保障制度体系。(二加强新型农村合作医疗的信息化和法制化建设是提高医疗救助制度健康运行的基础和保证。医疗救助制度的成效很大程度上取决于新型农村合作医疗制度本身的基础和条件。就卫生部门而言,只有把新型农村合作医疗的制度运作做得更规范化了,才能带动医疗救助更为有效地运作。为此,要重点加强新型农村合作医疗信息管理系统建设,提高农村合作医疗信息化管理的水平,民政部门、劳动保障

18、部门、新医合信息资源的共享互通,简化报销手续,实现了网上审核报销,提高参保对象即时给付的比例,提高医疗救助制度的实施效率。经济发达地区可探索农村新合医与城镇职工医疗保障信息资源的整合机制,共享信息服务平台和信息管理系统,减少医疗救助与合作医疗制度的运作成本和结合成本。其次,要加强新合医和医疗救助制度化和法制化建设,控制医疗救助过程中的寻租行为和道德风险。目前无论是农村医疗救助制度还是农村合作医疗制度,立法的层次低,主要靠地方政府的规章制度进行管理;基金统筹层次低,主要是县级统筹,一县一策;还未形成具有较强法律约束力的筹资机制和自然增长机制,合理的补偿机制和有效的费用控制机制,管理的主观性和随意

19、性因素很强。因此,亟需提高立法层次,增加制度的权威性。当然这是一个自上而下的过程,需要国家层面的尽快立法。作为地方政府,要加大管理创新、制度创新的力度。如农村合作医疗保险业务权与监督权的尽早分离;尝试合作医疗保险费结算扎口劳动与社会保障部门管理,引进商业保险公司参与农村合作医疗费用结算等都是值得探索的路子。(三农村医疗救助还需不断创新形式,丰富内涵,提高医疗救助制度的成效。就目前我国农村的医疗救助水平而言,普遍面临救助资金紧张,医疗救助覆盖面低、受益率不高等普遍问题。即使在经济发达的苏州地区,实施救助的低保对象、五保户、低保边缘困难对象也仅占农村人口的2%还不到,这个救助比例是明显偏低的。目前大量处于低保边缘困难人群尚未完全纳入医疗救助的对象。从农村大病高额费用的补偿比例看,根据笔者调查,合作医疗补偿和医疗救助金额约占发生的医疗总费用的50%左右,这个救助水平基本上反映了目前经济发达地区特困人群合作医疗和医疗救助费用的补偿程度。社区公共卫生、新型农村合作医疗和特困人口医疗救助被视为农村基本医疗体系的三个制度,就农村医疗救助制度而言,通过与新型农村合作医疗保险制度的结合,虽然